胸部损伤肋骨骨折

胸部损伤考点总结心胸外科部分一、胸部损伤知识点：肋骨骨折（熟练掌握）（一）解剖特点第4～7肋骨较长且固定，最易折断，其他肋骨因各种原因不易骨折。

（二）病因直接暴力：骨折发生在暴力打击处。

间接暴力：承受暴力以外部位断裂。

（三）病理生理1.多根多处肋骨骨折→胸壁软化→反常呼吸运动。

2.连枷胸——胸壁软化范围广泛→两侧胸腔压不等→纵隔左右扑动→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循环衰竭。

（四）临床表现及诊断症状：局部肿痛。

体征：局部压痛，骨摩擦音（感）。

X线：可证实诊断，同时明确有无气胸和血胸。

（五）治疗闭合性骨折单处肋骨骨折一般可自愈，治疗重点是止痛（镇痛，镇静药）、固定，鼓励咳嗽、排痰，减少并发症发生多根多处肋骨骨折小范围胸壁软化：止痛，不需局部压迫包扎大范围胸壁软化：因反常呼吸致呼吸道堵塞，需紧急清除呼吸道分泌物，必要时气管切开或呼吸机反常呼吸运动的局部处理包扎固定法适用于现场或较小范围的胸壁软化牵引固定法适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者内固定法适用于错位较大、病情危重的患者气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸开放性肋骨骨折的治疗单根骨折彻底清创后包扎固定突破胸膜者胸腔闭式引流术多根骨折清创后用不锈钢丝做内固定术总结：1.共性地方不管哪种骨折都需要对症止痛，开放性骨折都清创术。

2.外固定A.小范围、单根骨折——包扎固定；B.大范围、包扎固定搞不定——牵引固定。

3.内固定错位较大、开放性多根肋骨骨折。

4.闭式引流骨折突破胸膜者。

5.气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸。

经典例题下述关于肋骨骨折的描述，错误的是A.较易发生骨折的是第4～7肋骨B.反常呼吸运动可以引起纵隔扑动C.闭合性单根肋骨骨折也应积极手术治疗D.血胸和气胸是肋骨骨折的常见伴发病E.反常呼吸运动可以采用正压机械通气的方法治疗『正确答案』C胸部损伤外科治疗原则是A.纠正酸碱平衡失调B.纠正电解质紊乱C.给予脱水利尿剂D.给予止痛、输血E.纠正循环、呼吸功能障碍『正确答案』E为减少闭合性单处肋骨骨折病人的呼吸系统并发症，主要依靠A.鼓励病人早期起床活动及咳嗽、咳痰B.鼻导管吸痰C.气管切开或气管插管D.呼吸机辅助呼吸E.全身性使用抗生素『正确答案』A知识点：血胸（熟练掌握）（一）血胸的来源来源特点肺组织裂伤出血肺循环压力较低，出血少而缓，可自行停止肋间血管或胸廓内血管破裂出血体循环压力高，出血量大，需手术止血心脏和大血管受损破裂出血量大而急，如不及时救治，短时间休克死亡（二）病理生理出血影响失血导致休克，胸膜腔压力增高导致肺萎缩，纵隔推向健侧，影响呼吸循环功能积血影响少量积血因肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用，积血不凝固大量积血去纤维蛋白作用不完善，积血凝固成血块→化脓→脓胸（三）进行性血胸的诊断1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。

肋骨骨折在胸部损伤中除胸壁软组织挫伤外，肋骨骨折（rib fracture）最为常见。

以第4～7肋骨骨折最易发生。

肋骨的特点及与骨折的关系1第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，较少发生骨折。

第4～7肋骨长而固定，最易折断。

第8～10肋骨虽长，但前端与胸骨成弓形连接，弹性较大，不易折断。

第11、12肋是前端游离的浮肋，活动度大，不易折断。

2儿童肋骨富有弹性，不易折断。

成人与老年人肋骨骨质疏松，脆性较大容易发生骨折。

（一）病因1根据暴力作用方式不同，分为直接暴力和间接暴力两种。

（1）直接暴力：肋骨向内弯曲折断，可刺伤胸膜、肺或肋间血管，并发血、气胸；（2）间接暴力：胸廓受到前后方向外力的挤压，使腋中线附近肋骨向外过度弯曲折断，较少发生胸内合并症，易刺破皮肤形成开放性骨折。

2根据暴力程度与作用部位不同，可分为单根或多根肋骨骨折；同一肋骨可发生一处或多处骨折。

（二）病理生理肋骨骨折断端如向内刺破胸膜壁层、肋间血管与肺脏，可产生气胸、血胸或气血胸。

多根多处肋骨骨折后，局部胸壁失去了肋骨的支撑而软化，类似农具连枷称连枷胸（flail chest）。

此时出现反常呼吸运动：即吸气时，软化胸壁内陷；呼气时，软化胸壁向外凸出。

与正常呼吸运动时相反。

同时由于两侧胸膜腔压力不平衡，可使纵隔随呼吸而左右摆动称纵隔扑动。

可造成缺氧、二氧化碳滞留和静脉血液回流障碍。

损伤严重者，可出现呼吸与循环功能衰竭。

另外，肋骨骨折导致的剧烈疼痛，使伤员呼吸浅促、不敢深呼吸、咳嗽，可导致呼吸道分泌物潴留，易引起肺不张及感染。

图21-2胸壁软化区的反常呼吸运动（1）吸气；（2）呼气（三）临床表现1症状骨折局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加重，因疼痛致呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增加，易致肺不张和肺部感染。

合并气胸，血胸或反常呼吸时，有气促、呼吸困难、缺氧和休克发生。

2体征骨折处压痛明显，骨折端有骨擦感。

前后挤压胸部，可在骨折处出现疼痛。

胸部损伤护理常规【定义】胸部损伤是指由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。

有时合并腹部损伤。

胸部损伤，一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。

（一）闭合性损伤：指胸部损伤未造成胸膜腔与外界相通。

多因暴力挤压、冲撞、钝器碰击胸部所致。

（二）开放性损伤：指胸部损伤造成胸膜腔与外界相通。

多由于利器、刀、锥、战时的火器、弹片穿破胸壁所致。

【临床表现】（一）症状1、胸痛是主要症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。

2、呼吸困难。

3、咯血肺、支气管损伤者可表现为痰中带血或咯血。

4、休克。

（二）体征1、望：胸壁表面、运动情况。

2、触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等。

3、叩：积气鼓音、积液浊音。

4、听：呼吸音减弱或消失。

【治疗原则】关键是纠正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。

（一）非手术治疗1、镇痛，抗感染。

2、保持呼吸道通畅，胸穿、闭式引流、封闭伤口等。

3、抗休克等治疗。

（二）手术治疗：主要为剖胸探查术手术指征：持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物、存在胸壁缺损。

【并发症观察及护理】（一）闭合性肋骨骨折：1、固定胸廊：限制活动，减轻疼痛。

可用多条或弹力胸带或宽胶布叠瓦式固定、止痛。

2、处理并发症：处理反常呼吸。

主要是牵引固定，即在伤侧胸壁放置牵引架，或用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动。

可经电视胸腔下导入钢丝的方法固定连枷胸。

3、建立人工气道。

4、应用抗生素。

（二）开放性肋骨骨折：1、清创缝合，包扎固定。

2、合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。

3、应用抗生素，预防感染。

（三）创伤性血气胸：以抢救生命为首要原则。

处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸膜腔闭式引流排除胸腔内积气和防治感染。

1、闭合性气胸：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。

胸部损伤病人的护理发病机制●（一）肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4～7肋骨。

可分为单根单处骨折和多根多处骨折。

后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图12-1）。

这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。

同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。

●（二）损伤性气胸1．闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。

发病机制2．开放性气胸胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。

患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。

吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。

（图12-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。

同时也造成严重缺氧。

3．张力性气胸多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。

张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。

同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图12-3）。

●（三）损伤性血胸胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。

血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。

胸膜腔积血来自：①肺组织裂伤出血。

②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。

③心脏大血管破裂出血。

胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案。

1．下列哪些项目诊断肋骨骨折是不可靠的A．间接疼痛B．胸壁反常呼吸运动C．骨擦感D．局部疼痛E．受伤后胸部变形正确答案:D2．胸部损伤后咯血或痰中带血提示A．气胸B．血胸C．肺或支气管损伤D．食管损伤E．损伤性窒息正确答案:C3．开放性胸部损伤诊断的主要依据是A．胸部皮肤裂伤B．气管或食管裂伤C．肋骨骨折刺破胸膜D．胸壁创口与胸膜腔相通E．开放性肋骨骨折正确答案:D4．容易发生骨折的肋骨是A．1～3肋B．4～7肋C．8～10肋D．11～13肋E．肋软骨正确答案:B5．胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证A．气胸肺萎陷超过30%B．多根多处肋骨骨折C．胸部爆震伤D．进行性血胸E．损伤性窒息发绀严重正确答案:D6．诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的A．直接疼痛B．局部肿胀C．间接疼痛D．皮下气肿E．伤部皮下瘀血正确答案:C7．胸部损伤外科治疗原则是B．纠正电解质紊乱C．给予脱水利尿剂D．给予止痛，输血E．纠正循环、呼吸功能障碍正确答案:E8．闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适A．牵引固定法B．压力包扎固定C．肋骨内固定法D．胶布肋骨固定法E．用呼吸器行辅助呼吸正确答案:B9．能出现反常呼吸的肋骨骨折是A．两根肋骨骨折B．两根以上肋骨骨折C．双侧肋骨单根骨折D．多根多处肋骨骨折E．多发性肋软骨骨折正确答案:D10．闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理A．10%B．20%C．30%D．40%E．50%正确答案:C11．多根多处肋骨骨折急救要点主要是A．输血补液，防治休克B．控制反常呼吸，保持呼吸道通畅C．立即行开胸探查术D．加压给氧E．镇静、镇痛正确答案:B12．损伤性窒息最常见的原因是A．胸部撞击伤B．胸部摔伤C．胸部暴力挤伤D．胸部扑打伤E．胸部高压气浪冲击伤正确答案:C13．张力性气胸行闭式引流术，肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是A．可立即拔管B．24小时后拔管C．48小时后拔管D．72小时后拔管正确答案:B14．进行性血胸是指A．损伤后DICB．血胸量大于500mlC．血胸量大于1000mlD．胸腔闭式引流一次放出血量达500mlE．闭式引流后，引流量每小时大于200ml，持续3小时正确答案:E15．损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是A．多种凝血因子的减少B．胸腔内渗出液稀释C．主要是凝血酶原减少D．腔静脉出血E．肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用正确答案:E16．损伤性血胸其出血可自行停止者多为A．肋间动脉出血B．肺破裂C．胸廓内动脉出血D．腔静脉出血E．心脏大血管出血正确答案:B17．损伤性、进行性血胸是指A．胸腔积血1000ml以上B．胸部伤口流血不止C．胸腔中等量以上积血D．气管向健侧移位，叩诊浊音E．经输血补液后，血压不回升或回升后又迅速下降正确答案:E18．开放性气胸的病理生理改变，下述哪项是错误的A．伤侧负压消失B．伤侧肺萎陷C．肺内部分气体对流D．纵隔扑动E．伤侧有反常呼吸正确答案:E19．开放性气胸患者呼吸困难最主要的急救措施是A．吸氧B．输血补液C．气管插管行辅助呼吸D．立即剖胸探查E．迅速封闭胸部伤口正确答案:E20．张力性气胸主要的病理生理改变是A．纵隔向健侧移位C．胸壁反常呼吸运动D．肺内气体对流E．皮下气肿正确答案:A21．张力性气胸产生休克，急救措施首先是A．输血B．用升压药C．抗休克同时开胸探查D．患侧胸腔排气减压E．气管插管辅助呼吸正确答案:D22．血胸继发感染诊断最可靠的依据是A．寒战，高热B．白细胞计数增高C．胸腔穿刺检查，红细胞与白细胞比例为300∶1D．胸腔穿刺液混浊E．穿刺液查到细菌，细菌培养阳性正确答案:E23．胸部损伤后出现颈静脉怒张，奇脉，血压下降，脉压差变小，此时首先应想到A．闭合性气胸B．张力性气胸C．外伤性气胸D．外伤性血心包E．创伤性窒息正确答案:D24．某患者被汽车撞伤右胸部，呼吸20次.分，胸部X线检查示右侧气胸，肺受压20%，第4后肋有骨折线。

四根肋骨骨折伤残鉴定标准
四根肋骨骨折是一种常见的胸部损伤，其鉴定标准对于确定伤残等级具有重要
意义。

根据《人身损害评定标准》的相关规定，对于四根肋骨骨折的伤残鉴定标准包括以下几个方面：
1. 临床表现，四根肋骨骨折患者常常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。

在鉴
定时，需要详细记录患者的临床表现，包括症状的持续时间、频率、严重程度等方面的描述。

2. 影像学检查，X线、CT等影像学检查是确定四根肋骨骨折的重要手段。

在
鉴定时，需要提供患者的影像学检查报告，对于骨折的部位、数量、骨折线的形态等进行详细描述。

3. 治疗情况，对于四根肋骨骨折患者的治疗情况也是伤残鉴定的重要依据。

需
要详细记录患者接受的治疗方式、治疗效果、康复情况等信息。

4. 功能障碍，四根肋骨骨折可能导致患者呼吸功能受损，影响日常生活和工作。

在伤残鉴定时，需要对患者的呼吸功能进行评估，包括肺活量、呼吸频率、呼吸困难程度等方面的检查。

5. 心理影响，四根肋骨骨折可能对患者的心理状态产生影响，包括焦虑、抑郁
等情绪问题。

在伤残鉴定时，需要对患者的心理状态进行评估，包括心理咨询、心理评估等方面的记录。

综上所述，对于四根肋骨骨折的伤残鉴定标准，需要综合考虑临床表现、影像
学检查、治疗情况、功能障碍和心理影响等多个方面的信息，进行全面评估。

只有在充分了解患者的病情情况、治疗情况和功能恢复情况的基础上，才能准确确定伤残等级，为患者的权益提供保障。