第四章护理安全管理制度
三十三、患者护理安全管理制度
1、将安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
2、严格执行各项规章制度和操作规程，对护理人员进行安全知识和技能的培训。
3、严格执行分级护理制度，按时巡查病房，全面了解病情，及时发现不安全隐患，采取积极有效的防范措施。
4、严格执行查对制度，未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。
5、严格执行患者身份识别制度，按要求正确使用腕带标识，防止辨识错误的发生。
6、加强对患者各类管道的护理，建立管道标识制度，严格执行管道安全护理措施，防范非计划拔管事件发生。
7、对昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，加强危重患者的基础护理，躁动患者正确使用约束，有自杀倾向实施24小时监护，加强心理护理，对所有患者进行风险评估，防范患者压疮、坠床、跌倒、自杀事件发生。
8、严格遵守毒麻、高危药品管理制度，落实安全用药措施。
9、加强急救物品、药品、器材设备管理，做到“五固定三无二及时”，以确保急救措施的实施。
10、认真落实消毒隔离制度和手卫生制度，防止和减少医院感染的发生。
11、加强消防安全管理工作，掌握消防应急事件的处理，责任落实到人，随时查除不安全隐患。
12、鼓励护理人员主动报告不良事件，建立安全护理月报表，科室每月组织安全护理会议，对护理事件、安全隐患进行分析讨论，并提出整改措施。
13、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教，鼓励患者和家属主动获取相关信息，参与安全活动。
三十四、患者身份识别制度
为确保在正确的患者身上实施正确的治疗，杜绝医疗护理过程中发生身份识别错误事件，健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。凡对门诊、急诊、住院患者进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、手术及实施各种有创诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法。
1、门诊患者辨识
（1）由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号码或家庭地址。
（2）患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。
2、住院患者辨识
（1）医生和护士在给患者进行各项诊疗操作前必须核对患者身份，应至少同时使用二种患者识别的方法，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。核对程序为首先主动询问患者的姓名，然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可操作执行。
（2）询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），如无法回答须有家属代为回答确认。
（3）使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药前、输血等诊疗活动时辨识患者的有效的手段。尤其是ICU重症患者、急诊抢救室患者、手术、输血、新生儿、意识不清或语言交流障碍等患者必须使用腕带。
（4）实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
（5）完善关键科室间（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间转接流程）的患者识别措施，正确识别患者，做好交接记录。
三十五、腕带标识制度及身份识别程序
1、凡急诊抢救、住院患者，均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人腕带使用目的、勿自行取下。
2、腕带上应标明患者的信息，至少包括姓名、住院号、性别、年龄等。
3、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。保证佩带部位皮肤完整无擦伤，手部血运良好。
4、在进行与患者一切相关操作、交接等处置时，必须进行有效核对。
附：有效识别患者的程序：
方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。
方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。
方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。
方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。
操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。
三十六、一般患者转运制度
1、患者转运由护士或其他指定人员通过轮椅、平车或病床从原来科室转运到其他科室。
2、患者转运前由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。
3、如患者能行走或能用轮椅进行转运，由责任护士安排好人员，如患者需用平车或病床运送，则必须安排二人帮助一起转运。
4、如病情需要责任护士陪同时，护士长应安排好人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。
三十七、危重患者转运制度
1、转运下列患者时要按本规定进行转运：ICU所有患者；生命体征不稳定、意识改变、抽搐、气管内插管、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物的患者。
2、医生应先评估患者病情，以判断患者是否可以转运：如出现呼吸、心跳停止、有紧急气管插管指征但未插管、血液动力学极不稳定但未使用药物者严禁转运。
3、必须转运的患者按需要做好下列准备：
（1）氧气枕（袋）；
（2）开通留置的静脉通路，大出血患者应保持两条以上的静脉通路；
（3）心电监护仪；
（4）充电微泵，以保证血管活性药物连续给药；
（5）简易人工呼吸器；
（6）必要的急救药品；
4、电话通知转入科室，做好相应准备工作。
5、病情需要时，医护人员一起转运；
6、转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察记录生命体征和病情变化。
7、填写危重患者转运交接记录单，与转入科室做好交接并记录。
三十八、手术病人交接制度
（一）术前交接：
1、病房护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药，核对“手术病人护理交接单”并签名。
2、病房护士将病人、病历和手术用药等送至手术室，急诊、危重病人应由主管医生和护士一起将病人送至手术室并与手术室护士进行交接，包括病人姓名、床号、病历号、手术用药、术前准备情况等。
（二）术后交接：
1、手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整并放入病历。
2、全麻病人入复苏室继续监护。
3、复苏室护士遵医嘱送病人回病房，并电话通知相关病房护士作好准备。
4、复苏室护士与工人一起将病人护送至病房，病房护士评估病人后，与复苏室护士核对“手术病人护理交接单”并签名。危重病人由手术医生、麻醉医生与工人一起护送病人至ICU，ICU医生与护士分别评估病人后与麻醉医生进行交接。
三十九、护理单元药品管理制度（护士手册37页）
1、各护理单元根据病种和需要保持一定数量备用药品。根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。
2、按药品存放要求进行存放，并根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。
3、每班清点备用药品，数量有增加或减少时及时查明原因并作出处理。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。增加或减少药物品种或备用基数有改变时作好记录说明。
4、专设药品效期管理登记本，由专人负责效期管理。要求每月清点一次，对近3月内到期的药物做好记录并标识，效期内未使用者在备注中记录说明。
5、患者个人的药品，应注明床号、姓名、单独存放，患者的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。
6、普通病区内不存放麻醉药品及第一类精神药品，患者需要使用时由医生开专用处方后从药房领回，并做好登记。患者使用应记录床号、姓名、药名、剂量及残余液量、废弃方法，双签名。麻醉药品注射后之残余液，须二人监督销毁，保留空安瓿并记录。
7、高危药品做好标识，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、浓度超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药物，单独存放并有明显标识。
8、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示。
9、冰箱内药品放置整齐，冰箱温度保持在2—8℃，每班检查有记录。
四十、输液操作规范与安全管理制度（护士手册37页）
1、加强护理人员的输液安全意识，定期对护理人员进行安全输液相关知识的培训：包括静脉输液相关基础知识；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。
2、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。
3、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。
（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印（或书写）好输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。
（2）溶液查对：摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。规范检查溶液的流程如下：
软包装溶液检查流程：（一挤二照三倒转四复照）一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并报告护士长，上报药剂科处理。
瓶装溶液检查流程（一拧二摇三照四倒转）一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照：对光照看溶液的质量，观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；四倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。
（3）准确张贴输液卡：张贴输液卡前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与输液卡是否相符，核对无误后才能张贴。
（4）配药：补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、
浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。
（5）输液：严格遵守输液操作规程，在正确的患者身上实施正确的操作。
（6）更换补液：更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进患者体内导致空气栓塞的发生。
4、输液反应观察
（1）观察有无药物的过敏反应
在输液过程中密切观察有无过敏反应，如果出现皮肤丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见患者颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，须立即停止输液。通知医生采取相应的处理措施；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。
（2）观察输液的速度
输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及药物性质、输入液体的总量、输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。告知患者在未经医护人员允许的情况下，不能自行调节输液速度。
（3）观察输液药物有无溢至血管外，及时对症处理。
5、输液反应预防
（1）静脉输液时尽量减少药物配伍品种，多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应；由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。
（2）规范操作，注意环境、人员的清洁卫生，在静脉输液操作前有效地进行手卫生，认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。药液宜现配现用。
（3）选择稀释剂时应选用药品说明书上最适宜的稀释剂。
四十一、给药错误防范和处理制度
1、护士应用药物必须严格按照医嘱执行，对有疑问的医嘱必须询问清楚确认无误后执行。
2、护士应熟知各种抢救药物的作用、副作用、使用注意事项等。
3、必须使用有效期内的药品，对字迹不清楚的药品不得使用。
4、使用前必须检查药品的质量，有异常情况不得使用。
5、甘露醇有结晶不得使用，加温溶解冷却后无结晶方可使用。
6、大输液袋（瓶）上已贴上标有患者姓名的输液卡，但因有病情变化需要停止使用又未开封的液体，应将原输液卡完全撕去后放回原处，以备再用。
7、需要避光保存的药物，必须避光保存，使用时也应采取避光措施。
8、护理人员在执行给药过程中必须严格执行查对制度，确保正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径和给药时间，严防给药错误的发生。
9、药物查对要求：给患者用药前，应先核对以下内容：
（1）药物名称是否与医嘱相符。
（2）给药时间和次数是否与医嘱相符。
（3）药物剂量是否与医嘱相符。
（4）药物浓度是否正确。
（5）给药途径是否与医嘱相符。
（6）询问患者姓名和核对患者手腕带以确认身份。
（7）患者是否对该药物过敏。
（8）是否在有效期内。
10、给药时间要求：
（l）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予。
（2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予。
（3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。
（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予。
（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。
（6）特殊药物（如善宁、施他林）应严格按要求时间执行。
11、给药错误的认定：给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：
（1）错误的患者。
（2）错误的途径。
（3）错误的剂量。
（4）错误的药物。
（5）给药时间发生明显偏差：在以上“给药时间要求”规定时间之外给药的，被认为是给药错误。
12、任何给药错误都应立即通知经管/值班医生、护士长或主管护士，及时补救，及时填写上交护理事件不良事件报告表。
13、护士长组织相关的人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。
四十二、压疮管理制度
1、护理部成立压疮质量控制管理小组，压疮管理重点科室相应设立一名压疮质控联络员。
2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。
3、全院统一使用压疮危险因素Braden评分法进行评分。
4、入院时立即进行评分，评分18分以上无危险，病情变化及时评估。
5、评分13-18分（有危险）需每周评估一次，病情变化时及时评估。
6、评分≤12分应每天有评估记录，进行床边指导和教育，列入护理交班内容，建立翻身卡，并填写压疮高危风险及压疮报告表，上报护理部备案，护士长检查护理措施落实情况，实施监控。
7、护士长夜间查房检查压疮高危风险患者护理措施落实情况。
8、正确使用压疮高度风险及压疮报告表。
9、申报不可避免压疮程序：申报不可避免压疮，符合者填报难免压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部或压疮护理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。
（1）已经填报患者压疮高度危险报告表。
（2）按指引要求，各项护理措施落实到位。
（3）有护理记录、翻身卡资料。
（4）符合不可避免压疮条件。
10、持续改进压疮管理质量。
四十三、压疮防范、认定与报告制度
1、危重患者、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等患者应加强床头交接，尤其是夜间床边交接班。
2、及时正确评估患者，及早采取切实有效措施，作好护理记录。
3、对压疮高危患者预防措施：
（1）常规卧气垫床。
（2）建立翻身卡，保证翻身频率，至少Q2H翻身（除非有禁忌症）。
（3）使用气垫床或海绵保护垫，保证30度侧卧，以达到局部减压。
（4）下肢骨牵引者足跟一定要腾空，下肢用支具患者要特别注意保护足跟，支具内用小毛巾、棉垫等垫衬好，上、下午各一次放松支具，每次15-30分钟；颅骨牵引、使用冰袋患者注意枕部皮肤的观察和护理。
（5）入手术室时与手术室做好交接班，手术室护士在患者手术过程中应采取预防措施，保护好患者皮肤。
（6）做好潮湿的管理，营养的管理，剪切力和摩擦力的管理。
（7）每班观察并记录皮肤状况、预防措施，列入交接班内容。
（8）每天或病情变化时需随时评估。
4、加强对家属或陪护的教育，教会正确的翻身方法，取得家属和陪护的配合和支持。
5、加强对年轻护士的教育与培训，在思想上引起足够的重视。
6、各科室在压疮护理中遇到难题，可请压疮护理小组进行会诊，也可以电话咨询。
7、压疮发生后及时报告护理部，按照压疮诊疗与护理规范及时处理，对科室内发生的每例压疮均应有原因分析和整改措施。
8、护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善压疮管理持续改进措施。
四十四、跌倒/坠床防范、认定与报告制度
1、对护理人员教育和培训：跌倒/坠床的评估、预防及处理流程、患者教育等。
2、对患者和家属的教育，包括跌倒危险因素、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告知家属、签名留陪，发放健康教育处方，做好相关宣教。
3、患者入院、病情及用药变化时，应及时完成跌倒/坠床的风险评估，对高危患者按要求填写跌倒/坠床患者风险评估表，采取预防措施，作好护理记录，并进行动态评估持续追踪，列入交接班范围。
4、建立患者跌倒/坠床预防及处理流程。
5、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。
6、安全预防措施：
（1）让患者熟悉床单位和病房的设置，指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
（2）指导患者改变体位时动作要缓慢。
（3）通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统，指导患者需要时及时请求帮助。
（4）患者能安全可及呼叫铃及必需品。
（5）注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。提供足够的照明。
（6）病床、轮椅、助行器的安全使用。
（7）床栏的正确使用：高危患者卧床需拉起离家属远侧的床栏，勿拉起两侧床栏，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。
（8）约束器具的正确使用，防范坠床造成重大伤害。
7、报告与处理
（1）一旦发生患者跌倒/坠床/情况，按跌倒/坠床突发事件处理程序进行处理。
（2）护士应立即到达现场，同时马上通知医生。
（3）对患者的情况作初步的评估判断，如测血压、心率、呼吸，判断患者意识等，必要时立即行急救处理。医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。
（4）根据患者情况与检查的记录，必要时请相关科室医生会诊，判断患者伤情。立即报告科室护士长，协助医生通知患者家属。认真记录患者坠床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。
（5）跌倒/坠床发生后填写护理不良事件报告单，及时报告护理部，对科室内发生的每例跌倒/坠床均应有原因分析和整改措施。
（6）护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善跌倒/坠床管理持续改进措施。
四十五、管道分类管理制度（护士手册41页）
1、管道分类依据：根据临床管道的重要性，一旦发生非计划性拔管后对患者可能造成的影响，将管道分为以下三类：
（1）A类（高危管道）：一旦发生非计划性拔管可能引起严重后果。
（2）B类（中危管道）：一旦发生非计划性拔管可能引起一般并发症，增加患者痛苦。
（3）C 类（低危管道）：一旦发生非计划性拔管不引起后果，但可能增加患者痛苦。
2、常见管道分类：
（1）高危管道：气管插管或气管切开管、头部引流管、腰大池引流、胃及食道手术后胃管、T管、泌尿外科手术后导尿管、心包引流管、胸腔引流管、三腔二囊管、纵膈引流管、深静脉置管、PICC管等。
（2）中危管道：脑部创腔引流管、胃肠减压管、各类造瘘管、负压引流管等。
（3）低危管道：留置导尿管、吸氧管、鼻饲管、气道湿化等。
3、标识要求：
（1）高、中危均应标识，（除外气管插管或气管切开管），高危以红色为主，中危为淡黄、淡绿、淡紫系列为主。
（2）标识内容：须注明管道名称、置管时间、并根据需要标识管道置入长度或外露长度。
（3）标识位置：标识贴于管道远端，但应避开连接处。
4、护理要求：
（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标识清楚、准确留置、固定牢靠、保持清洁）等。
（2）评估时间：高危导管---至少每4 小时评估一次；中危导管---至少每班评估一次；低危导管---至少每天评估一次。
（3）记录要求：首班应记录评估内容及防非计划性拔管的注意事项等。中高危管道每次评估后均在管道巡视卡上签名，有异常情况及时在护理记录
单上做好记录。
（4）高、中危管道交接时须评估非计划性拔管危险因素，并交接外露长度（气管插管、胃肠减压、深静脉置管等）。
四十六、非计划性拔管防范与报告制度（护士手册41页）
1、本着预防为主的原则，认真评估是否存在意外拔管危险因素。
2、如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3、对患者及家属进行有针对性的宣教，使其充分了解预防意外拔管的重要意义。
4、加强巡视，随时了解患者情况并作好护理记录，对存在意外拔管危险因素的患者，告知并安排家属陪伴，
5、护士要熟练掌握意外拔管的紧急处理措施，当发生患者意外拔管时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
6、当事人要立即汇报本科室护士长，按规定填写护理不良事件报告表，将发生经过、患者状况及后果及时报护理部，不得有意隐瞒不报。
7、护士长及时组织科内人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善管理制度。
四十七、镇痛泵的使用和管理制度
1、患者镇痛泵放置后，由麻醉医生与主管医生和护士交接。
2、每个镇痛泵上应标有患者姓名、性别、住院号、镇痛药物名称及浓度，开始时间及麻醉医生姓名。
3、患者术后回病房时护士应检查静脉、硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱、、镇痛泵上的标识是否完整清晰。
4、患者宣教：保持穿刺部位干燥，防止管路滑脱，出现不良反应及时通知护士。
5、镇痛泵使用期间至少每4小时评估一次患者疼痛程度、特殊患者根据麻醉医生的建议执行，记录在护理记录单上。
6、出现下列情况时的处理流程：
（1）镇痛效果不理想：首先护士检查止流夹是否打开，管道连接是否通畅，硬膜外腔导管有无滑出等故障，评估患者/家属自控镇痛泵按压方法是否正确。排除以上情况后通知医生。
（2）镇静过度/呼吸抑制：发现患者感觉异常或运动异常、过度镇静、呼吸频率低于10次/分、血压低于90/60mmHg时，立即关闭止流夹，报告医生，开放气道，吸氧或面罩通气。
四十八、病床、轮椅和平车使用安全管理制度
1、病床的使用和维护
（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法：推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置；抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。
（2）病床的高度：除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。
（3）床栏的使用：下列患者需常规使用床栏
①任何原因造成视觉障碍的患者；
②任何意识改变的患者；
③入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者；
④镇静或麻醉恢复阶段的患者；
⑤躯体/肢体移动障碍的患者；
⑥儿科患者、活动不便的老年患者、有坠床/跌倒风险的患者
（4）护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性，必要时记录床栏使用情况。
（5）如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。
（6）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。
（7）患者出院进行终未处理后、安排患者入住时要对病床进行预防性检查。
（8）维修部门定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护；及时修理存在使用故障的病床。
2、轮椅和平车的使用和维护
（1）护理人员应正确掌握使用轮椅和平车的方法。
（2）新上岗人员须进行相应的培训、考核。
（3）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。
（4）运送患者前应将患者安置在合适的体位。
（5）转运患者去检查或转病房时必须有工作人员陪同。
（6）轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者。
（7）进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。
（8）平车转运病人时，必须有床栏保护。
（9）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。
（10）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。
（11）维修部定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护，时修理破损的轮椅和平车。
四十九、约束具使用制度（护士手册43页）
1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利。
2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3、使用前应由医护人员对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
五十、护理不良事件与隐患预防制度（护士手册43页）
1、制定并不断完善护理规范的评价内容及评价标准，加强安全督查，使护理不良事件降到最低限度。
2、建立护理部、科室安全自查制度。自查内容：
（1）有无有章不循的现象。
（2）有无规章制度执行不严或违反规章制度的情况。
（3）日常规章制度执行情况。
（4）有无制度、流程等方面的薄弱环节存在。
3、加强对护士的三基训练及考核。
4、加强对护理人员的安全意识教育。
5、定期（护理部每月一次、护理单元每月一次）召开护理安全会议，讨论分析不良事件发生原因，制定防范措施；护理部每季度汇总分析。
6、营造医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理，建立不以惩罚为手段的不良事件报告制度。
7、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生；建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
8、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
五十一、护理不良事件与隐患主动报告制度（护士手册44页）
1、护理不良事件有：给药错误、非计划拔管、跌倒/坠床、压疮、烫伤/冻伤、化疗药物外渗等病员意外伤害；其他护理失误和隐患等。
2、护理不良事件分为严重不良事件和一般不良事件。严重不良事件是指造成患者不可逆损害、可能致残或危及生命的，同时也包括一次事件造成三
人及三人以上受影响的；一般不良事件是指未造成患者损害或可逆性损害的。
3、营造医院“护理安全文化”，倡导主动报告。当自己、他人或系统出现隐患或不良事件时，能及时主动向上一级主管部门报告。
4、建立有效的护理不良事件报告系统。报告形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
5、上报程序
（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长。
（2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，当事人24小时内填报（特别重大者6小时内）《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部，发生事件科室三天内组织讨论分析。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，根据情节轻重按医院有关规定给予处理。
产科护理安全管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
产科护理安全管理制度 护理安全是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保患者在治疗和康复中获得身心安全。而妇产科是医院的医疗纠纷高发科室，风险大，对妇产科护士的知识面要求广，应急能力要求强，无菌要求高，其各方面的安全隐患也较多，是一个不同于一般临床科室的高危科室。针对这样一个工作性质，就要求妇产科的管理人员制定一套完善的护理质量管理系统，并围绕质量管理，不断改进各个环节中潜在的问题，认真落实护理措施，从根本上不断提高护理质量，消除护理隐患，确保护理安全。 一、工作目标评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。 二、遵循标准预防、安全的原则，评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。 三、根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。 四、提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。 五、让产妇及家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。且产妇在住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。 六、在安全管理制度不完善危险地段设安全警示标志，如跌到、烫伤等 七、规范孕产妇请假离院管理制度，减少离开后分娩的危险。 八、严格落实各项制度、流程执行情况。防止个别护理人员有章不循、粗心大意，在各实际操作中，容易造成症状、体征不观察仔细，异常情况发
现、报告、处理不及时；护理文书记录不详细以及出现用药错误或婴儿滑落、沐浴烫伤等。
医院护理安全管理制度 1.目的：加强护理工作安全管理，确保患者安全。 2.范围：全院护理单元。 3.定义：护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，扩理安全还应包括护士的安全，即护土在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。 4.权责 4.1护理部主任：全面负责全院护理安全管理工作，及时发现并帮助解决存在的问题。 4.2护士长：负责本护理单元的护理安全管理工作，及时发现并解决存在的问题。 4.3护士：负责落实各项护理安全措施，发现安全隐患及时上报护士长。 5.制度内容 5.1强化护理安全管理理念 5.11全院护士积极参加院部相关法律法规的学习。积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高学法、懂法、守法的法律意识。 5.1.2严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理操作规范和护理常规，强化护理人员安全服务意识。
5.1.3每年对实习、进修、新入职护士进行岗前护理安全教育。 5.1.4扩理单元组织护土每月学习护理核心制度，且每季度考核。每年学习《护士条例）》1—2次。 5.1.5护理部每月护士长例会上反馈全院护理工作中存在的安全问题并提出改进措施，护士长及时传达至每位护士，以提升全体护士护理安全持续改进的意识。 5.2落实护理安全管理措施 5.2.1严格执行各项护理核心制度，如：护理查对制度，分级护理制度，执行医嘱制度，危重病人抢救及上报制度，值班、交接班制度，护理文件书写制度，消毒隔离制度，病人告知制度等。 5.2.2按分级护理要求巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 5.2.3严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、确保患者安全。 5.2.4加强病区药品的管理，见《高警讯药品管理制度》《病区备用药品管理制度》《患者自理药品管理制度》《患者自备药品管理制度》。 5.2.5抢救物品、药品做到“五定” （定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维护，班班交接。 5.2.6病区内的氧气筒应直立上架固定放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用完的氧气筒应
临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗
第二章护理质量安全管理 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督 导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施 并反馈到全体护士长。 4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每 周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理 部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、专项护理质量管理制度 1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管 理制度及监控措施。 2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。 3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督 导检查。 4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持 续改进方案。 三、护理质量持续改进方案 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、 月工作计划及周工作计划。 2、根据工作计划制定具体考核办法。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。 7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 四、护理部对重点部门的质控计划 1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。 2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完
护理安全管理制度示范文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
护理安全管理制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护 理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查 对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专 柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方 补齐，每班交接并登记。 4．内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合 规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。 无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发
放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 9．工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion
护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，该院护理部不断总结多年的管理经验，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20％，进行重点管理。 （一）关键制度管理：护理规章制度是对护士在为患者和社会人群服务过程中应当履行的工作职责、享有的工作权限以及工作程序、工作方法等做出的文字规定，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。此项管理由护理部主任及科护士长负责。护理部将护理规章制度进行整理、编排并装订成册，人手1册，并制订学习计划，定期抽查学习效果。将查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度，作为每月质量检查的必须内容，落实到实际工作中去。 （二）关键人员管理：对人员进行分级管理。护理部主要对护士长进行监督和管理，特别重视新上岗的护士长的培训和成长。护士长重点管理科室的技术骨干、新参加工作人员、责任心不强人员。护士长根据不同人员特点安排班次，合理应用人力资源。 ①技术骨干。其业务精、技术强，是科室的领头人，对整个科室的发展起关键作用。将这部分人员安排在重要岗位，负责科室的主要工作任务，同时鼓励她们对年轻人员进行传、帮、带，以带动全科工作。 ②新参加工作人员及容易发生差错的人员。她们缺少工作经验，缺乏锻炼或责任心不强，护士长安排高年资护士对其行指导和帮助。护理部对其进行安全教育和培训，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。同时，每周五晚护理部组织业务讲座，授课教师均为临床经验丰富、主管护师职称及以上的人员，以拓宽低年资护士知识面，开阔其视野，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。 ③注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期进行心理业务讲座，护士长力求成为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度，从而影响患者的康复情况。护士长要及时与护士进行沟通，解除其思想顾虑，当工作人员之间发生冲突、影响团结协作时，及时给予疏导，做好心理工作，使之以良好的心态投入到工作中去。 （三）关键患者管理：将急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者。根据其不同类型采取不同护理管理措施，与患者加强沟通。护患之
护理安全管理制度范本 兰大一院—— 目录 一、------------------------------------------------2 二、重点环节的应急管理制度------------------------------------------3 三、护理不良安全事件的管理及报告制度--------------------------------4 四、病人管道管理制度------------------------------------------------5 五、管道标识管理制度------------------------------------------------6 六、预防管道滑脱制度------------------------------------------------7 七、压疮患者风险评估及报告制度--------------------------------------8
八、防范患者坠床、跌倒管理制度--------------------------------------9 九、住院患者日常生活自理能力评估制度--------------------------------10 十、医嘱执行制度----------------------------------------------------11 十一、口头医嘱执行制度----------------------------------------------12 十二、急危值登记及报告制度-----------------------------------------13 十三、住院病人安全转运制度-----------------------------------------14 十四、各种标识管理制度----------------------------------------------15 十五、医护沟通制度--------------------------------------------------16 十六、手术部位确认标识制度------------------------------------------17 十七、手术安全核查与风险评估制度------------------------------------18 十八、手卫生制度---------------------------------------------------19 十九、安全用药制度--------------------------------------------------20 二十、用药后观察制度------------------------------------------------21 二十一、药物不良反应报告制度----------------------------------------22 二十二、输注药物配伍禁忌管理制度------------------------------------23 二十三、重点药物观察制度------------------------
2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。 一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。 二、质量管理目标 1、基础护理合格率≥90%。 2、特一级护理合格率≥95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率≥90%。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。 三、质控组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （一）医院护理质量管理委员会 人员组成：主任：王金秀（业务副院长） 副主任：张杰（护理部主任） 委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞 张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟 王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。 （二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：1、护理管理质控组组长：张小文 组员：卢小宁周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组组长：刘欣 组员：谭广霞葛琴芳 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇） 组员：翟丽萍程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁 组员：王秀勤丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
病区护理安全管理制度 为保证护理质量及护理安全,病区需成立护理安全管理小组。护士长任管理小组组长，专业组长、办公护士任组员，共同把关，坚持质量持续改进，保证护理安全。 一、护理安全 1、科室建立差错事故登记本，出现差错事故及时登记并在24小时内上报护理部。要求年内无重大护理缺陷。 2、严格执行护理规章制度，包括查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等，保证护理安全，杜绝护理差错事故发生。 3、认真履行护理常规及护理操作规程，掌握本专业的专科护理常规及操作，对于新、新技术的护理，须经培训方可上岗。 4、认真履行岗位职责，立足干好本职工作，护理人员每班自评，护士长每日五次检查，发现护理安全隐患及时上报，不得瞒报、漏报。 5、加强对危重病人的护理。密切观察病情，按护理级别要求安排专人守护或定时巡视，做到及时观察、及时报告、及时处置、及时准确记录。加强对危重病人的生活护理，防止压疮、肌肉萎缩、静脉血栓、坠积性肺炎、口腔炎等护理并发症的发生，对于躁动患者应告知家属加以约束，防止坠床及碰伤。 6、严格执行无菌技术及消毒隔离制度，加强院感控制，定时对治疗室、换药室、病室进行空气消毒，定期做生物学监测，保证无菌物品、物表、医务人员手及空气监测达标，严格控制院内交叉感染的发生。
7、加强对抢救药械及毒麻药品的管理。抢救药械应随时处于应激状态，保证性能良好。抢救药械做到定品种、定数量、定位置、定期检查、专人管理，用后及时补充，保证其备用状态。毒麻药品应专柜专锁，专人管理，严格交接班。 8、认真执行查对制度，要求医嘱处理者与执行者二人查对，接班者对上班医嘱，每日小查对、每周两次大查对。注射、发药、输液、输血、采标本、手术病人均应仔细查对，防止差错事故的发生。 9、住院病人原则上不允许外出，如有特殊情况需经医生同意并签署离院责任书。 10、加强对病人的管理，掌握病人的心理状态，及时发现安全隐患，避免自杀、跳楼、走失等现象发生。 二、病室安全 1、病区通道通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备、保证隐患通行安全。 2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找和检查。 3、每日检查氧气、电源、水源、安全通道，易燃易爆物品“四防”标志明显，消防设施处于良好的备用状态，消防箱及安全通道禁止堆放杂物。 4、病区禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及明火，以防失火。 5、加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理，医护人员加强病区巡视，发现可疑分子应及时通知保卫科。
护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准； ②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10,重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的?“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行
护理安全管理制度 （一） 一、安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。 二、护理缺陷高危因素防范要点：
护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。 2、加强操作过程中的督查。 3、经常查找不安全隐患，善于整改。 （二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。 防范：1、加强相关护理人员的培训。 2、关心护士的工作、身心状况。 3、尽一切可能消除交流障碍因素。 （三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。 2、发挥护士长值班功能。 3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 （四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。 防范：1、加强法制学习，强化法律意识。 2、加强安全学习，运用举一反三方法。 3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。 三、制订切实可行的防范措施 （一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。
护理安全管理制度 49412
护理安全管理制度 一、行政安全管理 1、消除各种安全隐患：与保卫科协作做好医院的安全、放火等管理工作。 2、树立安全意识：要严格树立安全意识，对不明身份的人要及时进行询问、盘查，并劝其离院，时刻为病人的安危着想。 二、业务安全管理 1、预防各种原因所致的躯体损伤：住院期间应防止病人从床上、椅子上、推车上或在站立、散步时跌倒。长期卧床病人第一次站立下床时应予搀扶，以免摔倒。小儿昏迷、躁动等病人，要防止病人撞伤、坠床等意外，要加床档，使用安全约束带等。热敷时防止烫伤病室、走廊、厕所地面要干燥无水，防止病人滑倒。 2、消除不良的情绪刺激：日常护理工作中护理人员应十分注意自己的语言、举止、态度，美的语言、和蔼、诚恳、充满信心的态度能起到良好的治疗作用。掌握病人心理变化，避免出现病人意外事故，如轻生等。 3、防止交叉感染：对湿式清扫毛巾、敷料、拖布、扫帚等应严格按消毒隔离管理制度给予处理，物品表面、病区环境均应定期进行消毒，同时应注意医护人员治疗操作前后的手消毒及工勤人员手的消毒。护士应做好自我防护，接触患者血液、体液、化学药物等
均应戴手套。 4、避免各种医源性损伤：使用化学性药物时应避免浓度过高所致的皮肤损伤、药液外漏等。对有药物过敏体质的病人要防止接触过敏源，避免过敏反应的发生。 5、毒麻贵重药品、物品的管理：按管理制度执行，标签醒目，固定基数，专放、专用、专人保管、定时检查、及时补充。精密仪器、器械、急救器材有使用说明卡片及清点、维修、保养、记录单。 6、治疗桌上的安全要求： ①输液卡姓名、床号、日期填写齐全，字迹工整。 ②静脉点滴的每组药物要装入小纸袋或纸盒，随同该组液体放置。 ③护士配置液体时，打开一组药物，配制完毕应写明所加药物和时间，放置在指定地点后再开启另一组药物，不可以同时开启多组药物。 ④转抄执行单时一律用钢笔或碳素笔，一位病人的治疗项目尽可能用一张纸记录，不可以在一张执行单上写两位以上的治疗项目。 三、陪检的安全管理 1、对外出检查的病人，护士应明确告诉病人或家属检查的内容、目的、时间及注意事项。 2、危重病人由主管医生或护士陪检。
护理质量安全治理制度 一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量治理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全治理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识不程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危险值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范治理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16) 十五、手术安全检查制度 (17) 十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的治理方法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的治理制度 (19)
十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤治理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及治理制度 (26) 二十六、护理投诉治理制度 (27) 二十七、护理差错事故治理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30) 一、护理质量持续改进法案 1.依照医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作打算、季度工作打算、月工作打算及周工作打算。 2.依照工作打算制定具体考核方法。 3.按工作打算及考核方法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
护理质量安全管理规定文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
护理质量安全管理制度 一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量管理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全管理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识别程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危急值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范管理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16)
十五、手术安全检查制度 (17) 十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的管理办法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 (19) 十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤管理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、贵定县中医院压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及管理制度 (26) 二十六、护理投诉管理制度 (27) 二十七、护理差错事故管理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30)
一、护理质量持续改进法案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。 二、护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。
医院护理安全管理制度 、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 (1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。 保持固定基数，每班交接并登记。 (2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 (3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。 七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。 三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务 科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 九、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
病房安全管理制度 1. 护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以提高护理人员依法护理的意识。 2. 护理人员应该严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。 3. 定期检查急救药品和急救器材，保证急救药品的数量和有效期，急救器材随时处于备用状态。 4. 保证病区输液轨道及输液架的安全。 5. 加强护理文件书写，规范各种文件记录制度，认真、及时、真实、完整地记录好各种护理文件。 6. 根据本科室的具体情况合理安排休假，合理排班，确保医疗护理安全。 7. 正确使用病区内的消防器材，掌握灭火的呼救方法和急救措施。 8. 各种电源插座规范无误，不得在病区使用电炉等电器，人离开时应关空调、关灯。 9. 发现可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫部门。 10. 保证各病区安全通道畅通无阻，其他设备均处于完好状态。 11. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 12. 每月召开医患沟通会一次，宣传病区安全制度，加强病人和家属的安全防范意识。 13. 按照护理部安全检查表，病区护士长每月进行一次全方位的安全检查，应做好记录，对疑有不安全之处要及时处理，提出改进措施。 14. 护理部每季度对全院病区进行一次安全检查，对不符合要求的，除整改外，还将对相关科室和个人给与一定的处罚。 治疗室管理制度 1.治疗室实施门禁系统管理，非工作人员不得进入。 2.各种器械物品应分类放置，摆放有序，标识清楚，并保持在有效期内。 3.护理人员应严格执行无菌技术操作原则。 4.护理人员应严格执行查对制度及其它相关制度。 5.护理人员应严格执行消毒隔离制度。治疗室内保持清洁。完成各项操作后要及时进行清理。治疗室内空气每天消毒两次。定期进行空气监测。 6.治疗室内保持安静，不得谈论与工作无关的话题。 病人告知制度 1?护理人员应充分尊重并维护病人的自主权，认真履行告知义务。 2?病人入院时，有负责接待的护士向病人和（或）家属介绍病房管理制度及安全制度，在保证病人和（或）家属清楚理解告知内容的基础上，护士和患方签名。 3.护理人员在实施护理过程中，应与病人和家属主动进行沟通，及时解答病人和家属提出的问题。根据具体情况告知病人和家属护理计划、护理措施和护理风险，以取得病
护理安全管理制度及措施 一、护理安全管理制度 1.有计划的加强对护理人员的培训与教育,使护理人员具备 良好的政治素质、业务素质和科学素质。 2.认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结 合作，结合各科的情况，制定出切实可行的防范措施。 3.严格执行交班制度，分级护理制度，按时巡视病房认真 观察病情变化。 4.努力做好住院病人的饮食管理和安全管理。 5.对新上岗的同志经过三个月的岗位培训，合格后才能单 独值班，对护校实习及进修人员，要严格带教。 6.认真执行查对制度和无菌操作技术规程，作好消毒隔离 工作，预防医院内交叉感染。 7.认真执行差错事故登记报告制度，出现差错事故的单位 和个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重 给予处理。 8.医疗器械，物品管理得当，保证性能良好，按时交接， 定时清点，严防损坏和遗失。 9.抢救器材做到四定（定物品种类，定位放置，定量保存， 定人管理）；三及时（及时检查，及时维修，及时补充）； 抢救器材做好应急准备，不准外借。 10.急救药品定位定量专人管理，用后及时补充，定期清
点毒.麻.剧.限.及贵重药品，专人加锁保管并严格交班。 11.经常对工作人员和病人.陪护人员进行安全教育，做到 防火.防盗，按有关规定严格氧气的管理，如定位放置，做到四防（防火.防热.防震.防油）。 二. 护理安全管理措施 1.从思想上提高对安全工作的重要性认识，要以身作则， 实施刻刻想安全，并及时下科室督促检查，把好安全质量关，定期护士长例会，反复多次强调及早发现不安全因素，加强防范措施，一确保医疗安全，优质服务。2.努力提高护理人员业务素质，加强业务学习，要求上班 时思想集中，上夜班前必须休息好，以保证精力充沛做好夜班工作。 3.对全院的危重抢救病人要及时了解掌握，并进行积极的 组织指挥.调配，保证重点抢救病人的工作，对抢救室. 处置室定期检查，保证使用。 4.严格要求自己，遵守医院的各项规章制度及纪律，不迟 到.不早退，有事提前请假。 5.加强护士长夜班管理，并强化重点检查内容，做好月质 量检查工作，发现其他不安全因素及时汇报。 6.每季组织一次安全质量检查，列入护理质量评价标准并 扣分。
护理质量管理制度
一.护理质量管理制度 一.医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成 的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目有计划.有目的.有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改. 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查.每月对出院患者的体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽
查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报. 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考 二.病房管理制度 一.在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与. 二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育.主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理. 三.保持病房整洁.舒适.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻. 四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动. 五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必须按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士
医院护理安全管理制度 目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》 适用范围： 各护理单元（临海院区） 正文： 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防 走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每 班交接并登记。 2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。
八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。 十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度。 十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改部。 一、输液安全管理 1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。