第二章护理质量安全管理一、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。
4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。
科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
二、专项护理质量管理制度1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管理制度及监控措施。
2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。
3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督导检查。
4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持续改进方案。
三、护理质量持续改进方案1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。
7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
四、护理部对重点部门的质控计划1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。
2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完善护理质量管理。
同时将督导检查结果反馈给相关科室。
3、每月组织召开质量分析会，查找临床工作中反复存在的问题，进行质量剖析，提出持续改进方案。
4、各重点部门对于质量控制中存在的问题，经科室质量小组讨论，提出整改措施并上交护理部。
护理部定期复查整改情况。
5、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进，不断发展和完善质量控制标准和体系。
五、护理安全检查制度1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。
2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。
3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。
4、主要检查内容：(1)人员在岗情况。
(2)履行职责情况。
(3)贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。
(4)检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。
(5)检查急救设备是否完好。
(6)检查急救药品是否齐全，有无过期。
(7)检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。
六、护理风险防范措施l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。
2、树立“以人为本，满意服务"的服务理念，用真心、真情为患者服务。
3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。
抢救病人结束后6小时内据实补记。
8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对"制度。
9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。
15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。
七、安全管理制度1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。
2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。
3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。
保持病房肃静。
4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。
5、严格执行探视陪患制度。
6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。
八、患者告知制度1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。
2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。
3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通(如胃肠减压等)，取得理解和配合。
如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。
4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空(漏)项。
5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的《患者授权委托书》)。
6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。
九、消毒隔离制度1、护理人员工作时要衣帽整齐，并保持清洁，下班就餐、开会时应脱去工作服。
护理、治疗前后应洗手，必要时消毒液浸泡。
2、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地。
紫外线空气消毒每日二次，每次60分钟，每周乳酸熏蒸一次，每月空气细菌培养一次。
并备有记录。
3、无菌技术操作时要衣帽整齐，严格遵守无菌操作规程。
4、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。
消毒液要定期更换，体温计用后用消毒液浸泡。
已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。
5、手术室、产房、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒隔离制度，并且认真贯彻执行。
6、传染病病人及保护性隔离病人所住的病房，应按时进行消毒，所用物品如被服、器械、餐具等须经严格消毒。
尽量使用一次性物品与器械。
7、传染病及烈性感染病人的排泄物、分泌物，必须经过消毒或净化后，方可排入下水道；污染敷料可焚烧。
8、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。
出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。
9、病房要定时通风换气(晨晚间护理后通风lO一15分钟)，每日1-2次空气消毒。
10、病人餐具、药杯、便器用后分别经蒸气消毒或消毒液浸泡，每日彻底清洗消毒一次。
十、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
床头卡设护理级别标记，一级为红三角，二级为绿三角，三级不设标记。
特级护理（一）病情依据1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要求1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.准确测量24小时出入量；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。
一级护理（一）病情依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要求1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
二级护理（一）病情依据1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者；3.行动不便的老年患者。
（二）护理要求1.每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
三级护理（一）病情依据1.生活完全自理，病情稳定的患者；2.生活完全自理，处于康复期的患者。
（二）护理要求1.每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.护士发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。
十一、护理值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。
写好护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，做详细的交代，与接班者共同做好工作方可离开。
4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。
5、接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。
6、交接班的要求：(1)早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班报告，要求做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交代清楚后方可下班。
(2)交清住院病人总数，入院、转院、转科、分娩、手术、死亡数。
以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。
(3)交清医嘱执行情况；重症护理记录；各种检查标本采集及各种处置完成情况；对尚未完成的工作，也向接班者交代清楚。
(4)查清昏迷、瘫痪危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。
