环评文件审批申请表

重庆市建设项目环境影响评价文件审批申请表建设单位（盖章）项目名称法定代表人联系人联系电话通讯地址邮政编码400010建设依据总投资20万元建设地址环保投资 2.5万元环境影响评价单位名称环评证书号国环评证乙字第3127号环境影响评价合同号号环评费用金额2.0万元建设性质 新建□改扩建□技术改造占地面积临时建筑面积/ 行业类别及代码医疗卫生建设项目概况（生产、服务及建设内容、规模）拟建项目租用xxx作为营业场所，租用面积36m2，本项目共设置治疗区设2张椅位，门诊日最大接待量约30人，不设置床位。

另外设置前台接待台区，主要诊疗项目组成：口腔外科、口腔内科、正畸专科、口腔预防保健科以及X 线诊断。

项目总投资20万元，诊所实行年工作350天制。

周围环境概况及环境敏感目标拟建项目位于xxx，拟建项目位于xxx，用地属性为商业用地。

拟建项目楼上即为都市庭院的居民住宅，对面隔xx为待建空地，左右两侧均为临街商铺，主要为xx，药店及杂货铺等。

拟建项目距xx，除此之外，拟建项目周边500m 范围内无风景名胜、文物保护单位等敏感目标。

污染物可能产生及排放情况、废水受纳水体、主要生态影响及拟采取的环保措施施工期:根据现场情况调查，拟建项目所用房屋为已经建成，施工期主要的建设内容为对房屋进行的装修，装修时间约15天，装修人员约5人，所以施工期的环境影响时间较短，影响较小。

营运期:(1)废气拟建项目不设置食堂，没有食堂油烟的产生，诊所产生的医疗废水收集在一号与二号诊室之间的消毒池处理后与生活污水一并进入小区的生化池处理。

医疗废水含少量异味，经机械通风稀释后，对环境空气的影响很小，评价建议定期对洗手间清理打扫，减缓异味对大气的影响。

污染物可能产生及排放情况、废水受纳水体、主要生态影响及拟采取的环保措施(2)废水拟建项目建成后，医疗废水经消毒处理后排入城市庭园小区生化池（注：本项目不使用汞合金填充牙齿，故医疗废水不含Hg）。

建设项目环境影响审批申报表（工业类）声明：在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位（公章）/申请人（签名）ⅹⅹⅹ填表须知一、填表要求1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。

2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。

签名及印章不得复印。

3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。

所有材料一律以A4纸申报。

二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业请提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。

2、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。

△使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。

3、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。

4、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。

5、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件）*无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。

6、代理人的授权书/委托书。

三、填表指南1、右上方表格由行政机关受理部门填写。

2、请在选定的“□”内划“√”。

3、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。

4、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。

5、投资均以人民币计算。

6、须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。

重庆市建设项目环境影响评价文件审批申请表建设项目环境影响审批申请表镇（街道办事处）使用按实际填写见P7第四大点申请表填表指南1点佛山市南海XXX有限公司变名为建设项目名称:佛山市南海YYY有限公司建设单位名称:佛山市南海XXX有限公司(盖章)联系人姓名:联系电话:手机:填表时间:年月日佛山市南海区环境保护局印制1一、建设项目概要（注：不能留有空白）1．1建设项目名称同封面P1页一样填写项目建设地址按企业生产经营所在地填写（搬迁的写新址）项目建设性质□新建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改□合并□转产□其他（请在隶属情况后的“□”内划“√”）1．2项目法人代表；联系电话；手机；1．3项目选址是否水源保护区：是□否□；保护区等级：准□二级□一级□（请在隶属情况后的“□”内划“√”）1．4项目占地面积平方米；员工总数人1．5项目总投资万元；总规模（年产值）万元拟用于污染防治资金万元1．6项目拟投产日期年月；预计年工作日天二、项目生产情况（本表填写不下，请加附页）2．1主要产品（年产量）或经营项目2．2主要原材料（年用量）2．3有毒原材料（年用量） 2．4能耗情况（年用量）根据实际填写2 2.5主要设备或设施(根据实际填写，详见P8第10点）2、6给排水情况（吨/日）工业用水P8第11点废水排放量P8第11点排放去向P8第11点；生活用水量P8第11点污水排放量P8第11点排放去向P8第11点；重复用水量P8第11点注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂2. 7生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：主要产品1工艺流程一（根据实际写具体名称）：循环用水工序3工序2工序1原材料1原材料2固体废物工序n….……成品/产品名称生产废水、噪音主要产品2工艺流程二（根据实际写具体名称）：工序3工序2工序1原材料3原材料4固体废物工序n….……成品/产品名称生产废气、噪音32.8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：（详见：P8页第12点，根据实际填写）三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）↑北花场空地XZA公司 B公司C公司 X E 公司Z 路厂厂公司D公司本厂路 Y Y 路备注：距最近居民点米4四、其他须说明问题：声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

建设项目环境影响评价文件报批申请表注：建设单位和环评机构除在表格规定的地方盖个章外，还需对整份申请加盖骑缝章。

本表一式三份，环保部门、建设单位、环评机构各存一份。

填报说明可不打印。

填报说明：1、审批方式：建设单位根据项目类型进行选择，凡属《广州市环境保护局关于贯彻落实工程建设项目审批制度改革试点进一步深化环境影响评价改革工作的通知》实行审批告知承诺制的项目，原则上选用审批告知承诺制。

2、项目名称：必须按照立项部门审批（核准或备案）的名称进行填写，完整、准确，不得随意更换；无需立项的项目自行确定项目名称。

3、项目代码：立项部门核发的唯一项目代码。

通过发改等主管部门建设投资在线平台获取，一般为一组20位的数字代码，如：2018-XXXXXX-XX-XX-XXXXXX；无需立项的项目填“无”。

4、建设地点：拟建项目的实际地点，工业项目具体到门牌号（或地块名称），线性工程应准确填写项目起止。

5、环评行业类别：指本项目参照《建设项目环境影响评价分类管理名录》规定所对应类别，例如“27、家具制造-其他”。

6、规划环评情况：项目属于特定区域规划环评所包含的具体项目必须填写，包括规划环评的名称及审查文件的文件号。

如：《XXXX控制性详细规划环境影响报告书》，审查意见（穗环函〔2017〕XX号）7、建设单位：完整、准确填写建设单位名称，必须与单位设立登记机关登记的一致。

8、统一社会信用代码（组织机构代码）：完整、准确填写建设单位统一社会信用代码，必须与单位设立登记机关登记的一致。

其他的注明机构类型。

其中，经核查列入广州市公共信用信息管理系统联合奖惩“红名单”的企业，投资建设的项目将提供绿色审批通道，优先提速审批；列入广州市公共信用信息管理系统联合奖惩“黑名单”的企业或个人，投资建设的项目一律不予审查通过。

9、授权经办人员信息：原则上应当为本单位已经建立稳定劳动合同关系的职工，并明确获得关于办理环评手续的业务授权，其行为（决定）视为建设单位的具体行为（决定）。

环保范本环境影响评价报告审批表申请单位：XXXXXXXXX评价单位：XXXXXXXXX一、项目基本情况1. 项目名称：2. 项目单位：3. 项目位置：4. 项目建设规模及内容：5. 项目建设周期：6. 项目建设经费来源及投资总额：7. 项目建设环保设施情况：8. 项目建设是否涉及环保改造：9. 项目建设是否涉及土地利用变更：10. 项目建设是否涉及资源开发与利用：二、环境影响评价报告评价单位经开展详细的环境影响评价，结合实地调查以及科学分析，编制了项目的环境影响评价报告。

报告内容如下：1. 项目背景在此部分，对项目的背景、目的进行简要介绍。

2. 评价范围说明评价的范围，包括项目实施的各个阶段或环节。

3. 评价方法详细介绍所采用的评价方法和技术，确保评价的科学性和准确性。

4. 环境影响评价结果根据评价方法和实地调查，对项目的环境影响进行评估和判断，包括对空气、水、土壤、噪声、生态等方面的影响分析。

5. 环境影响管理措施根据评价结果，提出相应的环境管理和保护措施，确保项目建设和运营过程中的环境友好性。

6. 环境风险评估对项目可能存在的环境风险进行评估，提出相应的风险管理和应急措施，以降低环境事故发生的概率。

7. 社会经济影响评价对项目可能对社会经济方面的影响进行评估，包括对就业、经济增长、社会稳定等方面的影响分析。

8. 环境影响评价公众参与说明评价过程中对公众的参与情况，接受公众的意见和建议，并进行相应的回应。

三、环境影响评价报告评价本评价单位对提交的环境影响评价报告进行了评估和审查，认为该报告符合相关规定和要求，具备可行性和可操作性。

四、意见和建议基于对环境影响评价报告的审查，评价单位提出以下意见和建议：1. 建议项目单位在实施过程中，严格按照环境影响管理措施执行，确保环境友好型的建设和运营。

2. 建议项目单位建立健全环境风险管理制度，应急预案，并加强培训与演练，提高应急处置能力。

3. 建议项目单位与相关部门开展深入合作，加强环境监测和数据共享，定期报告环境状况以及环保措施的落实情况。

建设项目环境影响评价审批预审申报表
申报单位：日期：
项目名称：项目代码：
项目概况：
项目地点：
建设规模：
建设内容：
项目背景和目标：
建设单位(承建单位)概况：
建设单位(承建单位)资质：
项目的环境影响：
1.编制背景
项目在环境保护方面是否存在重大影响，有无可能造成环境破坏等情况，请详细描述。

2.项目概况
请简要说明项目的规模、产能、投资、用地等主要指标。

3.项目环境影响评价内容和方法
请描述环境影响评价的主要内容和方法。

4.环境影响预测
根据项目的特点和所处环境，预测项目可能带来的主要环境影响，如
水污染、大气污染、土壤污染、噪音、固体废物、资源消耗等。

5.环境保护措施
请描述项目中将采取的主要环境保护措施，以减少或避免环境影响。

6.环境管理组织与责任
请详细说明项目中的环境管理组织机构和责任分工。

7.环境监测与评估
请描述项目中的环境监测与评估措施，包括监测方法、频率、指标等。

8.环境应急预案
请描述项目中的环境应急预案，包括事故应急措施、应急设备等。

9.社会影响及管理
请描述项目可能带来的社会影响，并提出相应的管理措施。

10.其他
如有其他需要说明的问题，请在此列明。

经办人：审核人：
以上是建设项目环境影响评价审批预审申报表，共计字数1200字。

环境影响审批申请表
申请人信息：
申请单位名称：
项目基本信息：
项目名称：
项目地址：
项目面积：
项目性质：
项目所属行业：
项目施工周期：
项目投资规模：
项目建设内容：
申请内容：
请详细描述项目的环境影响及相关规划经济可行性的初步评价。

项目环境影响：
1.项目的施工过程是否会对周边土壤、水源、大气等环境产生污染？
2.项目的运营过程是否会产生废气、废水、废弃物等环境污染物？如有，请详细列举。

3.项目是否会占用耕地、森林、湿地或其他重要生态功能区？是否会对生物多样性产生影响？
4.项目是否会对周边居民的生活环境，包括噪音、震动等方面产生负面影响？
环境保护措施：
请详细描述项目环境保护方案，包括但不限于以下内容：
1.施工过程中的环境保护措施，如防尘、防震、防水等措施；
2.运营过程中的环境保护措施，如废气、废水、废弃物等的收集、处理、排放措施；
3.对重要生态功能区的保护措施，如植树造林、湿地保护等；
4.对噪音、震动等方面对周边居民的影响的控制措施。

申请材料：
请提供以下材料：
1.项目建设规划书；
2.环境影响评价报告书；
3.施工图纸或设施布局图；
4.相关专业技术人员的资格证书；
5.工程设计方案；
6.相关审批文件复印件；
7.其他相关资料。

申请费用：
请按照相关规定缴纳申请费用，并提供相关缴费证明。

本人保证以上填写内容真实有效，并愿意承担相关法律责任。

建设项目环境影响审批申请表尊敬的审批部门：我是黄子雪建设项目的申请人，特此向贵部门递交建设项目环境影响审批申请表，希望能够得到您的审批和支持。

我申请的建设项目为XXX，项目位于XXX地区，总投资额为XXX万元。

该项目旨在建设XXX，并具有XXX优势和作用。

在项目建设过程中，我们将严格遵守国家和地方相关法规法规和环保要求，致力于环境保护和可持续发展。

首先，我向审批部门介绍项目的环保设计和措施。

在项目设计中，我们将采用先进的环保技术，并在整个项目周期中实施环保措施，以降低对环境的影响。

具体环保设计和措施包括XXX。

其次，我将对项目可能对环境产生的影响进行评估和预测，并提出相应的环境管理和控制措施。

我们将委托专业环境评估机构进行环境评估，评估结果将作为我们制定环境保护计划和措施的依据。

我们将制定并实施相应的噪声、振动、废水、废气、固体废物等环保措施，确保项目对环境的影响控制在允许标准以内。

项目建设期间，我们将进行定期的环境监测和污染物排放情况监管，以确保项目的运行符合环境法规的要求。

同时，我们也将对项目产生的各种废物进行合理处理和处置，遵守相关法律法规和环保要求。

为了确保项目的环境影响可控，我们还将制定具体的应急预案，以应对突发的环境事件。

项目建设期间，我们将设立环保管理部门，监督整个项目的环保工作，并定期向审批部门提交项目环境影响情况报告和环境保护工作报告。

最后，我再次向贵部门申请对本建设项目进行环境影响审批，并承诺在项目建设和运营期间严格遵守环保法规和要求，确保项目对环境的影响最小化。

感谢贵部门对本申请的审批和支持，期待能够得到贵部门的正面回复。

此致。