一例重症肺炎患者的病例分析

重症肺炎病例模板范文

重症肺炎病例分析。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]

2. 性别：[男/女]

3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]

5. 既往病史。

- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]

- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。

二、现病史。

1. 发病初期症状。

- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。

- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。

- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。

- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。 2. 病情进展。

- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。

- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。

三、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。

2. 一般状况。

- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。皮肤黏膜干燥，有发绀现象。

3. 肺部体征。

- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。

- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。

- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。

- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。

四、辅助检查。

老年性重症肺炎病例分析

肺炎是呼吸系统的常见病,重症肺炎在临床上急诊抢救上经常见到。从2002年1月至2005年1 2月我院抢救的17例重症肺炎病人,现报告如下。

1 病例选择条件

重症肺炎病人选择符合1998年中华医学会的标准。主要标准:A)需要机器通气,B)入院48 h病变扩大≥50%,C)少尿2mg/dL。次要标准:A)呼吸R30次/分,B)P

ao2/ Fio2≤250,C)病变累及双肺或多肺叶,D)SBP28次/分时使用呼吸兴奋剂。③及早使用强心药,当心率 >100次/分时就及时使用强心药,并且在用西地兰时少量多次的使用。④及早使用血管升 压药,最好在SBP<90mmHg时使用,如果SBP降低超过原来的血压40mmHg的时候也应及早使用 ,我们常使用多巴胺和间羟胺。⑤利尿剂的使用,有右心衰,指征是肺内的湿 口罗音体征不 减少,或伴腹胀以及伴肠胀气,肝肿大,或4小时内尿少于80ml。⑥其他:辅助用药如人血 白蛋白,人体免疫球蛋白等。

死亡病因应对措施:除了选择有效的抗菌素之外,呼吸衰竭出现不管是Ⅰ型或Ⅰ、Ⅱ型同时 存在都用呼吸兴奋剂在24小时维持,直到氧分压正常。主要使用可拉明。循环衰竭出现时使 用升压药间羟胺或多巴胺,极高热出现时对症处理,使用药物退热,或物理降温,如果在40 ℃以上应积极降温。在高热第2、3天时可能产生呼吸循环衰竭,应关注血压测量和采取积极 应对措施。呼吸困难和两肺极低哮鸣音出现时,可使用茶碱类、β-受体激动剂类或托品 类,如喘定、苏顺、异丙托溴胺等。上消化道出血时使用H2受体拮抗剂或H+拮抗剂,必 要时 输血。老年重症肺炎病人危重病情出现时,及早诊断,及早启动抢救措施,抢救成功率可能 会高。

1临床药师参与救治1例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析 童卫杭 刘丽宏 陈慧 高文静 杨润涛 （第二炮兵总医院药学部 100088，北京） 摘 要 本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物 ②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染可以通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。 关键词 CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗 随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。 1 病例资料 患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。患者于12小时前，无明显诱因又一次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。 患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史5年病史。入院查体：血压：125/75mmHg，心率 74次/分。血常规：WBC 11.21*109/L，N 84.9%。胸片示右下肺炎。生化指标提示肝肾功能异常。心电图检查示完全性左束支传导阻滞。诊断：1.冠心病1.1 陈旧 2性前壁心肌梗死 1.2 心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全 4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能异常。 入院后给予积极对症治疗：扩冠、急性期抗血小板聚集、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到控制，后该用利奈唑胺、美罗培南、舒巴坦，同时采用恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5恢复正常。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。 2 临床药学监护过程 临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。 2.1肝肾功能状况评估 入院后查尿素氮 21.3mmol/L、肌酐413.7 μmol/L、ALT288U/L，K+ 5.78mmol/L，提示肝肾功能异常、血电解质紊乱。经计算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严重肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。 2.2 改善肝肾功能的治疗方案与监护 在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（CRRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子很难快速经过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量<200m/12 h)；无尿(尿量<50ml/12 h)；由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症(pH<7.11)；氮质血症(血清尿素氮>30mmol/L)；高钾血症(血钾>6.5 mmol/L或血钾快速上升)；严重的钠离子紊乱(血钠>160 mmol/L或<115 mmol/L)；疑似存在与尿毒症相关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温>39.5 )等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。经过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。见图1、图2。 3 图1 CRRT 治疗后肌酐治疗效果 图2 抗菌药物调整治疗后患者体温变化情况 2.3重症肺炎抗生素的调整与监护 入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠2.5g，2次/日+莫西沙星250ml/日，治疗一周后病情未得到控制，每日最高体温在38℃左右波动；白细胞13.26×109/L；N 84.5。1月16日最高体温39.4 ℃；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g/日，晚9时出现II型呼吸衰竭，心率、血压持续下降，经抢救后好转；1月17日-1月18日抗感染（亚胺培南西司他丁+莫西沙星），病情未得到控制，最高体温约39.4 ℃，白细胞19.6×109/L；1月19日感染持续，体温升至38.9℃，白细胞21.5×109/L。 考虑到抗菌药物使用10天，亚胺培南西司他丁也使用3天，患者病情仍未很好控制，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺，0.6，2/日，泰能改为美罗培南0.5g，q12h治疗3天后病情得到控制，21日白细胞14.6×109/L；22日最高体温37.2 ℃。22日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，肌酐464242.8050100150200250300350400450500

齐齐哈尔医学院学报 2019 年第 40 卷第丨3 期 Journal of Qiqihar Medical University，2019，V〇1.40，N〇.13• 1633 •

.经验交流.

1例肺奴卡菌重症肺炎及病例的回顾性分析

朱思奇范晓然李强肖爽周启棣

【摘要】目的了解肺奴卡菌病的临床特征、影像学特点、诊断、治疗方法及预后。方法对北京大

学深圳医院急诊病房收治的1例确诊肺奴卡菌病病例进行总结，并检索国内1979年一2017年38年间万

方数据库和中国期刊全文数据库具有完整资料的肺奴卡菌感染病例135例，共136例进行回顾性分析。

结果136例奴卡菌感染病例以男性居多(66%),大多数有基础疾病（82.4%),如免疫功能低下者、曾使用

糖皮质激素或免疫抑制剂者。常见症状包括咳嗽、咳痰、发热，影像学表现为胸腔积液、空洞、结节或肿块、

实变等。确诊手段主要包括痰培养及体液奴卡菌培养。治疗药物以复方磺胺甲噁唑治疗为基础，多和碳

青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。好转或痊愈114例（83.8%),无效2 例（1.5%),死亡20例（14.7%)。结论肺奴卡菌病是奴卡菌引起的严重感染，近年来发病率有上升趋

势，病死率较高，免疫功能低下是肺奴卡菌病的基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原培养阳性是唯一确诊

途径，治疗药物以复方磺胺甲噁唑为主，酌情联合用药。

【关键词]肺奴卡菌病；临床特征；治疗

[中图分类号]R563.1 [文献标识码]A D01:10.3969/j.issn. 1002-1256.2019.13.022

奴卡菌病是一种不常见的革兰阳性细菌感染，由奴卡菌

(Nocardia)属的需氧放线菌引起。奴卡菌属某些种能够引起

人类和动物的局部或全身性化脓性疾病[1]。在关于奴卡菌

感染部位的一篇文献回顾提示其常见的感染部位有：全身性

(受累部位為2)、肺部、中枢神经系统、皮肤或淋巴皮肤、肺外