病重(危)患者护理记录单1

危重患者护理记录单书写范文危重患者护理记录单书写范文日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________ 主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。

维持生命体征基本稳定。

02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。

控制病情发展，减轻病情。

04:00-06:00 换盆翻身，注意清洁卫生。

促进患者舒适，预防压疮。

06:00-08:00 早餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。

控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。

08:00-10:00 定时更换输液瓶，注意输液速度和剂量。

维持水电解质平衡，促进恢复。

10:00-12:00 给予物理治疗，包括氧疗、理疗等。

缓解疼痛、改善呼吸、促进循环。

12:00-14:00 定时监测生命体征，观察是否有不良反应。

及时发现问题并处理。

14:00-16:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、营养药等。

促进恢复，防止并发症。

16:00-18:00 反复帮助患者活动肢体，促进血液循环。

预防深静脉血栓形成。

18:00-20:00 晚餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。

控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。

20:00-22:00 定时更换尿袋，观察尿量。

预防尿路感染。

22:00-24:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。

维持生命体征基本稳定。

下一步护理计划：日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。

维持生命体征基本稳定。

02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。

护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。

单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。

（九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

危重护理记录单范文危重护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

入院诊断，XXX。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

一、病情观察。

1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。

2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。

3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。

4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。

5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。

7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。

8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。

9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。

10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。

11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。

12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。

13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。

14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。

15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。

17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。

18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。

19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。

21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

危重患者护理记载单的书写原则护士依据医嘱和病情对危重患者住院时代护理进程的记载,称为危重患者记载.危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三 .危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时.2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,并且应当是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.病人的病情变更我们能做到不雅察后实时记载,并且针对病情变更和病人消失的问题,实时采纳了有效的护理措施和医疗措施,这些也应当实时地记载.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是 1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特殊是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落。