病重病危患者护理记录单

危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。

一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。

患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。

入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。

于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。

留置尿管、留置胃管、套管针。

测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

患者自诉“心慌、胸闷”。

长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。

遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。

通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

护理部
2014-04-03
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

危重病人的护理记录单如何记录一、转入护理记录01样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

02样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

01样例19-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例21-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

01样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。

危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。

危重病人护理记录范文【范文】危重病人护理记录。

姓名，张三性别，男年龄，58岁入院日期，2022年1月1日。

病情描述，患者因心脏病突发入院，经检查确诊为急性心肌梗死，伴有严重心衰和呼吸困难。

入院时患者神志不清，血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，氧饱和度85%。

经过紧急处理后，患者病情稍有好转，但仍处于危重状态，需要密切观察和护理。

护理记录：1. 2022年1月1日 08:00。

患者入院后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射硝酸甘油、阿托品等药物，监测血压、心率、呼吸等生命体征。

患者情况较为紧急，需密切观察和护理。

2. 2022年1月1日 10:00。

患者情况稍有好转，血压稳定在110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

3. 2022年1月1日 12:00。

患者情况略有波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

4. 2022年1月1日 14:00。

患者病情再次恶化，血压下降至90/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸急促，氧饱和度下降至80%。

立即进行紧急处理，加强抢救措施，继续给予氧气吸入和药物治疗。

5. 2022年1月1日 16:00。

患者病情得到控制，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予密切监测和护理，保持患者舒适、安静。

6. 2022年1月1日 18:00。

患者病情稳定，血压、心率、呼吸等生命体征正常。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

7. 2022年1月1日 20:00。

患者情况出现波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

8. 2022年1月1日 22:00。

患者病情稳定，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

危重患者护理记录单、体温单书写基本规范第一部分危重患者护理记录单危重患者护理记录单是客观病历资料的一部分。

主要作用：一是临床实施连续护理的主要依据；二是向其他医护人员传达患者病情变化的客观资料；三是作为监察及评价护理质量的重要根据；四是能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无过错的案件事实，是维护自身合法权益的有力书证。

故护士在记录过程中，应实事求是、准确、客观、及时地记录患者客观病情变化，不必附加讨论意见。

为适应医疗改革的需要，规范护理行为，完善护理记录，结合外院诉讼事例及我院近年来在危重患者记录单中存在的缺陷，提出改进意见，望大家遵照执行。

一、几种常见缺陷：⒈眉栏填写不完整、缺日期、时间；涂改或部分内容用铅笔书写；12小时小结、24小时总结未画双线；无护士签名；前后几个班的交班内容同一字体。

这些看似一般问题，但一旦呈上法庭作证据时，则非同小可。

例如：1996年患儿陈子菁剖腹产出生三天后出现面色青紫、四肢抖动、呼吸暂停，省立医院医护人员对陈子菁进行了抢救。

CT室出具结论：陈子菁患“缺血缺氧性脑病”。

小儿科最后认定陈系“低钙惊厥”。

1997年5月，北京医科大学诊断陈患有继发性癫痫，伴脑性瘫痪、脑发育滞后，均系重度“缺血缺氧性脑病”后遗症。

●陈子菁的亲属认为：◆陈出生后48小时，在无母乳的情况下，没有给陈吃任何食物，致使陈因低血糖患上“缺血缺氧性脑病”；◆错误地对其进行补钙治疗，加剧了陈的病情。

●医院无过错举证：◆“新生儿24小时监护记录”，说明陈当时得到了足够的母乳，不存在挨饿问题；◆“1996.6.1血钙检验报告单”，说明陈当时确系“血钙低”，进一步说明院方没有误诊误治；◆多处记载陈有“呼吸困难伴抽搐5分钟”等症状的“新生儿病史”，说明陈在省立医院未造成严重脑损伤后遗症，其“缺血缺氧性脑病”与院方无关。

●国家级司法鉴定单位———北京华夏证鉴定中心的“文字鉴定”意见：◆《新生儿24小时监护记录》内容共12项，前3项系1人书写却签有两人姓，后9项系1人书写却签有4人姓，违反《病历书写规范》中“谁操作谁签名的规定，可视为伪造的无效单据；◆“1996.6.1血钙检验报告单”上“检验者”栏无人签名，填写检验结果者与开具检验单是同一人，有重大伪造嫌疑；◆《新生儿病史》中“5分钟”明显系“30分钟”篡改而来（医学界公认婴儿抽搐30分钟会引起严重脑损伤）。