病重(病危)患者护理记录单

危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

危重患者护理记录单得书写原则护士根据医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程得记录，称为危重患者记录、危重患者记录针对得人群为:第一，重症监护得患者; 第二，特级护理得患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱得患者。

危重患者记录单得书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科得护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。

危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。

三、危重患者护理记录单书写得要求lo时间得限制也就就是必须在6小时内据实完成。

危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或就是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2o书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录,而且要注明时间并有签名、3.记录得频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求得时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得间隔时间，没必要每1 5~30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长、我们仍应该15~30分钟巡视病人一次，或者就是一直有特护在病人身边，只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。

4o危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

其次，记录应该及时、准确、客观、具体。

语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该就是病人客观存在得,而不就是护士主观判断或推理岀得结论、第三，能反映病情变化及处置情况。

病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。

危重患者护理记录单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。

危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。

危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。

我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

危重患者护理记载单的书写原则护士依据医嘱和病情对危重患者住院时代护理进程的记载,称为危重患者记载.危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三 .危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时.2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,并且应当是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.病人的病情变更我们能做到不雅察后实时记载,并且针对病情变更和病人消失的问题,实时采纳了有效的护理措施和医疗措施,这些也应当实时地记载.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是 1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特殊是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落。

附件5护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

危重患者护理记录单、体温单书写基本规范第一部分危重患者护理记录单危重患者护理记录单是客观病历资料的一部分。

主要作用：一是临床实施连续护理的主要依据；二是向其他医护人员传达患者病情变化的客观资料；三是作为监察及评价护理质量的重要根据；四是能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无过错的案件事实，是维护自身合法权益的有力书证。

故护士在记录过程中，应实事求是、准确、客观、及时地记录患者客观病情变化，不必附加讨论意见。

为适应医疗改革的需要，规范护理行为，完善护理记录，结合外院诉讼事例及我院近年来在危重患者记录单中存在的缺陷，提出改进意见，望大家遵照执行。

一、几种常见缺陷：⒈眉栏填写不完整、缺日期、时间；涂改或部分内容用铅笔书写；12小时小结、24小时总结未画双线；无护士签名；前后几个班的交班内容同一字体。

这些看似一般问题，但一旦呈上法庭作证据时，则非同小可。

例如：1996年患儿陈子菁剖腹产出生三天后出现面色青紫、四肢抖动、呼吸暂停，省立医院医护人员对陈子菁进行了抢救。

CT室出具结论：陈子菁患“缺血缺氧性脑病”。

小儿科最后认定陈系“低钙惊厥”。

1997年5月，北京医科大学诊断陈患有继发性癫痫，伴脑性瘫痪、脑发育滞后，均系重度“缺血缺氧性脑病”后遗症。

●陈子菁的亲属认为：◆陈出生后48小时，在无母乳的情况下，没有给陈吃任何食物，致使陈因低血糖患上“缺血缺氧性脑病”；◆错误地对其进行补钙治疗，加剧了陈的病情。

●医院无过错举证：◆“新生儿24小时监护记录”，说明陈当时得到了足够的母乳，不存在挨饿问题；◆“1996.6.1血钙检验报告单”，说明陈当时确系“血钙低”，进一步说明院方没有误诊误治；◆多处记载陈有“呼吸困难伴抽搐5分钟”等症状的“新生儿病史”，说明陈在省立医院未造成严重脑损伤后遗症，其“缺血缺氧性脑病”与院方无关。

●国家级司法鉴定单位———北京华夏证鉴定中心的“文字鉴定”意见：◆《新生儿24小时监护记录》内容共12项，前3项系1人书写却签有两人姓，后9项系1人书写却签有4人姓，违反《病历书写规范》中“谁操作谁签名的规定，可视为伪造的无效单据；◆“1996.6.1血钙检验报告单”上“检验者”栏无人签名，填写检验结果者与开具检验单是同一人，有重大伪造嫌疑；◆《新生儿病史》中“5分钟”明显系“30分钟”篡改而来（医学界公认婴儿抽搐30分钟会引起严重脑损伤）。