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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%,3个月时病死率9%~9.6%，致死/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率14.4%~15.4%,致死/残疾率33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》;2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强级最弱）I级:基于A级证据或专家高度一致的共识II级:基于B级证据和专家共识Ⅲ级:基于c级证据和专家共识Ⅳ级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
脑卒中后遗症【定义】脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中后遗症指脑卒中发生半年后遗留的偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、语言障碍等功能障碍的一类后遗症。
本病属中医“中风”范畴。
中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。
【诊断标准】一、西医诊断根据病史、临床症状、体征、辅助检查，并排除其他脑肿瘤、脑外伤等可能引起肢体功能障碍等症状的原因后即可确诊。
(一)症状症状突然发生一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。
一侧面部麻木或口用定斜。
说话不清或理解语言困难。
双眼向一侧凝视。
一侧或双眼视力丧失或模糊。
视物技或平衡障碍。
既往少见的严重头痛、呕吐。
上述症状伴意识障碍或抽搐。
(二)体征重点检查眼部.肌力及反射。
眼部检查包括眼球位置(居中或斜视)、瞳孔(大小、对称性江北反射)眼球运动底眼(有无水肿或出血)及角膜反射(是杏对标)。
面部和肢体检查包括：额纹、鼻唇沟、口角、手足的位置(双侧是否对杯)及病理反射。
如果患者清醒且病情较轻，高度怀疑小脑病心可若虑共济运动和步态。
脑膜刺激证明显，高度提示出血性脑卒中。
(三)鉴别诊断排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部光症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
(四)辅助检查1.头部影像学(CT/MRI)检查观察有无脑梗死、脑出血或珠网膜下腔出血。
2.血管造影DSA、CTA和MRA 观察有无血管狭窄、闭塞及其他血管病变。
3.腰穿检查区别脑出血和脑梗死。
4.血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血液电解质、血糖和肝肾功能等检查为治疗和寻找病因提供参考。
5.疾病分期。
参照2007年中华医学会神经病学分会的《中国脑血管病防治指南》(1)急性期：发病1个月。
(2)恢复期：发病2~6个月。
(3)后遗症期：发病6个月以上。
二、中医诊断式数司中卒朗(一)临床表现神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或语不达意，甚或不语、偏身麻木；或出现头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、步履不稳等。
缺血性中风（脑梗塞）临床路径及优势病种诊疗方案一、诊断：（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，中国中医药管理局印发。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社第五版《神经病学》关于脑梗死的诊断标准。
（二）疾病分期：1、急性期：发病2周以内。
2、恢复期：发病2周至6个月。
3、后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断：1、中经络：缺血中风无意识障碍者。
2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。
（四）证候诊断：1、中脏腑：（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
(3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
2、中经络：（1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。
从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。
一、诊断（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。
典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在小时或6小时内，有无溶栓适应证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。
4、检查项目汇总所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。
以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。
但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
一、卒中接诊流程1、按照卒中接诊流程；2、神经功能缺损NIHSS评估；3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
二、房颤患者的抗凝治疗。
三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
五、评价血脂水平。
六、评价吞咽困难。
七、预防深静脉血栓（DVT）。
八、出院时使用阿司匹林或／氯吡格雷。
九、为患者提供：卒中的健康教育。
十、住院24小时内接受血管功能评价。
十一、平均住院日／住院费用。
S1卒中接诊流程。
对象选择：所有缺血性卒中住院病历设置理由1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。
建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。
3.尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。
包括以下3个子项叙述S-1.2接诊时间（15分钟内）设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。
到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
S-1.2 神经功能缺损NIHSS评估设置理由1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。
2、对不具备开展“NIHSS评估”资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其他本医院认为2可行的评估评分方法。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。
S-1.3 45分钟内完成头颅CT。
实验室检查（血常规。
急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查设置理由1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。
2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT ／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。
腰椎刺穿术等）。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。
S-2. 组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。
对象选择：全部发病3小时内的缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由1、卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。
（1）、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。
（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
（3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
、（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。
3、ESO2008年《卒中指南》推荐（1）、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）（ESO:I类证据，A级建议）。
（2）、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）仍有可能有效（ESO:I 类证据，B级建议），但不建议常规临床应用。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中，记录有无溶栓治疗适应证与禁忌证和实施重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用评估的记录。
未能实施溶栓治疗的原因1. 有溶栓治疗的禁忌证。
2. 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）3. 患者经济支付能力问题。
4. 患者知情同意问题。
5. 医院管理系统（制度、流程）缺陷。
6. 医院尚未开展卒中溶栓治疗。
7. 其他S-3。
房颤患者的抗凝治疗。
对象选择：缺血性卒中／脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的住院病例。
设置理由1. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%-5%大约占血栓性卒中的50%。
缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。
2. ESO2008年《卒中指南》推荐：非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管危险因素，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。
房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。
抗凝药物的选择：①、华法林（香豆素）；②氯吡格雷；③噻氯匹啶（Ticlid）；④普通肝素IV；⑤其他全量低分子肝素（重组水蛭素）；⑥其他。
S-4. 入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
对象选择：全部缺血性卒中／脑梗死的住院病历。
设置理由1. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》提示；已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。
两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
2. 卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》建议:多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。
溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。
信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中用药的信息，无阿司匹林使用禁忌证患者首选药为阿司匹林，有禁忌证患者可使用氯吡格雷。
除外病例1. 阿司匹林过敏，尿酸高。
2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。
3. 华发令或香豆素作为预防用药。
4. 医师记录有不给予阿司匹林的其他原因。
注释：（1）“到达医院时分”既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。
（2）“口服阿司匹林时分”为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。
S-5.评价血脂水平。
对象选择：全部缺血性卒中／脑梗死的住院病例。
设置理由1. 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。
近期国内外有不少研究表明，应用他丁类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。
有3项关于他丁类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE澳大利亚LIPID试验）显示他丁类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%-31%。
2. 缺血性卒中进行血脂水平评价，对LDL＞2.6mol/L,且伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使LDL降低30%--40%。
信息采集：追溯性调查住院病历中记录（30日之内），评价血脂水平（结果）记录包括：1.总胆固醇、甘油三酯；HDL；LDL；糖化血红蛋白（糖尿病患者）。
2.LDL＞2.6mol/L,使用他丁类药物治疗S-6吞咽困难评价。
对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
设置理由1、卒中患者入院时45%（30%-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。
43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。
卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。
吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。
2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。
吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。
常用的、简单有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。
吞水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40% 除外病例1. 症状缓解；2. 患者禁食；3. 昏迷；4. 呼吸困难；5. 医师认可的其他原因。
评定患者吞咽能力常用方法临床床旁检查视频透视床旁吞咽评估食管镜双重对比床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）放射核素研究简单的吞水试验测压法减压吞水试验内窥镜检查S-7.预防深静脉血栓（DVT）。
对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。
1. 深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。
脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。
有症状的DVT发生率仅有2%。
瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。
DVT最重要的并发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。
2. 对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(,MRI)等检查。
3. 鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。
4. 对于由发生DVT及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动活动）。
信息采集：追溯性调查病历中，对每一位缺血性卒中患者在病情评估记录内容中，是否需要进行“预防深静脉血栓DVT”应有明确的评估，预防深静脉血栓DVT的措施记录可明示。
S-8出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
设置理由1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。
研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。
一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2,European Stroke Prevention Trial）结果提示,阿司匹林和双嘧达莫释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。
