单病种评价表——急性脑梗死

单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。

（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。

6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

单病种质量控制指标（一）急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2达到医院首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。

AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30，）30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范性的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证）β-受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-6住院期间有血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。

AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证者，无禁忌症者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与手机戒烟健康指导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。

2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。

3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。

4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。

5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。

急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。

单病种质量监测指标（32种）（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★STEMI-2 左心室射血分数STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟）★STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI 或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★ STEMI-7 血脂评价实施情况STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEMI-9 离院方式STEMI-10 患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21 住院天数STEMI-22 住院总费用（元）STEMI-23 其中，药费（元）STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（二）心力衰竭（HF）主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至I13、或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★3HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★HF-8 离院方式HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况HF-10 患者对服务的体验与评价HF-11 心衰的非药物治疗2.资源消耗HF-21 住院天数HF-22 住院总费用（元）HF-23 其中，药费（元）HF-24 其中，手术治疗费用（元）HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（三）房颤（AF）主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。

2012年11月，组织回顾性调查了2012年6-10月份我科单病种质控病例，其中脑梗死ＳＴＫ调查样本例，病例纳入与排除标准、主要分析质控率指标也均严格按照《单病种管理手册2.0》的要求。

主要结果如下：脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ-10 Ｉ63）1.ＳＴＫ-1.1卒中接诊时间STK-1.1=患者在“绿色通道”15分组内获得神经内科或具有脑卒中相关技能医师的服务例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %。

2.ＳＴＫ-1.2 神经功能缺损NIHSS评分ＳＴＫ-1.2=患者入院时获得神经功能缺损NIHSS评估的例数/脑梗死患者到达医院住院的例数= %3.ＳＴＫ-1.3a患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）的诊断信息ＳＴＫ-1.3a=患者在45分钟内获得神经影像诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %4.ＳＴＫ-1.3b患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息ＳＴＫ-1.3b=患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %5.ＳＴＫ-2房颤患者的抗凝治疗ＳＴＫ-2=给予抗凝治疗的患者例数/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌症的例数= %6.ＳＴＫ-3入院48h内阿司匹林/或氯吡格雷治疗ＳＴＫ-3=入院48h内使用阿司匹林（无禁忌）的例数/脑梗死的例数= % 7.ＳＴＫ-4吞咽困难的评价ＳＴＫ-4=在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数/住院治疗脑梗死的例数= %8.ＳＴＫ-5 评价血脂水平ＳＴＫ-5.1缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价ＳＴＫ-5.1=缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价的例数/脑梗死的例数= %ＳＴＫ-5.2缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数ＳＴＫ-5.2=缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数/缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价异常患者的例数= %9.STK-6住院1周内接受血管功能评价STK-6=1周内接受首次血管功能评价的例数/住院治疗脑梗死的例数10.ＳＴＫ-7预防深静脉血栓（DVT）STK-7=入院后2天卧床的脑梗死患者实施预防深静脉血栓的例数/入院后2天卧床的脑梗死患者例数= %11.ＳＴＫ-8出院时使用阿司匹林或氯吡格雷ＳＴＫ-8=出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数/住院治疗脑梗死的例数= %12.STK-9 卒中健康教育STK-9.1a=接受卒中教育的患者例数/住院脑梗死的例数= %STK-9.1b=接受戒烟教育的或治疗的例数/住院脑梗死近1年内有吸烟史的例数= %STK-9.2=进行康复评价或训练的例数/住院治疗脑梗死的例数= %13.ＳＴＫ-13平均住院日和费用。

漳州市第三医院 单病种质控登记表第一诊断：脑梗死 （ICD-10 I63）患者姓名： 性别： 年龄： 床号 住院号 发病时间： 年 月 日 时 分到达医院急/门诊时间： 年 月 日 时 分 入院时间： 年 月 日 时 分一、到院后接诊流程：1．实施神经功能缺失评估时间： NIHSS 评估值： GIasgow 分值：2．接受头颅CT 检查 ：是□ 时间： 否□3．血常规、急诊生化、凝血检查：是□ 时间： 否□4．胸X 片/CT: 是□ 时间： 否□5．心电图：是□ 时间： 否□二、到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间：三、到院后实施吞咽困难评价的时间：四、到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间：五、预防深静脉血栓的时间：六、康复评价与实施的时间：七、出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷：是□ 否□八、住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机1．戒烟咨询 吸烟史：无□；有□： 支/天 是否提供咨询：是□；否□2．健康教育 是□；否□九、住院总费用 （元） 药品费用 （元）住院天数： 天经管医生签名 日期附：NIHSS 卒中量表及成人GCS 评分标准:NIHSS 卒中量表1.（A ）意识水平： （B ）两项提问： 清醒 -0 均回答正确 -0 嗜睡 -1 答对一项 -1 昏睡 -2 均回答错误 -2 昏迷 -3（C ）两项指令：均可正确完成 -0可正确完成一项 -1均不能完成 -22. 凝视：正常 -0侧视动作受限 -1眼球固定偏向一侧 -23. 视野： 无视野缺损 -0 部分偏盲 -1 完全偏盲 -2 双侧偏盲 -34. 面瘫：无 -0 轻微面瘫 -1部分面瘫 -2 完全面瘫 -3成人GCS评分标准:运动能力语言能力睁眼能力6分 - 按吩咐动作5分 - 正常交谈4分 - 自发睁眼5分 - 对疼痛刺激定位反应4分 - 言语错乱3分 - 语言吩咐睁眼4分 - 对疼痛刺激屈曲反应3分 - 只能说出(不适当)单词2分 - 疼痛刺激睁眼3分 - 异常屈曲(去皮层状态) 2分 - 只能发音1分 - 无睁眼2分 - 异常伸展(去脑状态) 1分 - 无发音1分 - 无反应评分：将三类得分相加，即得到GCS评分。