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通知
各部门、科室：
接上级文件,应上级文件要求,我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行.
1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间: 年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生: ＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生: *报告时间：年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分。
急性脑梗死填表说明
（本表仅供抽查之用）
1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内，（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间，出院日。
2
间点检查。
3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。
若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则应在框内“□”空白表示即可。
4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是√”。
举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。
因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。
5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
6、在“1.2神经功能缺损评估”NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。
在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”接受检查时间为准。
7、评价用的病例ICD-10 编码脑梗死ICD 10 I63。
急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表
住院号：急诊时间：外院转入□
有伴随疾病：
并发症：
治愈□、好转□、无变化□、死亡□
签名：
日期：。
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接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
＊报告医生： *报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格＊报告医生： *报告时间：年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生： *报告时间: 年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生: *报告时间：年月日时分。
单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD—10I21。
0-I21.3，I21。
4,I21。
9）除外病例:1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参与临床药物与器械试验的病例；3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院；5。
急性小灶心肌梗死ICD—10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死ICD—10 I21。
402;7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；8。
非冠心病心肌梗死ICD—10 I21。
901患者姓名: 性别：年龄: 病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间: 年月日时分到达医院时间: 年月日时分二、心力衰竭适用对象:第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能Ⅰ级的病例5、岁以下的病例6、疾病30日内重复入院7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79。
18、儿心力衰竭P29。
0 9、手术和操作075.410、异位妊娠或葡萄胎妊娠000—007，008.81患者姓名: 性别：年龄：病案号：住院日期: 年月日出院日期：年月日标准住院日7—14天发病时间：年月日时分到达医院时间: 年月日时分三、肺炎适用对象：第一诊断为肺炎（ICD—10J13—J15，J18）除外病例:1、院诊疗后转入本院2、临床药物与器械试验3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效4、医院获得性肺炎HAP5、呼吸机相关性肺炎VAP6、护理院相关性肺炎HCAP7、同一疾病30日内重复入院8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄：病案号:住院日期: 年月日出院日期：年月日标准住院日7—14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分四、脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD—10I63) 除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.3 6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死3五、髋、膝关节置换术适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM—381.51-52)、膝关节置换术（ICD 9—CM-381.54）第一诊断：ICD—10（三位码)：1、M16.0-16。
附件3：单病种质控控制指标统计表到达医院后首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间到院后实施PCI治疗的时间需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机手术前后诊断符合例数临床与病理诊断符合例数病死率并发症发生率30日内再住院率到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。
（有适应证，无禁忌症者）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
住院期间为病人提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
并发症发生率病死率重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物（输注、或注射）使用天数住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机到达医院后实施头颅CT检查时间到院后使用首剂阿司匹林/氯吡格雷时间到院后实施吞咽困难评价时间到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应症，无禁忌症者）的时间出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机并发症发生率病死率并发症发生率病死率。
单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1、溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）。
2、PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）。
3、需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院。
（四）到达医院后即刻使用B阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、B -阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物记录（无禁忌症者）。
（六）有出院时继续使用阿司匹林、B -阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症者）的记录。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭（一）实施左心室功能（LVEF）评价。
（二）到达医院后尽早使用利尿剂＋钾剂（有适应症，若无副作用）。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）（有适应症，若无副作用）。
（四）到达医院后尽早使用B-阻滞剂（有适应症，若无副作用）。
（五）醛固酮受体拮抗剂（重度心衰）（有适应症，若无副作用）。
（六）住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、B-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（有适应症，若无副作用）记录。
（七）出院时有继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、B-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（有适应症，若无副作用）建议的记录。
（八）非药物治疗：心脏同步化治疗（有适应症）。
（九）为患者提供心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日与费用。
三、住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1、首剂抗菌药物治疗前采集血、痰标本培养；2、住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集血、痰标本培养。
（四）抗菌药物时机。
1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
附件：急性心肌梗死质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：
发病时间：年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI开始时间：年月日时分
心力衰竭质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：
附件：急性脑梗死（首次住院）质量管理医院自我评价简表
医院名称：病案号：急诊时间：外院转入□入院日期：出院日期：
附件：肺炎（成人住院）质量管理医院自我评价简表病案号：入院日期：出院日期：
附件：髋、膝光节置换术质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：手术日期：
附件：围手术期预防感染质量管理医院自我评价简表
病案号：入院日期：出院日期：手术日期：
附件2 儿童肺炎（住院）质量医院自我评价简表
医院名称：病案号：入院日期：出院日期：。
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5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生： *报告时间：年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
*报告医生： *报告时间：年月日时分。
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1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分ICD-10想者信息诊疗时间过程质量*第一诊断（主要诊断）第二诊断（次要诊断）*住院号:*费用支付方式ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10 （三位码）:12L 0前壁急性透壁性心肌梗死121.1下壁急性透壁性心肌梗死121. 2其他部位的急性透壁性心肌梗死121. 3未特指部位的急性透壁性心肌梗死121. 9未特指的急性心肌梗死_____________诊断坍称:ICD-10 （三位码）:诊断名称:*出生日期：年月日A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费EK他*到院交通工具发病时间J 年姓名:*入院途径A救护车B岀租车或自家车C英他交通工具月日时分或本院转科时间：年月日时分A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入到达急诊科或门诊时间：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间九确诊（XSTEMI的时间〉: 年月日时分*入院日期: 年月日时分年月日时分溶栓开始时间: 年月日时分未执行溶栓PCI开始时间: 年月日时分未执行PCIPCI完成时间:PCI完成时间:AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林（有年月日时分年月日时分1.1即服首剂阿斯匹林: 年月1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏*出院日期：年月日时分日时分未执行B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C 使用华法林或Coumadin 作为预防用药D 医师记有不给予阿司匹林的幷他原因 1. 3或使用氯毗格雷 首剂时间： 年 月 日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间： 年 月 日时分2. IX 胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A 是B 否 2.2 CDFA 评价（首次）2. 2.1危险评分方法（STEMI ）0-14分 请选择（入院48小时内最高值!） 2分：1分：3分： 2分： 1分：1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值： _________ 请输入数字F总分值：2.5XSTEMI 危险分层 一一请选择一一 A 低危险组B 中危险组C 高危险组 AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应宦，无禁忌症） 3. 1.1溶栓治疗的适应证 一一请选择一一丨类：2个或2个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联＞0.2 mV 、肢体导联＞0.1 mV ）,或提示 AMI 病LVEF 测量值： _%2.2.2左室舒张末内径测量值： _亳米左室室壁瘤A 是B 否 2.2.4肺动脉高压A 是B 否 肺动脉收缩圧： ________ mmHg评价时间A 入院48小时内 B 入院48小时后 C 未执行 2. 2.3 2. 2.5 2. 2.6 年龄65〜74岁B 3分：年龄＞75岁糖尿病、高血压或心绞痛病史入院时收缩压 V100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa ）心率＞100次/min F 2分j 心功能（Killip 分级）I 【〜W 级 体重＞67kgH 1分：前壁心肌梗塞或LBBB2.4 危险评分方法（XSTEMI ）0-7分 请选择（入院48小时内最高值!）1分：年龄＞65岁1分：＞3个CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛M2次1分：CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高 1分：ST 段偏离基线＞0. 5mm G 1分：先前冠脉狭窄＞50%请输入数字2.3 禁忌考应给予 氯毗格雷）AM 卜2：实施左 心室功能评价 AM 卜3：再灌注治疗（仅适用 于ST 段抬高型 心肌梗死）史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁。
单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
（二）实施左心室功能评价.(三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1、到院30 分钟内实施溶栓治疗；2、到院90 分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β—阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六)出院时继续使用阿司匹林、β—阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者）。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八)平均住院日/住院费用.二、心力衰竭（一）实施左心室功能评价.（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂。
（三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂.(五)醛固酮拮抗剂（重度心衰）.（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β—阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示.（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，若无副作用)有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症) .（九）为患者提供：心力衰竭（HF)健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三)病原学诊断。
1、住院24 小时以内，采集血、痰培养；2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养.（四)抗菌药物时机。
1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；2、入院4小时内接受抗菌药物治疗;3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1、重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3、目标抗感染药物的治疗选择.(六)初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
单病种质量控制指标一、急性心肌梗死(一) 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷）.（二)实施左心室功能评价.(三）再灌注治疗(仅适用于ＳTEMI) 。
1、到院30分钟内实施溶栓治疗;2、到院９0分钟内实施ＰCＩ治疗;3、需要急诊ＰＣＩ患者,但本院无条件实施时,须转院．（四)到达医院后即刻使用β阻滞剂(无禁忌症者）。
(五)住院期间使用阿司匹林、β—阻滞剂、ACEＩ/ＡＲＢ、他汀类药物有明示（无禁忌症者)。
(六)出院时继续使用阿司匹林、β－阻滞剂、ＡCＥI/ＡRB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)。
（七)为患者提供急性心肌梗死（AＭＩ)健康教育。
（八)平均住院日／住院费用．二、心力衰竭(一)实施左心室功能评价.(二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂．（三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ＡCE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARＢ) ．(四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
(五）醛固酮拮抗剂(重度心衰)。
（六)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACＥI／ARBｓ、β—阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示。
(七)出院时继续使用利尿剂、AＣEI／ＡRBs、β—阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，若无副作用)有明示。
(八）非药物心脏同步化治疗(有适应症)。
(九)为患者提供:心力衰竭(HF）健康教育。
(十)平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎(一)判断是否符合入院标准.(二)氧合评估．(三)病原学诊断.1、住院２4 小时以内,采集血、痰培养;2、在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养。
（四)抗菌药物时机。
1、入院8小时内接受抗菌药物治疗;2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
(五）起始抗菌药物选择。
1、重症患者起始抗菌药物选择;2、非重症患者起始抗菌药物选择;3、目标抗感染药物的治疗选择．(六)初始治疗７２小时后无效者,重复病原学检查.(七)抗菌药物疗程(平均天数)。
