单病种质量控制指标上报统计表(脑梗死)

单病种质量控制指标（一）急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2达到医院首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。

AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30，）30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范性的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证）β-受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-6住院期间有血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。

AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证者，无禁忌症者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与手机戒烟健康指导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

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单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
非手术科室质量指标
科室每月医疗质量控制重点
一月份:
二月份：
三月份：
四月份:
五月份：
六月份:
七月份：
八月份:
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
—---月份科室医疗质量与持续改进记录
附件1、重点疾病/病种18种：
1．急性心肌梗死
2．充血性心力衰竭
3．脑出血和脑梗死
4．创伤性颅脑损伤
5．消化道出血(无并发症)
6．累及身体多个部位的损伤
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）
8．慢性阻塞性肺疾病
9．糖尿病伴短期与长期并发症
10．结节性甲状腺肿
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12．前列腺增生
13．肾衰竭
14．败血症(成人)
15．高血压病（成人）
16．急性胰腺炎
17．恶性肿瘤术后化疗
18．恶性肿瘤维持性化学治疗
附件2、单病种（特定病种)
1、急性心肌梗死
2、心力衰竭
3、肺炎
4、脑梗死
5、髋、膝关节置换术
6、冠状动脉旁路移植术
附件3：社区获得性肺炎--(住院成人)单病种质量指标监测表
附件4：社区获得性肺炎--住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
附件6：剖宫产质量指标监测表。

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9(I21.001)、急性前壁心肌梗死(I21.002)、急性前隔心肌梗死(I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死(I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞 (I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

：1.由外院诊疗后转入本院的病例， 2.参预临床药物与器械试验的病例， 3.18 岁以下的病例； 4.同一疾病 30 日内重复入院， 5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7.非 ST 抬高性 心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1、到院30 分钟内实施溶栓治疗；2、到院90 分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。

（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。

（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。

（八）平均住院日/住院费用。

二、心力衰竭（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂。

（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。

（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。

（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。

（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。

（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。

（十）平均住院日/住院费用。

三、住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1、住院24 小时以内，采集血、痰培养；2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1、重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3、目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。

（七）抗菌药物疗程（平均天数）。

急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。

2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。

3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。

4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。

5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。

急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。

8个单病种质量控制指标单病种质量监测指标（卫生部）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）1、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2、实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

3、到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

住院期间血脂评价。

出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

患者住院天数与住院费用。

患者对服务满意程度评价结果。

单病种质量监测指标（卫生厅）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）1．到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 2．实施左心室功能评价3．再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）⑴到院30分钟内实施溶栓治疗⑵到院90分钟内实施PCI治疗⑶需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须立即转院4．到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）5．住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证6．出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）7．血脂评价与管理8．为患者提供急性心肌梗死的健康教育9．患者住院天数与住院费用单病种质量监测指标（卫生部）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。

单病种质量监测指标（32种）（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★STEMI-2 左心室射血分数STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟）★STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI 或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★ STEMI-7 血脂评价实施情况STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEMI-9 离院方式STEMI-10 患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21 住院天数STEMI-22 住院总费用（元）STEMI-23 其中，药费（元）STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（二）心力衰竭（HF）主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至I13、或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★3HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★HF-8 离院方式HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况HF-10 患者对服务的体验与评价HF-11 心衰的非药物治疗2.资源消耗HF-21 住院天数HF-22 住院总费用（元）HF-23 其中，药费（元）HF-24 其中，手术治疗费用（元）HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（三）房颤（AF）主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。

单病种质量控制指标上报统计表（急性心肌梗死ICD-10 121.0-121.3,121.9）填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病历：（1）由外院住院诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验（3）18岁以下的病例（4）同一疾病30日内重复入院（5）急性小灶心肌梗死（6）急性心内膜下心肌梗死（7）非ST段抬高性心肌梗死（8）非冠心病心肌梗死（9）本次住院时间超过120天的▲基本信息报告医生： * 报告时间： ** 0.5 入院途径：□急诊□门诊□其他医疗机构转入□其他0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具▲患者信息AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症应给予氯吡格雷）*1.1即服首剂阿司匹林时间：年月日时分1.2 阿司匹林禁忌证□阿司匹林过敏□到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血□华法林作为预防用药□有医生记录不给予阿司匹林的其他原因1.3使用首剂氯吡格雷时间：年月日时分1.4使用首剂其他抗血小板药物时间：年月日时分1.5完成首次心电图时间：年月日时分1.5.1 STEMI或新发LBBB的确诊时间：年月日时分1.6心脏标志物检测1.6.1首次心脏标志物检测时间：年月日时分1.6.2肌钙蛋白T（TnT）检测值μg/L1.6.3肌钙蛋白I（TnI）检测值μg/L1.6.4肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测值 U/L2.1 X胸片检查（首次）2.1.1X线胸片检查时间：年月日时分2.1.2肺瘀血或肺水肿□是；□否2.2 超声心动图检查2.2.1超声心动图检查时间：年月日时分2.2.2LVEF测量值： %2.2.2左室舒张末内径测量值： mm2.2.3 左室室壁瘤□是；□否2.2.4 肺动脉高压□是；□否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.3 GRACE危险评分(源自住院病历)总分值：（或使用评分工具：1.年龄 2.Killip分级 3.收缩压mmHg 4.心率/min 5.血肌酐mg/dl 6.风险因素：□院前心搏骤停□ST段下移□心肌酶升高）2.3.1GRACE危险评分时间：年月日时分2.4 TIMI危险评分（源自住院病历）总分值：【或使用评分工具：□2分：年龄65-74岁□3分：年龄≥75岁□1分：有糖尿病、高血压或心绞痛病史□3分：院时收缩压＜100mmHg □2分：心率＞100/min □2分：心功能（Killip分级）Ⅱ-Ⅳ级□1分：体重＞67kg □1分：前壁心肌梗死或LBBB □1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h】2.4.1TIMI危险评分时间：年月日时分2.5CRUSADE出血风险评分（源自住院病历）总分值：【或使用评分工具：1.基线血细胞比容：% 2.肌酐清除率：ml/min 3.心率/min 4.性别□男□女□未说明 5.心力衰竭体征□是□否 6.血管疾病病史（PAD或脑卒中病史）□是□否 7.糖尿病□是□否 8.收缩压mmHg】3.1到院30分钟内实施溶栓治疗3.1.1 溶栓治疗的适应证□I类；□IIa类；□IIb-1类；□IIb-2类；□III类3.1.2溶栓禁忌症□既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件□颅内肿瘤□近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）□可疑主动脉夹层□入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史□目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向□近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏□近期（< 3周）外科大手术□近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶□妊娠□活动性消3.1.7.2延迟原因：[进门至溶栓药物注射（D2N）＞30分钟□全身情况□技术、设备□经济□知情同意□医院管理系统（制度、流程）□其他3.1.8效果判定（＞720分钟）□胸痛明显减轻，ST段显著回落□仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回答3.1.9未执行溶栓治疗理由□STEMI患者症状发生24h，症状已缓解□既往任何时间脑出血病史□脑血管结构异常（如动静脉畸形）□颅内恶性肿瘤（原发或转移）□6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3小时内的缺血性卒中）□慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压> 180mmHg或者舒张压≥110 mmHg）□痴呆或已知的其它颅内病变□创伤（3周内）或者持续＞10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术□近期（4周内）内脏出血□近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺□感染性心内膜炎□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶□妊娠□目前正在应用抗凝剂（国际标准化比率水平越高，出血风险越大）□其他4.1开始使用Β受体阻滞剂时间：年月日时分4.2使用Β受体阻滞剂常用药物名称：□美托洛尔缓释片（倍他乐克）□比索洛尔（康忻、博苏）□其他4.3未使用Β受体阻滞剂原因：□心力衰竭体征□低心排血量的依据□心源性休克高危因素（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、心率＜60/min或窦性心率＞110/min及STEMI发作较久者）□其他Β受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期＞0.24s、II或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）□病历中有医师记录不宜使用的其他原因□无原因4.4Β受体阻滞剂治疗的禁忌证为（不定项）：□心率＜60/min □动脉收缩压＜100mmHg □中重度左心衰竭（≥Killip III级）□II或III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s □严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘□末梢循环灌注不良□其他AMI-5：住院期间用药情况5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.2氯吡格雷（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.3Β受体阻滞剂（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.4 ACEI/ ARB（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.4.1 ACEI常用药物选择□福辛普利（蒙诺）□培哚普利（雅施达）□雷米普利（瑞泰）□贝那普利（洛丁新）□其他5.4.2 ARB常用药物选择□氯沙坦（科素亚）□厄贝沙坦（安博维）□米沙坦（美卡素）□其他5.4.3 ACEI的禁忌证□AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg □临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L）□有双侧肾动脉狭窄病史者□对ACEI制剂过敏者□妊娠、哺乳妇女等5.5他汀类药物（无禁忌证者）5.5.1评价血脂结果□LDL＞2.6mmol/L □LDL≤2.6mmol/L5.5.2有长期医嘱□是□否5.5.3他汀类常用药物选择□阿托伐他汀（立普妥）□辛伐他汀（舒降之）□瑞舒伐他汀（可定）□其他6.1 阿司匹林（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.2 氯吡格雷（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.3 β-阻滞剂（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.4 ACEI/ARB（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.5 他汀类药物（无禁忌症）出院继续使用：□是□否7.1 健康辅导□是□否7.2 控制危险因素□是□否7.3 坚持二级预防(不定项) □A1□A2□B1□B2□C1□C2□D1□D2□E1□E2 (A方案：1.阿司匹林2.ACEI；B方案：1.Β受体阻滞剂2.血压控制；C方案：1.降低胆固醇2.戒烟；D方案：1.控制糖尿病2.限制饮食；E方案：1.运动2.健康教育 )出院教育与告知（试行）7.4出院带药□交患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知（若只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”）□交患者“出院小结”的副本，若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时则告知其亲属出院带药及使用要求7.5告知发生紧急情况时求援救治途径□明确告知如果突然突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解立即拨打“急救电话120”或其他“急救电话”□交与患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治□交与患者心肌梗死健康教育的相关材料（小册子，教学片，视频，DVD）8.2.1 患者出院时状态□生命体征稳定；□血液动力学稳定；□心电学稳定；□心功能稳定；□心肌缺血控制；□曾有心跳骤停/心肺复苏；□择期PCI；□择期CABG；□其他状态8.2.2 风险因素（既往史）：□年龄65岁以上；□糖尿病（DM）和糖尿病并发症；□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史；□充血性心力衰竭；□慢性阻塞性肺疾病；□急性冠脉综合征；□终末期肾脏疾病或透析；□肾功能衰竭；□风湿性心脏瓣膜病；□偏瘫，截瘫，瘫痪；□血液病；□严重心律失常；□转移性癌和急性白血病；□癌症；□褥疮或慢性皮肤溃疡；□严重哮喘；□痴呆和衰老；□血管或循环系统疾病；□药物/酒精滥用/依赖/精神病；□脑血管疾病；□肺炎；□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病；□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死；□曾有前壁心肌梗死；□曾有其他位置的心肌梗死8.2.3出院前GRACE危险评分（源自住院病历）总分值：（或使用评分工具：1.年龄 2.Killip分级 3.收缩压mmHg 4.心率/min 5.血肌酐mg/dl 6.风险因素：□院前心搏骤停□ST段下移□心肌酶升高）（附表：单病种患者感受评价表）。

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

脑梗死单病种质量控制表格一般情况：患者姓名：年龄：性别：ICD-10编码：住院号：急诊号：门诊号：发病时间：年月日时分。

到达医院急诊／或门诊的时间：年月日时分。

住院时间：年月日时分。

既往史：卒中病史；饮酒史；冠心病；高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病；肿瘤；慢性阻；周围血管病；风湿性瓣膜病。

、个人自负质量控制指标：一、卒中接诊流程1.接诊时间：15分钟之内是否二、静脉溶栓评估：1. 在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟是否2. 实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估是否3. 应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗是否4. 未能实施溶栓治疗的原因：⏹有溶栓治疗的禁忌证。

⏹超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）⏹患者经济支付能力问题。

⏹患者知情同意问题。

⏹医院管理系统（制度、流程）缺陷。

⏹医院尚未开展卒中溶栓治疗。

⏹其他三、房颤患者的抗凝治疗：1.抗凝禁忌症有无2.给予抗凝治疗是3.应用的抗凝药物：华法令；；噻氯匹定；；低分子肝素；其它。

四、入院48小时内阿司匹林治疗：是否或氯吡格雷是未用阿司匹林原因：⏹阿司匹林过敏，尿酸高。

⏹到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。

⏹华发令或Coumadin作为预防用药。

⏹医师记录有不给予阿司匹林的其他原因五、评价血脂水平1.患者化验结果：总胆固醇甘油三酯HDL LDL糖化血红蛋白（糖尿病患者）2. LDL＞2.6mol/L 是否3.应用他汀类药物治疗：是否六、吞咽困难评价1. 除外病例⏹症状缓解；⏹患者禁食；⏹昏迷；⏹呼吸困难；⏹医师认可的其他原因。

2.饮水试验结果：正常可疑异常七、预防深静脉血栓（DVT）：1. 入院2天后卧床是否2. 治疗措施：抗凝治疗物理治疗康复治疗八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷是否九、卒中健康教育1. 危险因素的控制：有2. 预防卒中后并发症：有无3. 接受戒烟建议/戒烟治疗（1年内吸烟史患者）：有无4．康复评价及康复训练：有无十、血管功能评价无具体措施：TCD CTA十一、出院费用评价1.入院日期：年月日；出院日期：年月日；住院天数天。

欢迎阅读1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否2.2CDFA评价（首次）2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。