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冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
经桡动脉对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的策略及操作技巧随着医疗技术的不断发展，心血管疾病的治疗方式也在不断更新。
冠状动脉慢性完全闭塞病变是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
经过多年的研究和实践，介入治疗已成为治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的重要手段。
本文将着重介绍经桡动脉对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的策略和操作技巧。
一、患者评估及术前准备对于冠状动脉慢性完全闭塞病变的患者，首先需要进行全面的评估。
包括病史、临床症状、体格检查、心电图、超声心动图、冠脉CT、核素心肌灌注显像、冠脉造影等检查，以全面了解患者病情及冠脉情况。
术前准备包括避免使用抗凝药物及抗血小板药物等。
二、介入治疗策略1. 确定介入治疗的适应证和禁忌证对于冠状动脉慢性完全闭塞病变的患者，介入治疗是个性化的，需要结合患者的具体情况来确定治疗策略。
同时也要考虑到介入治疗的禁忌证，避免不必要的风险。
2. 选择合适的处理方式对于冠状动脉慢性完全闭塞病变的患者，介入治疗可以采用支架植入、球囊扩张术、切割球囊、动脉旋切器等方式，根据冠脉病变的位置和特点，选择合适的处理方式。
3. 适当选择介入治疗的手术时机介入治疗手术时机的选择是十分重要的，需要根据患者的临床表现以及冠脉造影结果来确定。
一般情况下，对于有持久症状的患者，在充分准备的情况下可以进行介入治疗手术。
4. 考虑合并其他治疗对于冠状动脉慢性完全闭塞病变的患者，可能存在合并症或其他心血管疾病，需要综合考虑是否需要合并其他治疗，如心脏起搏器、心脏介入手术等。
三、术中操作技巧1. 血管穿刺术中首先需要进行血管穿刺，一般是在桡动脉处穿刺，通过导管进行冠脉导管进入。
2. 冠脉导管进入通过导管的引导，使导管进入冠脉，并在冠脉造影下找到闭塞部位。
3. 支架植入如果是选择支架植入的治疗方式，在找到闭塞部位之后，需要将支架通过导管送达到闭塞部位，然后展开支架，恢复冠脉血流。
4. 其他处理方式根据具体情况，可能需要进行球囊扩张术、切割球囊、动脉旋切器等处理方式，需要熟练掌握各种处理方式的操作技巧。
无保护左主干介入治疗王佳旺;曹绪芬;徐泽升【摘要】无保护左主干病变是严重的心血管疾病,既往冠状动脉旁路移植术是治疗无保护左主干病变的标准治疗.然而随着冠状动脉介入(PCI)治疗技术的进步,介入器械不断改良,药物的合理应用,使得PCI处理无保护左主干病变地位不断上升.本文就无保护左主干病变PCI治疗与冠状动脉搭桥术临床研究、左主干末端分叉病变PCI 策略选择、腔内影像学技术指导左主干PCI的相关研究进行综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2019(034)001【总页数】4页(P93-96)【关键词】冠状动脉疾病;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠状动脉分流术【作者】王佳旺;曹绪芬;徐泽升【作者单位】天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001【正文语种】中文【中图分类】R541.4无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50%，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
ULMCA在冠心病中占3%～5%。
左主干供应心脏70%～75%血液，一旦发生缺血、血流被阻断，极易发生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、猝死等情况，此类患者为高危人群[1]。
在冠状动脉介入(PCI)时代之前，早期的循证医学发现，ULMCA患者采用冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG) 比较药物治疗，生存时间中位数明显延长[2-3]，因此CABG一直被认为是ULMCA病变及多支病变血运重建的首选策略[4-5]。
然而，随着介入器械的不断改良、新型抗血小板药物的广泛应用及术者介入经验的积累，使得PCI治疗左主干病变的成功率与临床预后显著改善，因此介入治疗左主干病变已成为重要选择之一。
左主干病变的介入治疗一．左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50％的病变，占冠脉造影病例的2.5％～10％。
根据Ellis 和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。
Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72％ vs 95％），主要不良临床事件更多（49％ vs 25％, P=0.005）。
德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1％、4.8％和0.5％。
因而，两者治疗原则截然不同。
也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。
根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9％, 21.1％和37.0％；而Park SJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26％, 19％和55％。
ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。
而Maehara A 等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。
二．左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
