下载文档原格式
Wiltse入路与传统后正中入路治疗无神经表现的腰椎骨折李桓宇【摘要】目的:探讨Wiltse入路与传统后正中入路治疗无神经表现的腰椎骨折的临床疗效.方法:选择2013年8月～2015年8月符合标准的腰椎骨折患者68例,随机分为观察组和对照组各34例,观察组采用Wiltse入路,对照组采用传统后正中入路,行钉棒撑开复位内固定,观察手术效果.68例患者均获得随访,平均随访18个月.结果:观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后(1周)视觉模拟评分(VAS评分)与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05),两组术后椎体高度矫正率及Cobb's角矫正率差异无统计学意义(P＞0.05).结论:在腰椎手术中,相比传统后正中入路,Wiltse入路治疗无神经表现的腰椎骨折更安全有效,有创伤小、出血少及术后恢复快等优点.【期刊名称】《实用中西医结合临床》【年(卷),期】2016(016)002【总页数】3页(P14-16)【关键词】腰椎骨折;无神经表现;Wiltse入路;后正中入路【作者】李桓宇【作者单位】湖北中医药大学武汉430065【正文语种】中文【中图分类】R683.2随着我国经济的发展，高能量损伤导致的脊柱创伤骨折在临床日趋增多，尤以腰椎骨折更为常见，重建脊柱稳定性、恢复椎体高度及腰椎的功能，成为了手术的目的。
手术入路的选择至关重要，传统后正中入路需广泛剥离，软组织损伤严重。
1968年Wiltse采取经多裂肌和最长肌间隙入路来取代传统后正中入路，用于椎弓根置钉固定治疗无神经症状且不需椎管减压的腰椎骨折。
本文笔者对68例无神经表现的腰椎骨折患者分别采用Wiltse入路和传统后正中入路进行手术治疗，旨在评价两组手术入路的临床疗效。
现报道如下：1.1 一般资料选择2013年8月～2015年8月在湖北省中医院，广州军区武汉总医院手术治疗的爆裂性腰椎骨折患者68例，经X线、CT或MRI检测确诊为单一腰椎新鲜骨折，排除椎管内占位、脊髓损伤及下肢神经症状。
2种手术入路治疗腰椎滑脱症的疗效比较孙庆鹏;何继文;张超【摘要】目的比较Wiltse入路与传统后正中入路手术治疗腰椎滑脱症的疗效.方法选择2013年1月至2016年1月在襄阳市中医医院手术治疗腰椎滑脱症的患者47例,根据手术入路方式的不同分为Wiltse入路组(24例)与后正中入路组(23例).观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量,应用视觉模拟评分法(VAS)评估术区在术后第1天、第3天、第7天的疼痛情况;术前1天及术后半年复查时,应用VAS评估腰背部、患肢疼痛情况;采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者情况,并测量、计算每位患者术前病椎滑脱率与术后病椎复位率.结果纳入的47例患者均获得3~9个月随访,平均8.6个月.与后正中入路组相比,Wiltse入路组术中出血量和术后引流量更少,差异有统计学意义(P<0.05);在术后1周不同时间点(第1天、第3天、第7天),Wiltse入路组术区疼痛评分均低于后正中入路组,差异有统计学意义(P<0.05);在术后半年时,Wiltse入路组在腰痛VAS评分和ODI指数低于传统入路组,差异有统计学意义(P<0.05),但同一时段,两组下肢痛VAS评分无统计学意义(P>0.05);术前病椎滑脱率与术后病椎复位率在两组间无统计学意义(P>0.05).结论 Wiltse入路在纠正椎体滑移与改善临床症状方面与后正中入路手术方式可取得同样疗效,而且出血少、对脊旁肌损伤小、术后恢复快.【期刊名称】《安徽医学》【年(卷),期】2017(038)012【总页数】4页(P1600-1603)【关键词】腰椎滑脱症;Wiltse入路;传统后入路;疗效分析【作者】孙庆鹏;何继文;张超【作者单位】441000 湖北中医药大学附属襄阳市中医医院脊柱骨科;441000 湖北中医药大学附属襄阳市中医医院脊柱骨科;441000 湖北中医药大学附属襄阳市中医医院脊柱骨科【正文语种】中文腰椎滑脱导致椎管及神经根管狭窄，造成神经压迫和局部微循环障碍，引起腰腿痛和间歇性跛行症状[1-2]。
Wiltse入路联合传统入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症丁亚军;冯虎;周冰;汪明星;张伟军【摘要】目的探讨Wiltse入路联合传统入路经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效.方法对行手术治疗的34例极外侧型腰椎间盘突出症患者,随机分组采用Wiltse入路联合传统入路17例,单纯传统后正中入路17例,均应用TLIF技术治疗.所有患者术后均随访1年,记录手术时间、术中出血量,术后引流量.比较术前术后的疼痛视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)腰痛评分、Oswestry功能障碍指数、MRI所示的健侧多裂肌残存率.结果 34例患者经1年的随访,各项比较指标除术后1年下肢痛VAS评分之外,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 Wiltse入路联合传统入路经椎间孔椎体间融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症可达到与单纯传统后正中入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症相同的手术效果,但它对椎旁肌的损伤更小,更利于患者的术后恢复.%Objective To investigate the clinical outcomes of the treatment of extreme lateral lumbar disc herniation with transforaminal lumbar intcrbody fusion(TLIF) through the Wiltse approach combined with traditional approach. Methods 34 patients with extreme lateral lumbar disc herniation were randomly divided into 2 groups. Group A underwent minimal invasive TILF via the Wiltse approach combined traditional approach (17 cases), Group B via the traditional approach (17 cases). All the patients were followed up for one year. The operative time, blood loss, postoperative draining,pre-and post-operative scores of visual analog scale (VAS), Japanese orthopaedic association (JOA),Oswestry disabilityindex,and transverse setion of multifidus muscles on MRI were evaluated. Results The differences of all scales between Group A and Group B were statistically significant(P<0. 05),except that of the VAS scores of lower limbs 1 year after the operation. Conclusion Surgery through both TLTF approaches can acquire satisfactory clinical results ,however, the surgery throngh Wiltse approach combined with traditional approach causes less paraspinal muscle damage and is beneficial to recovery.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2013(019)003【总页数】4页(P202-205)【关键词】极外侧椎间盘;肌萎缩;肌间隙入路;脊柱融合术【作者】丁亚军;冯虎;周冰;汪明星;张伟军【作者单位】徐州医学院研究生学院,江苏徐州 221004【正文语种】中文【中图分类】R681.5+3腰椎间盘突出按突出方位可分为：中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型,而椎间孔型和椎间孔外型又被统称为极外侧型腰椎间盘突出症[1]。
- 49 -男性患者渴求及认知功能的影响[J].中国现代医学杂志，2021，31（12）：74-78.[18]魏丹丹，邓红都，王嘉莉，等.高频重复经颅磁刺激对酒依赖患者情绪及认知功能的影响[J].中国医药导报，2021，18（5）：125-128，142.[19]胡楠楠，王卓，盘圣明，等.重复经颅磁刺激治疗酒依赖患者情绪及渴求疗效的Meta 分析[J].临床精神医学杂志，2022，32（3）：202-205.[20]程畅，王鸿轩，杨卫边，等.rTMS 联合CBT 治疗对酒依赖患者饮酒渴求和认知功能的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志，2022，31（8）：685-691.（收稿日期：2023-05-17） （本文编辑：陈韵）①苏州市相城人民医院骨科 江苏 苏州 215131通信作者：龚晓红Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果分析孙佼① 陈金① 崔巍① 陈栋① 徐厚高① 龚晓红①【摘要】 目的：探讨分析Wiltse 入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果。
方法：将苏州市相城人民医院2020年1月—2022年1月收治的60例胸腰椎骨折患者按随机数字表法分为Wiltse 入路组（A 组，n =30）和后路椎旁入路组（B 组，n =30）。
比较两组手术总时长、总失血量、术后首次下床活动时间、住院总天数；比较两组术前和术后1周、12个月的视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、伤椎前后缘高度比及Cobb 角。
结果：A 组手术总时长、术后首次下床活动时间、住院总天数均较B 组更短，总失血量较B 组更少（P <0.05）。
A 组术后1周的VAS 评分、ODI 均较B 组明显更低（P <0.05）。
两组术后1周及12个月伤椎前后缘高度比均较治疗前增高，Cobb 角均较术前减小（P <0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。
腰间盘突出Wiltse入路与后正中入路行TLIF手术的比较研究作者：王喆付勤柳达来源：《中国当代医药》2013年第14期[摘要] 目的通过对34例腰间盘突出症行TLIF手术患者，分别采用Wiltse手术入路和后正中手术入路两种方法进行比较，从而总结Wiltse手术入路的临床优劣。
方法 2012年3～12月对34例腰间盘突出症患者采用TLIF手术治疗，随机采用Wiltse手术入路和后正中手术入路两种方法进行，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间，并对患者术前、术后1周及术后3个月进行VAS评分和ODI评分。
结果 34例患者均成功完成手术，两组手术时间、术后卧床时间、术前VAS、术后3个月VAS、术前ODI及术后1周ODI差异无统计学意义；两组术中出血量、术后引流量、术后1周VAS、术后3个月ODI差异有统计学意义，Wiltse入路组优于后正中入路组。
结论在腰间盘突出患者行TLIF手术的治疗过程中，Wiltse手术入路可明显降低对椎旁肌，特别是多裂肌的损伤，有利于维持脊柱的稳定性，减少术中、术后出血量，减轻术后腰背部疼痛，有助于患者脊柱功能的恢复，提高患者的生活质量。
[关键词] Wiltse手术入路；多裂肌；后正中手术入路；研究[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0044-03经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可以通过标准的手术入路实施，由腰部后正中切口，或经Wiltse肌间隙入路进入，同时辅以椎弓根钉固定。
常规的经后正中入路行腰椎融合术，暴露过程中广泛剥离组织和肌肉，可造成明显的医源性肌肉和软组织损伤。
而且，肌肉损伤带来的远期效应是术中失血量的显著增多，是导致术中或术后输血的一个重要原因[1]。
Wiltse手术入路从多裂肌与最长肌之间的自然间隙进入，勿需剥离肌肉的抵止点，对多裂肌与最长肌的血供和神经支配影响很小，减少了术后腰背痛，提高了患者的脊柱功能，是微创手术的首选手术入路[2]。
Wiltse入路单侧椎弓根螺钉联合椎间孔椎体融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果目的探討Wiltse入路单侧椎弓根螺钉联合椎间孔椎体融合术（TLIF）治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）的临床效果。
方法回顾性分析2009年1月～2013年12月我院收治的60例FLLDH患者的临床资料，其中采用Wiltse 入路单侧TLIF治疗的患者作为单侧TLIF组（30例），采用后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗的患者作为PLIF组（30例）。
比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况等，采用视觉模拟量表（V AS）评估患者的疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价疗效，通过影像学评估椎间融合、多裂肌萎缩及邻近节段退变（ASD）情况。
所有患者均获5年随访。
结果单侧TLIF组的手术时间、术后住院时间均短于PLIF组，术中出血量、术后引流量均少于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组患者术后5 d、5年的V AS评分和ODI指数均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）;单侧TLIF组术后5 d、术后5年的V AS评分和ODI指数均低于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组的椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
单侧TLIF组的多裂肌萎缩率及ASD发生率均低于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论两种手术方式治疗FLLDH的椎间融合率相近，但Wiltse入路单侧TLIF创伤更小，可有效降低ASD的风险，改善术后腰背部疼痛。
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral pediele screw fixation combined with transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）in the treatment of far lateral lumbar disc herniation （FLLDH）through Wiltse approach. Methods The clinical data of 60 patients with FLLDH treated by surgery from January 2009 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them，30 patients who underwent unilateral pediele screw fixation combined with TLIF through Wiltse approach were regarded as the unilateral TLIF group，another 30 patients who experienced posterior lumbar interbody fusion （PLIF）were taken as the PLIF group. The operation time，blood loss volume of operation，blood loss volume of postoperation，hospitalization time of postoperation and postoperation complication were compared between the two groups. Visual analogue scale （V AS）was used to evaluate pain，Oswestry dysfunction index （ODI）was used to evaluate efficacy，and radiological examination was obtained for each patient to assess the postoperative intervertebral fusion conditions，shrink rates of multifidus and adjacent segment disease （ASD）. All patients were followed up for an average of 5 years. Results The operation time，hospitalization time of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly shorter than those in the PLIF group，the blood loss volume of operation，blood loss volume of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly less than those in the PLIF group，with statistically significant differences （P＜0.05）. The score of V AS and ODI at 5 day，5 year postoperatively were lower when compared with preoperative values in the two groups，with statistically significant differences （P＜0.05）. The score of V AS andODI in the unilateral TLIF group were significantly lower than those in the PLIF group at 5 day，5 year postoperatively，with statistically significant differences （P ＜0.05）. There was no significant difference in the rate of intervertebral fusion between the two groups （P>0.05）. The shrink rates of multifidus and the incidence rate of ASD in the unilateral TLIF group were lower than those in the PLIF group，with statistically significant differences （P＜0.05）. Conclusion The intervertebral fusion rate in both the unilateral TLIF group and the PLIF group is similar for FLLDH，but unilateral TLIF through Wiltse approach has advantage in reducing trauma，improving postoperative back pain and preventing ASD.[Key words] Far lateral lumbar disc herniation; Transforaminal lumbar interbody fusion; Unilateral; Wiltse approach极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）属于腰椎间盘突出症中较为特殊的一种类型，发生率占腰椎间盘突出症的1%～12%，常需手术治疗[1]。
既快又好地闭合腰后路肌间隙（Wiltse入路）切口，你也行！来源：中国人民解放军总医院第七医学中心脊柱外科杜培腰椎骨折内固定患者、融合手术的年轻患者，术后都涉及内植物的取出。
如何选择微创的手术入路，如何提升患者的切口愈合质量，加速患者康复，是脊柱大夫临床上常见的问题。
腰椎取内固定术的入路各有利弊：传统的后正中入路只需一个切口就能显露内植物，但是创伤大、出血多，不利于病人术后快速康复；临床上有一种常用的腰椎最长肌与多裂肌的肌间隙（Wiltse）入路就能避免上述弊端。
这个入路的优点在于后方软组织损伤小、出血少，不进椎管，可以不用放引流，患者能早期下地进行功能康复；但同时也有切口闭合费时费力的缺点，因为后正中入路的一个切口变成了浅层的皮肤切口和深层双侧肌间隙切口。
结合腰椎手术加速康复实施流程指南及笔者实际的临床经验，笔者发现应用倒刺线连续缝合可以明显地缩短切口闭合时间，减少切口内操作（如打结、拉拽缝线、剪线等），从而减少切口污染机率，降低感染率1。
具体方法如下：闭合肌间隙切口的腰背筋膜/肌筋膜层时，类似于缝合后正中切口筋膜层，针距约1 cm，不同于正中切口的张力较大，可选用细一点（如2-0规格）的抗菌鱼骨倒刺线，保持切口适度张力即可。
多项研究显示，相较于普通缝线，倒刺线在闭合该层次时，可提供更好的水密性，减少渗漏发生，减少切口并发症发生2，3，4。
皮下层缝合时，针距同样是1 cm。
缝针走行需包含皮下组织全层，深方可兜到深筋膜浅层，消灭皮下深方的死腔；拉拽缝线需要用力适中，减少皮下脂肪的切割。
浅表感染多发生于皮下层次，鱼骨线采用三氯生熏蒸的抗菌工艺，文献显示对于减少切口SSI发生有一定询证价值5。
皮肤层缝合时针距0.5 cm，使用4-0的可吸收单乔倒刺缝合线皮内缝合，缝针需在真皮层走行，精细对合。
有文献证明，单乔材质的缝线相比于常见的多股缝线缝合小鼠真皮层，炎性细胞浸润更少，组织修复更快6。
相较于皮钉缝合，采用缝线皮内缝合，美观度高；同时有文献显示，采用缝线皮内缝合可以有效减少切口SSI发生7。
Wiltse入路脊椎钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折的效果和对患者生活质量的影响观察【摘要】目的：分析Wiltse入路脊椎钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折的效果和对患者生活质量的影响观察。
方法：选取2018年1月-2020年1月到我院治疗的60例胸腰椎骨折患者，随机平均分为两组，对照组采取传统后正中切口椎弓根螺钉内固定治疗方法进行治疗，实验组采取Wiltse入路脊椎钉棒内固定系统治疗方式。
分析患者治疗前后的椎体前后缘高度、椎体Cobb角、手术时间、手术出血量、切口长度和生活质量。
结果：治疗后两组椎体前后缘高度、椎体Cobb角均显著优于治疗前。
但治疗前后两组椎体前后缘高度、椎体Cobb角无明显差异，p>0.05没有统计学意义。
实验组患者的手术时间、术中出血量、切口长度均低于对照组，生活质量高于对照组，p﹤0.05有统计学意义。
结论：与经典入路相比，Wiltse入路具有损伤小，出血少，恢复快的优势，能够提高患者术后生活质量。
而且对于需要减压融合的骨折，同样可以采用Wiltse入路。
因此，建议临床工作中，推广实施Wiltse入路脊椎钉棒内固定系统治疗。
【关键词】Wiltse入路；脊椎钉棒内固定系统；胸腰椎骨折；生活质量胸腰椎骨折是临床骨科常见的的一种骨折，多为高能量损伤导致，胸腰椎骨折会导致患者的的椎体错位，进而导致其他并发症的发生[1]。
胸腰椎骨折致病的原因还没有明确定论，因此对该骨折的治疗仍然存在着难度[2]。
常规的手术治疗方式有诸多不足，治疗后患者预后反馈不好。
本文选取2018年1月-2020年1月到我院治疗的60例胸腰椎骨折患者，分析无神经损伤胸腰椎骨折采用脊椎钉棒内固定系统治疗的临床疗效。
1资料和方法1.1一般资料选取2018年1月-2020年1月到我院治疗的60例胸腰椎骨折患者，患者年龄在23岁-68岁，男性32例，女性28例，随机平均分为两组，一组为对照组采取椎弓根螺钉内固定系统治疗，一组为实验组采取脊椎钉棒内固定系统治疗。
山东医药2023 年第 63 卷第 33 期Wiltse入路与传统后正中入路腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病临床对比观察张黎龙，邵睿，耿彦南，徐天同天津市人民医院脊柱脊髓病诊疗中心，天津300000摘要：目的 对比观察经Wiltse入路与传统后正中入路腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病的临床效果。
方法 腰椎椎管狭窄症及腰椎间盘突出症患者79例，均接受腰椎内固定术治疗，依据手术入路的不同分为经Wiltse 入路组（20例）、传统后正中入路组（59例），观察并比较两组患者的手术相关指标（术中出血量、术后引流量、手术时长、术后感染情况）、术后住院时长和术后3个月Oswestry功能障碍指数（ODI）改善率。
结果 经Wiltse入路组术中出血量、术后引流量、手术时长均低于传统后正中入路组（P均<0.05）。
经Wiltse入路组患者术后住院时长为（10.95 ± 2.67）d，传统后正中入路组患者术后住院时长为（13.24 ± 6.37）d，两组相比，P>0.05。
经Wiltse入路组术后3个月ODI改善率为71.7% ± 12.72%，传统后正中入路组术后3个月ODI改善率为72.26% ± 9.78%，两组相比，P>0.05。
结论 与传统后正中入路相比，经Wiltse入路的腰椎内固定术治疗腰椎退变性疾病的临床效果相当，但手术时长更短，术中出血量和术后引流量更少。
关键词：腰椎内固定术；手术入路；经Wiltse入路；传统后正中入路；腰椎退变性疾病；腰椎椎管狭窄症；腰椎间盘突出症doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.33.013中图分类号：R681.5 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）33-0058-03腰椎退变性疾病是导致腰背痛的重要原因，其病理变化包括椎间盘脱水坍塌、腰椎滑脱、黄韧带肥厚、关节突关节内聚增生等［1］，对于症状严重或经保守治疗无效的患者，常需进行手术治疗，目前需要手术干预治疗的腰椎退变性疾病以腰椎椎管狭窄症及腰椎间盘突出症为主。
[27]段辉涛.对贵州省少数民族地区中小学体育教师心理健康状况的调查研究[J].贵州体育科技,2002,(1):05-07.[28]陈㊀嵘,秦㊀竹,马定松,等.少数民族贫困大学生综合心理健康教育效果观察[J].中国学校卫生,2008,29(8):737-738.[29]陈家才,贺惠英,陈晓冬.少数民族大学生人格特质与心理健康调查分析[J].长江大学学报(社会科学版),2011,34(2):141-142.[30]郑占杰,王㊀克,王㊀铨.应征入伍青年心理健康状况的调查分析[J].山东精神医学就,2002,15(2):94-95.[31]李㊀辉,李㊀红.云南边疆少数民族中学生的心理健康状况调查分析[J].学术探索,2002,(1):98-101.[32]高㊀俊.云南少数民族大学新生心理健康调查与分析[J].昆明大学学报,2007,18(2):107-109.[33]毛小玲,胡良人.广西少数民族大学预科生心理健康状况调查[J].中国学校卫生,2008,29(10):957-958.[34]和丽梅,王耶盈,木崇仙.1655名少数民族医学生心理健康状况与影响因素调查[J].中国热带医学,2009,9(3):577-579.[35]张发斌,谭㊀鹏,王三环,等.青海省少数民族贫困大学生心理健康状况调查[J].中国卫生工程学,2008,7(3):159-161.[36]李玉雄.当代少数民族大学生心理健康问题的调查与分析 以广西高校为例[J].黑龙江民族丛刊(双月刊),2008,(6):167-170.[37]李㊀锐,赵永乐,何㊀莹.云南少数民族地区大学生心理健康状况调查研究[J].中国健康教育,2008,24(2):122-124.[38]沈㊀阳.湖北省少数民族地区大学生心理健康状况的调查研究[J].湖北民族学院学报(自然科学版),2012,30(2):235-238.[39]汪小琴,张建灿,罗㊀亮.少数民族预科大学生心理健康状况的调查分析[J].江西教育学院学报(社会科学),2007,28(1):42-44.[40]胡发稳,李丽菊,李㊀锐,等.边疆地区少数民族贫困生心理健康与人格特点分析[J].中国健康心理学杂志,2006,14(3):261-263.[41]沈潘艳,赵志明.阿瓦山区佤族和汉族学生生活事件应对方式心理健康比较[J].中国学校卫生,2012,33(1):93-94.[42]尚㊀云,施江玉,朱元芬.澜沧拉祜族小学生心理健康状况调查报告[J].云南师范大学学报,2000,1(4):19-24.[43]宫盛花,苏骁征,叶宝娟.贵州省少数民族大学生心理健康素质培养现状的调查研究 以苗族㊁侗族为例[J].中国特殊教育,2011(6):83-88.[44]赵㊀燕,韦磐石.少数民族青少年民族认同㊁自尊与心理健康的关系[J].兴义民族师范学院学报,2012,(2):92-95.[45]马迎教,许建国,陆贤杰,等.少数民族地区心理健康状况3年追踪观察[J].现代预防医学,2009,36(5):895-902.[46]吴永忠,杨㊀鑫,洪明毅.贵州黔东南州少数民族大学生心理健康调查与分析[J].贵州苗族研究,2006,26(112):144-148.(编辑:杨㊀颖)Wiltse 入路在脊柱后路手术中的应用Application of Wiltse approach in posterior spinal surgery刘列华1,张㊀鸿2,周㊀强3㊀(1.重庆市第十三人民医院骨科,重庆400053;2.重庆市精神病院五病区,重庆400038;3.第三军医大学西南医院骨科,重庆400038)㊀㊀[关键词]Wiltse 入路;腰椎融合术;腰椎动态固定术;胸腰椎骨折㊀㊀[中图分类号]R681.5㊀[文献标识码]B㊀[文章编号]1672-5042(2015)04-0453-05㊀doi:10.11659/jjssx.01E015052㊀[通讯作者]张鸿,E-mail:554540378@㊀[收稿日期]2015-01-28㊀㊀[修回日期]2015-02-25㊀㊀1968年,Wiltse 等[1]首次提出经多裂肌与最长肌之间的间隙到达关节突和横突,实现腰椎后外侧的植骨融合,临床上称这一手术入路为 Wiltse 入路 或 椎旁肌间隙入路 ㊂经过近半个世纪的发展,目前该手术入路在临床上应用非常广泛,与传统的后正中入路比较,能够更容易到达关节突关节外侧和横突根部,已用于后路腰椎融合(非融合)㊁胸腰椎骨折手术及椎间隙感染甚至肿瘤性疾病的外科治疗㊂该手术入路是否适合所有的腰椎融合(非融合)术㊁胸腰椎骨折手术,而且对于腰椎感染甚至肿瘤性疾病是否适合还有争论㊂本文主要从Wiltse 入路的历史回顾㊁局部解剖和临床应用作一综述㊂1㊀Wiltse 入路的历史回顾㊀㊀1959年,Watkins [2]首次报道经骶棘肌和腰方肌间隙完成腰骶椎的后外侧融合,当时是一种全新的手术入路㊂1968年,Wiltse 对Watkins 入路进行了改进, 椎旁肌间隙入路 的概念由此提出,相比Watkins 入路和传统的后正中入路,通过多裂肌与最长肌之间的间隙,能够更容易到达关节突关节外侧和横突根部,尤其适用于不需要椎管减压的下腰椎后外侧融合病例,其优点是避免了椎旁肌从椎板上广泛剥离,但需要在棘突两侧各作一纵形切口㊂1988年,Guyer 等[3]对该术式进行了进一步改进,将之前棘突旁开2条纵切口改为1条后正中切口,纵形切开腰背筋膜后,分离多裂肌与最长肌之间的间隙,直接到达椎弓根螺钉置钉点㊂并且,通过该入路成功完成了1例极外侧型腰椎间盘突出的摘除[4]㊂国内郭明昇等[5]自1974年开始采用改良Wiltse 骶棘肌劈开入路行横突间植骨㊂1999年,方国华等[6]用Wiltse入路摘除极外侧型腰椎间盘突出㊂二十世纪八十年代后期,随着椎弓根螺钉的问世和不断研发,经Wiltse入路完成胸腰椎椎弓根螺钉固定的外科手术也逐渐开展并盛行㊂2㊀Wiltse入路的局部解剖㊀㊀胸腰椎后外侧自外向内的腰方肌㊁髂肋肌㊁最长肌和多裂肌之间分别形成了3个肌间隙,即Watkins间隙㊁LIMP间隙和Wiltse间隙㊂Wiltse间隙在不同的脊柱节段有一定的差异,在L1节段距中线的距离最短,在L5~S1节段距中线的距离最长,呈 八 字形㊂Palmer等[7]通过200例MRI测量Wiltse间隙距中线的距离:L1~L2为7.9mm,L2~L3为10.4mm,L3~L4为16.2mm,L4~L5为28.4mm,L5~S1为37.8mm㊂指出在手术过程中不应机械地采用双侧直切口,术前通过MRI检查测量Wiltse间隙距中线的距离,从而减小切口及剥离范围,更加微创㊂Warren等[8]测量L4㊁L5㊁S1节段Wiltse间隙距正中分别为25mm㊁30mm㊁35mm㊂Vialle等[9]通过50例尸体标本发现, 88%的Wiltse间隙内有纤维间隔㊁脂肪组织及小动静脉,容易寻找到该间隙㊂在腰4棘突平面,最长肌和多裂肌之间的间隙距离正中平均4.04cm(2.4~7cm)㊂Vialle等[10]测得该距离为4cm(2.4~5.5cm)㊂Olivier等[11]将10例尸体标本的腰动脉注射染色剂,取正中切口和距正中10mm㊁20mm㊁30mm㊁40mm㊁50mm切开L2~L5的皮肤㊁皮下组织后观察血管数量:结果发现中线位置的来自深面的皮肤血管最多,有16.7条;距中线30毫米处血管较少,左侧11.1条㊁右侧10.3条㊂因此认为两个侧切口尊重皮肤的血供解剖,避免了正中切口皮下剥离对皮肤血供的影响㊂㊀㊀王洋等[12]测量200例腰腿痛患者L1~L2㊁L2~L3㊁L3~L4㊁L4~L5㊁L5~S1椎间盘水平Wiltse间隙至棘突平分线的平均距离分别为(16.17ʃ1.87)mm㊁(19.91ʃ2.38)mm㊁(24.97ʃ2.96)mm㊁(29.85ʃ3.45)mm㊁(33.56ʃ3.97)mm㊂姜睿等[13]在术中测量了32例椎旁肌间隙距后正中线的距离:T12水平,男性(2.1ʃ0.6)cm,女性(1.9ʃ0.7)cm;L4水平,男性(3.7ʃ1.0)cm,女性(3.3ʃ0.6)cm㊂随着节段的上升,肌间隙与中线的距离逐渐缩小,男女性别之间差异无显著性意义㊂王世栋等[14]发现Wiltse间隙由脂肪及疏松结缔组织填充,通过该间隙可清晰显露腰椎上关节突㊁椎间孔及横突,75.0%的CT片和93.3%的MRI片可显示Wiltse间隙㊂3㊀Wiltse入路的临床应用3.1㊀腰椎融合术及腰椎动态固定(非融合)术㊀㊀Tsutsumimoto等[15]比较分析比较了双侧Wiltse入路和传统正中入路行L4滑脱后路椎间融合内固定术,各10个病例㊂L4~L5融合节段由于内植物的影响,评估肌肉损伤的部位选择在L3㊁L3~L4㊁L5~S1与S1水平㊂术后2组JOA改善率㊁节段性前凸角度㊁融合率无显著性差异,滑脱显著复位㊂血清磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase,CPK)水平术后第1天升高,第7天下降至接近正常㊂术后第1天和第7天,Wiltse入路组的CPK比率小于传统正中入路组㊂术后1年通过MRI测量多裂肌残存率,结果Wiltse入路组多裂肌的萎缩和T2信号强度的增加比传统正中入路组明显减小㊂因此,认为Wiltse入路安全㊁有效,对多裂肌的损伤更小㊂Hsiang等[16]对40例患者用单侧Wiltse切口行单节段后路椎间融合辅以后路单侧椎弓根螺钉㊁对侧关节突关节螺钉固定㊂结果组织破坏减少㊁手术时间及出血量减少,还改善了术后并发症发生率㊁植骨融合率和慢性腰痛的发生率㊂㊀㊀Moon等[17]行L4~L5节段手术,非融合组32例,其中正中切口21例㊁Wiltse切口11例;融合组11例,其中正中切口7例,Wiltse切口4例,平均随访13月㊂比较多裂肌横断面面积:非融合组㊁融合组术前分别为(629.8ʃ182.6)mm2㊁(657.9ʃ167.4)mm2,术后分别为(565.3ʃ160.7)mm2㊁(481.8ʃ130.7)mm2,差异有显著性意义;Wiltse组㊁正中入路组术前分别为(569.5ʃ141.1)mm2㊁(661.3ʃ196.7)mm2,术后分别为(571.0ʃ147.7)mm2㊁(562.4ʃ170.8)mm2,差异有显著性意义㊂认为Wiltse入路较正中入路能保留较多的多裂肌,同时腰椎固定节段运动功能的保持更有利于多裂肌的恢复㊂国内也有学者将该入路用于腰椎动态固定,项良碧等[18]用Dynesys动态固定系统治疗腰椎退行性疾病患者71例,随机分为2组: Wiltse入路组39例,传统入路组32例,平均随访11个月㊂2组手术时间无明显差异,但Wiltse入路组的术中失血量和住院时间明显少于传统入路组㊂术后末次随访时的两组视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)㊁腰腿痛功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)均较术前显著降低,Wiltse入路组术后VAS和ODI评分均明显低于传统入路组㊂术后3周Wiltse入路组㊁传统入路组各20㊁18例行多裂肌肌电图检查,各有2例(10%)㊁15例(83%)出现失神经纤颤电位㊂黄勇等[19]用Wilt-se入路行腰椎滑脱手术25例,完全复位22例,Nakano标准优良率为88%;所有患者术后神经症状均有不同程度的改善㊂㊀㊀前述文献[15-19]通过对术后血清磷酸肌酸激酶的测定,术前术后多裂肌横断面面积㊁多裂肌肌电图等的观测证实了Wiltse 入路对椎旁肌的损伤小㊁较后正中入路具有一定的优势㊂并且,通过Wiltse入路植入椎弓根螺钉或椎间融合器时减少了椎旁肌的阻挡,不会影响椎弓根螺钉的外展角,提高了内植物植入的准确性㊂尤其是肥胖患者,Wiltse入路的这种优势会更明显㊂但是,作者认为,术后并发症发生率㊁植骨融合率㊁VAS㊁ODI㊁JOA评分与患者的症状体征㊁围手术期处理㊁手术操作及病人的全身情况等多种因素有关,与所选择的切口入路关系不大㊂再则,Wiltse入路也有其弊端,主要是需要交替通过两个肌间隙入路来完成一个后正中切口就可以完成的手术,术野的转移㊁牵开器的转换导致手术操作相对复杂㊂㊀㊀黎庆初等[20]比较215例双节段腰椎管狭窄症患者,其中A 组113例采用微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间植骨融合手术,B组102例采用传统后正中入路椎板切除减压椎间植骨融合手术,结果A组手术切口长度㊁术中出血量㊁末次随访时腰背痛残留率和腰痛VAS评分均明显优于B组㊂顾仕荣等[21]在椎旁肌暴露即刻㊁松开牵开器后提取肌肉标本测定CPK浓度,结果肌间隙入路组椎旁肌组织内CPK降低幅度明显小于正中入路组㊂㊀㊀康辉等[22]利用Wiltse入路行腰椎翻修术24例取得较好的临床效果,提出Wiltse入路能较好显露椎间孔区域,是侧方椎管㊁椎间孔狭窄的最佳适应证,是腰椎翻修的一种可行方法㊂陈国平等[23]通过Wiltse入路行腰椎翻修手术12例也取得了较好的临床效果㊂胡慧敏等[24]将Wiltse入路用于治疗青年峡部裂,行峡部植骨融合钉钩内固定,认为该术式创伤小,手术时间短,术后恢复快,可获得较满意疗效㊂近年来,国内外学者经Wiltse入路利用Sextant㊁Quadrant等微创器械完成了腰椎融合手术[15,25],也取得了较好的临床效果㊂㊀㊀作者认为,对于腰椎中央椎管狭窄㊁椎管内脊髓病变等疾病并不适宜Wiltse入路,因为该入路并不是就近入路,反而增加了手术操作距离与难度㊂另外,峡部裂钉钩固定选用该入路也值得商榷,因为该手术需要暴露椎板下缘及清理峡部断端(或辅以峡部植骨),椎板表面的椎旁肌也被剥离,支配椎旁肌的脊神经后支的分支被损伤,椎旁肌会出现失神经性萎缩㊂对于腰椎翻修手术也有争论,翻修手术为第二次甚至多次手术,需要充分显露术野,正中入路自动拉钩牵拉可以充分显露棘突㊁双侧椎板㊁关节突关节及横突,便于寻找解剖标志㊁置钉及行椎管减压等操作,而Wiltse入路为肌肉间隙入路,需双侧交替显露术野㊁不便于左右对比,并且术野显露有限㊁操作繁琐㊂3.2㊀胸腰椎骨折后路手术㊀㊀方向前等[26]采用后路椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰段椎体骨折47例,随机分为Wiltse入路22例,传统后正中入路25例㊂结果2组手术时间无明显差异;肌间隙入路组术中出血量,术后CPK水平,术后1㊁6个月VAS评分均明显低于传统入路组㊂肌间隙入路组术后肌电图未发现失神经电位;而传统入路组术后肌电图存在明显失神经纤颤电位㊂结论肌间隙入路相比开放入路具有置钉容易,术中创伤小,术后恢复快和对椎旁肌的损伤少等优点㊂林子丰等[27]对82例胸腰椎骨折进行了前瞻性研究,椎旁肌间隙入路39例(A组),传统后正中入路43例(B组)㊂2组手术时间㊁术中出血量㊁切口内残腔体积㊁术后引流量㊁术后VAS评分,A组均低于B组,差异有显著性意义㊂2组手术切口长度无显著差异㊂术后24h㊁72h的CPK值, A组显著低于B组,术后1周2组CPK值恢复至正常水平㊂术后1年取出内固定时取椎旁肌病理切片,B组椎旁肌肌纤维萎缩㊁变细,排列紊乱,肌纤维间脂肪沉积㊁瘢痕形成,而A组肌纤维无明显萎缩㊁排列有序正常,未见明显退变㊁瘢痕形成及脂肪沉积㊂张鹏翼等[28]治疗60例无神经症状㊁无须减压的胸腰椎骨折患者,结果Wiltse入路较传统入路缩短手术时间约20%,出血量也减少40%㊂戴胡明等[29]㊁王斌等[30]㊁杨兵等[31]等经Wiltse入路治疗胸腰椎骨折均报道了较好的临床效果㊂㊀㊀刘侃等[32]通过Wiltse入路㊁后正中入路行经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折各23例,随访12~18个月㊂Wiltse入路组手术时间㊁出血量㊁术后引流量及术后住院时间明显少于后正中入路组㊂2组均能明显矫正后凸和恢复椎体前缘高度,末次随访时2组后凸矫形丢失及椎体前缘高度丢失差异无显著性意义㊂王想福等[33]经Wiltse入路行椎体内植骨治疗胸腰椎骨折也取得了较好的短期效果㊂㊀㊀作者认为,对于椎管占位不重(骨折块突出椎管小于4mm)或无神经损伤的椎体爆裂骨折,不需要行椎管减压㊁后路椎板间植骨的胸腰椎骨折病例,Wiltse入路具有较好的优势㊂但是对于需要行后路椎板开窗㊁椎管减压甚至通过后路行前方椎体部分切除㊁钛网支撑植骨或需行后路椎板(后外侧)植骨的病例,选用Wiltse入路其术野的显露和操作均不及后正中入路方便㊂部分学者利用该术式行内固定取出术,作者认为第二次手术入路应和原手术入路一致,一般不要增加新的入路和创伤㊂胸腰椎骨折后脊柱的稳定性明显下降,尤其是AO分型中B㊁C类骨折,后路钉棒固定后往往需要在双侧钛棒之间添加横向连接器以增强内固定的稳定性,Wiltse入路由于双侧多裂肌仍附着在棘突上,不便于在两侧的钛棒间安装横连接,造成了固定节段的稳定性下降[34]㊂3.3㊀腰椎感染后路手术㊀㊀Lin等[35]用前路病灶清除植骨融合辅以Wiltse入路后路内固定治疗单节段腰椎椎间隙感染17例,随访时间为24~41个月㊂所有病例均取得了较好的椎间骨性融合,神经功能均得到了较好的恢复㊂认为该术式创伤小,固定可靠,是治疗单节段腰椎间隙感染的可靠选择㊂郑燕平等[36]经Wiltse入路一期后路病灶清除㊁植骨内固定治疗胸椎结核12例,病灶未侵及椎管,平均随访15.4个月,切口均Ⅰ期愈合㊂末次随访时均无内固定松动㊁断裂及钛网塌陷等并发症㊂认为Wiltse入路用于脊柱结核的优点是:仅显露硬膜囊外侧,对椎管内刺激少;可以直接显露㊁清除病灶及椎旁脓肿;椎弓根螺钉置钉方便,组织血运保护良好,避免了切口感染等并发症的发生㊂㊀㊀作者认为,对于椎间隙化脓性感染㊁单椎间结核㊁椎体破坏不重者,通过Wiltse入路可以完成病灶清除及椎间融合,Wiltse 入路是一较好的选择㊂但这种病情轻㊁脊柱稳定性破坏不重的病例很大一部分也可以通过非手术疗法治愈,手术适应症相对较少㊂当然,对于椎体破坏重㊁椎管内病灶或病变波及后柱者,不应选择Wiltse入路,应选择后正中入路或/和前路手术以增加显露㊁便于病灶清除和前柱的稳定性重建㊂3.4㊀脊柱肿瘤手术㊀㊀González-Darder等[37]通过椎旁肌间隙入路治疗18例有神经症状的胸椎肿瘤㊁创伤性病变㊁椎间盘病变取得了较好的临床疗效,认为该入路有利于术中减压操作㊁术后并发症少等优点,尤其适用于上胸椎㊁颈胸段椎体水平病变,拓宽了Wiltse入路的适应证㊂陈云生等[38]报道经Wiltse入路手术治疗2例腰神经根鞘膜瘤㊁1例腰2横突骨样骨瘤取得了较好的临床效果㊂作者认为,对于一侧横突肿瘤㊁神经根肿瘤,通过Wiltse入路可以进行手术操作㊂对于大部分脊椎肿瘤,需要作椎体切除㊁矢状或扇形切除㊁后弓切除或全脊椎切除者,Wiltse入路很难完成该手术,后正中切口㊁充分暴露㊁完整切除瘤体达到肿瘤切除的外科边界及无瘤操作是必须遵循的外科原则㊂㊀㊀目前,大宗文献报到了Wiltse入路具有较好的临床效果,已广泛应用于腰椎融合(非融合)㊁胸腰椎骨折手术,但并不是所有病例都适合选择该入路,需要根据患者的病理解剖特点及影像学资料,结合患者体格㊁手术体位㊁拟定的手术策略及医生的手术技术,选择合适的手术入路㊂譬如腰椎中央椎管狭窄㊁脊髓病变㊁峡部裂钉钩固定㊁腰椎翻修手术以及需要椎管减压㊁椎体次全切除㊁前柱稳定性重建㊁后外侧植骨的胸腰椎骨折手术病例,或肥胖患者,仍主张选择后正中入路㊂对脊柱感染㊁脊柱肿瘤疾病,虽有通过Wiltse入路成功完成手术的报道,但是,能经Wiltse入路完成的脊柱感染和脊柱肿瘤病例十分有限,其适应症主要是单椎间隙感染和一侧的横突或神经根肿瘤,对大多数病例仍首选后正中入路,以便于充分暴露㊁彻底清除病灶及无瘤操作㊂目前支持Wiltse入路的文献大多数是回顾性研究,还需要大样本㊁多中心的随机对照研究来进一步证实㊂[参考文献][1]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al.The paraspinal sacrospi-nalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am, 1968,50(5):919-926.[2]Watkins MB.Posterolateral bone grafting for fusion of the lumbar and lumbosacral spine[J].J Bone Joint Surg Am,1959,(3):388-396.[3]Guyer DW,Wiltse LL,Peek RD.The Wiltse pedicle screw fixation sys-tem[J].Orthopedics,1988,11(10):1455-1460.[4]Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal ap-proach to the lumbar spine[J].Spine,1988,13(6):696-706. [5]郭明昇,蔡体楝,过邦辅.治疗腰椎弓崩裂和脊椎滑脱的改良Wiltse手术[J].上海第二医学院学报,1983,(4):16-17.[6]方国华,欧阳甲,樊㊀良,等.不同手术入路治疗极外型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9(1):14-16.[7]Palmer DK,Allen JL,Williams PA,et al.Multilevel magnetic resonance imaging analysis of multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to wiltse s paraspinal appro ach[J].Spine,2011,36(16):1263-1267.[8]Warren A,Prasad V,Thomas M.Pre-operative planning when using the Wiltse approach to the lumbar spine[J].Ann R Coll Surg Engl,2010, 92(1):74-75.[9]Vialle R,Wicart P,Drain O,et al.The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited:an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res, 2006,445:175-180.[10]Vialle R,Court C,Khouri N,et al.Anatomical study of the paraspinalapproach to the lumbar spine[J].Eur Spine J,2005,14(4):366-371.[11]Olivier E,Beldame J,Ould Slimane M,et parison between onemidline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar pa-raspinal approach by Wiltse:a cadaver study[J].Surg Radiol Anat, 2006,28(5):494-497.[12]王㊀洋,武㊀汉,张子言,等.腰椎椎旁肌间隙至棘突正中线距离的MRI测量及意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(4):316-319.[13]姜㊀睿,王润森,程晓雷,等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用[J].吉林大学学报(医学版),2010,36(5):975-978. [14]王世栋,邓雪飞,尹宗生,等.腰椎后路椎旁肌间隙入路的解剖学与影像学观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):257-262. [15]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Ohta H,et al.Mini-open versus conven-tional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lum-bar degenerative spondylolisthesis:comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction[J].Spine,2009,34(18):1923-1928.[16]Hsiang J,Yu K,He Y.Minimally invasive one-level lumbar decompres-sion and fusion surgery with posterior instrumentation using a combina-tion of pedicle screw fixation and transpedicular facet screw cons truct[J].Surg Neurol Int,2013,4(1):125.[17]Moon KY,Lee SE,Kim KJ,et al.Back muscle changes after pediclebased dynamic stabilization[J].J Korean Neurosurg Soc,2013, 53(3):174-179.[18]项良碧,王㊀琪,陈㊀语,等.经Wiltse间隙置入Dynesys系统治疗腰椎退行性疾病的随机对照研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(18):5450-5453.[19]黄㊀勇,徐㊀峰,蔡贤华,等.改良肌间隙旁正中入路治疗腰椎滑脱症[J].局解手术学杂志,2011,20(6):667-668 [20]黎庆初,尹刚辉,张忠民,等.微创Wiltse入路与传统后正中入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(9):812-817.[21]顾仕荣,张㊀明,陈斌辉,等.经肌间隙入路或后正中入路行腰椎融合术的效果及其对椎旁肌损伤的影响[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013,23(4):320-324.[22]康㊀辉,蔡贤华,徐㊀峰,等.双侧肌间隙入路Quadrant系统下行腰椎翻修术[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(12):1001-1005.[23]陈国平,洪天禄,李淑葵,等.多裂肌间隙入路手术治疗腰椎手术失败综合征[J].实用骨科杂志,2013,19(4):289-293. [24]胡慧敏,王㊀哲,郭云杉,等.经椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗青年峡部裂症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2013, 23(9):804-809.[25]康㊀辉,蔡贤华,徐㊀峰,等.MED㊁Quadrant㊁Sextant-R系统联合治疗腰椎滑脱症的临床研究[J].中国修复重建外科杂志,2013, 27(4):399-403.[26]方向前,胡志军,范顺武,等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志,2009,29(4):315-319.[27]林子丰,王万明,魏梅洋.椎旁肌间隙入路和传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的前瞻性研究[J].创伤外科杂志,2013,15(6):526-530.[28]张鹏翼,于沈敏,蔡㊀兵,等.椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰段椎体骨折的比较研究[J].脊柱外科杂志,2013, 11(2):72-74.[29]戴胡明,方诗元,夏㊀睿,等.椎旁肌间隙入路和传统入路在治疗胸腰段骨折对椎旁肌损伤的比较研究[J].中国矫形外科杂志, 2013,21(14):1379-1383.[30]王㊀斌,曾忠友,韩建福,等.椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2013,21(18):1901-1903.[31]杨㊀兵,陈谷才,朱兴建,等.经多裂肌和最长肌间隙入路治疗胸腰段骨折.局解手术学杂志,2009,18(6):封二.㊃临床实践㊃内镜辅助下经鼻蝶入路摘除垂体腺瘤Application of transsphenoidal pituitary adenoma ectomy by endoscope卢进发,王文犀,王新亮,姚宝军,荆鸿道,苏玉涛,何志刚,张㊀元㊀(解放军第252医院神经外科,河北保定071000)㊀㊀[摘㊀要]㊀目的㊀探讨内镜辅助下经鼻蝶入路摘除垂体腺瘤的疗效㊂方法㊀应用内镜辅助找到蝶窦开口,导入鼻窥镜,用传统显微镜技术切除肿瘤,然后内镜观察有无肿瘤残存,继而将残存肿瘤切除㊂结果㊀全切22例,次全切3例;术前视力障碍8例中,术后全部改善㊂术中发现脑脊液漏4例,修补后未发生脑脊液漏及颅内感染;一过性尿崩2例,迟发性低钠血症1例,经过处理后治愈㊂结论㊀内镜辅助显微镜经碟入路切除垂体腺瘤彻底,避免了单纯内镜止血困难的问题㊂㊀㊀[关键词]垂体腺瘤;内镜辅助显微手术;经蝶窦入路㊀㊀[中图分类号]R651㊀[文献标识码]B㊀[文章编号]1672-5042(2015)04-0457-02㊀㊀由于内镜技术的进步及内镜下应用解剖的研究,使用内镜经蝶垂体瘤摘除手术切除率明显提高[1]㊂目前内镜应用于经蝶垂体瘤手术明显增多㊂但由于内镜二维空间的局限性及对技术掌握要求较高,对于新开展内镜者早期结合显微技术,既要保证显微镜下手术的安全性,训练内镜的操作技巧,又要发挥内镜视野广阔的特点,保证了直视下肿瘤的最大范围切除㊂我院自2013年5月至2013年11月对25例垂体瘤患者使用内镜辅助下经蝶垂体瘤摘除术,取得了较好的效果,现报告如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料㊀㊀本组25例患者中,男9例,女16例㊂年龄21~64岁,平均39岁㊂临床表现为头痛13例,视力下降及视野缺损8例,闭经5例,泌乳7例,肢端肥大3例,库欣综合征1例,无症状4例㊂放射免疫内分泌学检查:生长激素(GH)增高3例,泌乳素(PRL)增高9例,促肾上腺皮质激素(ACTH)增高㊁促甲状腺激㊀doi:10.11659/jjssx.03E015005㊀[通讯作者]王新亮,E-mail:wangxl252@㊀[收稿日期]2015-03-02㊀㊀[修回日期]2015-03-10素(TSH)增高各1例,甲状腺功能减低1例,内分泌功能正常10例㊂25例患者均行头颅CT 及MRI 检查,CTA 检查15例㊂所有病例蝶鞍均扩大,其中21例肿瘤向蝶窦内侵犯㊂15例肿瘤直径2~3cm,10例大于3cm㊂所有纳入病例Knosp 分级在0~3级㊂1.2㊀手术方法㊀㊀手术采取常规卧位麻醉,鼻腔碘伏消毒㊂内镜用德国Karl storz 医疗器械公司内镜㊂全部选择右侧鼻孔进入,肾上腺素盐水纱布常规鼻腔准备后,用0ʎ内镜观察鼻腔内结构,找到蝶窦开口,内镜引导下置入双瓣鼻窥器将鼻中隔推向对侧,显微镜下打开蝶窦前壁,清除蝶窦内分隔及黏膜,彻底止血后,以内镜观察蝶窦内结构,辨认斜坡凹陷㊁鞍底㊁鞍结节㊁蝶骨平台及两侧的颈内动脉隆起㊁视神经隆起重要解剖标志,确认鞍底及开窗范围,鞍底骨窗大小约1.5cm ˑ1.5cm,先显微镜下摘除肿瘤,待刮不出肿瘤后,置入30ʎ内镜观察有无肿瘤残余,如有残余,再用刮圈内镜下刮除残余肿瘤㊂4例术中发生脑脊液漏,将发生脑脊液漏或鞍隔菲薄者以人工硬脑膜加明胶海绵三明治方法修补鞍底硬膜㊂ʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏʏ[32]刘㊀侃,吴闻文,郭继东,等.经Wiltse 肌间隙入路内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的早期疗效观察[J].中国骨与关节外科,2013,6(4):349-354.[33]王想福,王兴盛.Wiltse 入路经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤,2013,26(7):587-590.[34]Hart R,Hettwer W,Liu Q,et al.Mechanical stiffness of segmental ver-sus nonsegmental pedicle screw constructs:the effect of cross-links[J].Spine,2006,31(2):35-38.[35]Lin Y,Chen WJ,Zhu WT,et al.Single-level lumbar pyogenic spondyl-odiscitis treated with minimally invasive anterior debridement and fu-sion combined with posterior fixation via wiltse approach[J].Journal ofHuazhong University of Science and Technology [Medical Sciences],2013,33(5):707-712.[36]郑燕平,田永昊,刘新宇,等.一期后路经Wiltse 入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎椎体结核[J].脊柱外科杂志,2012,10(6):321-324.[37]González-Darder JM,Pesudo-Martínez JV,Feliu-Tatay R,et al.Retro-pleural paraspinal approach in the treatment of anterolateral thoracicspinal diseases[J].Neurocirugia,2002,13(2):120-127.[38]陈云生,游㊀辉,陈荣春,等.经骶棘肌肌腹入路手术治疗胸㊁腰椎疾病的疗效[J].南昌大学学报(医学版),2010,50(3):81-82.(编辑:左艳芳)。
