慢性踝关节外侧不稳的手术治疗彭岳文宋卫东李德刘尚礼中山大学附属第二医院骨科，广州，510120踝关节扭伤是最常见的运动损伤，占到踝关节损伤的75%[1]。
外侧韧带分为距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。
其中ATFL受损最常见，约占66.6%，CFL损伤占20%[2]，PTFL极少损伤。
在一次踝关节急性扭伤后，有20%-40%的人会发展为慢性踝关节不稳[3]。
临床表现为局部反复肿胀、疼痛、足打软、反复扭伤、踝关节不稳定,即使行走在平地上也易扭伤。
踝关节外侧不稳定者,若未做有效治疗，因踝关节外侧的限制结构松弛导致踝关节内侧负荷增加,逐渐导致距骨和胫骨关节面内侧部分退行性变,引起踝关节旋转中心内移,因而更加速了踝关节骨性关节炎进程。
因此，陈旧性踝关节外侧副韧带断裂而引起的慢性外踝不稳患者,需行踝关节外侧副韧带解剖修复或韧带重建术。
手术适应症有学者[4]认为手术适应症为：(1) 年轻高技巧运动员和重体力劳动者；(2) 伴有踝关节软骨骨折、撕裂伤和腓骨肌腱脱位者；(3) 伴有踝关节脱位者。
手术分类文献报道慢性踝关节外侧不稳的手术方式多达80多种。
尽管手术繁多,但总结起来不外乎以下几类: (1)非解剖重建，即利用自身腓骨肌腱等重建外侧韧带，常用的手术方式有：Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook，Lee及它们的改良术式等；(2)解剖重建，即踝关节韧带的解剖重建，常见的手术方式有：Broström 手术及改良术式等；（3）利用异体移植物解剖重建，如利用碳纤维素、腘绳肌腱等重建；（4）几种手术的综合应用。
如Broström-Evans-Gould术[5]等。
常用手术方式Evans手术是1953年第一次由Evans描述的，主要手术要点是将腓骨短肌在肌腹与肌腱结合处切断，在腓骨尖钻一由前下至后上的骨隧道，将切断的腓骨短肌远端由前向后穿过骨隧道，然后缝合固定在肌腹上。
后来又出现了几种改良手术，如将切断的腓骨短肌远端固定在腓骨骨膜上等。
Karlsson 等[6]报道52 例慢性外踝不稳患者施行Evans 重建术,其中,42 例患者术后随访时间平均是14 年,有21 例患者长期疗效好,12 例术后3～6 年疗效好,以后渐减退。
Rosenbaum 等[7]随访了19名慢性外踝不稳实施Evans改良手术的患者，平均随访为128个月，随访内容为问卷、临床体检及应力X线检查，尽管8例疗效很好，7例好，4例尚可，但11例有后遗症状，并且在受累的踝关节有明显的骨赘增生。
Nimon等[8]报道89例患者91个踝关节，70例没有或有轻微的疼痛，72例没有或很少有不稳的症状；66个踝关节中有17个踝关节内翻角度增加，21个有踝关节内翻受限；尽管只有4个踝关节出现了距下关节改变，但11个踝关节出现了早期退变；而病人的满意率却达到了97.7%。
由此可见，Evans手术及其改良术式虽然病人满意率高，但早期疗效好,远期疗效则差，虽然能够达到很好的踝关节稳定性，但牺牲了踝关节内翻活动度，并不能有效地预防关节病的进展。
Watson-Jones术是由Watson-Jones在1955年首先描述，主要手术要点为在外踝尖上2.5cm处钻一个前后方向横形隧道, 第二个隧道通过距骨颈外侧部分, 与小腿纵轴一致, 在腓骨尖上1cm处钻横形的第三个隧道, 然后将腓骨短肌健从后向前穿第一隧道, 从上至下穿第二个隧道, 由前向后穿过第三个隧道,将穿过隧道的肌腱与腓骨短肌起点至第一隧道之间的这段肌腱缝合固定。
此外，Watson-Jones手术也有一些改良手术，如最后将切断的腓骨短肌通过隧道后固定在PTFL 上、利用腓骨长肌重建等。
Boszotta等[9]报道44例患者实施了改良Watson-Jones手术，随访90个月，86.3%的患者无不适，88.6%无主观韧带不稳；但61.3%的患者有1或2度（Bargon分级）关节病，这些关节病几乎都较术前严重。
Rijt等[10]报道9例慢性踝关节不稳患者实施了Watson-Jones手术，随访了22年，仅3例症状完全缓解，2例近期疗效满意，手术后7和10年后功能稳定性差；仅2例X线应力检查得到完全纠正。
可以看出，Watson-Jones术亦是近期疗效可，而远期效果差。
Chrisman-Snook手术是Chrisman和Snook于1969年首先描述的。
主要手术要点是在外踝尖上方2.0cm处钻一个前后方向隧道, 再在跟骨外侧缘跟腓韧带止点下方腓骨肌腱鞘处钻同样大小两孔, 相隔约1.5cm, 用小刮匙将两孔连接成一完整的隧道。
取腓骨短肌前半由止点处向近端劈开至腱腹交界处切断, 肌腹与残余肌腱缝合。
将劈下之腓骨短肌腱分别由前向后穿过腓骨隧道, 再由后向前穿过跟骨隧道,末端与腓骨短肌止点处编织缝合。
Cheng等[11]报道了15例踝关节外侧不稳患者，实施了Chrisman-Snook术，平均随访了35.3个月，10例疗效优，4例良，1例可。
Colombet等[12]报道了32例慢性踝关节外侧不稳患者，实施了Chrisman-Snook术，平均随访了25个月，78%取得了优和良的疗效， 24例患者重返育运动，尽管其中一半人在体育活动或快走中有一些疼痛。
Broström手术是Broström于1966年首先描述的。
手术要点是将断裂的韧带缩紧、重叠后缝合。
后出现了改良手术，最重要的是Broström-Gould手术，此手术将伸肌支持带缝合，以作加强。
Bell 等[13]报道了22例慢性踝关节外侧不稳，实施Broström手术，平均随访20.7年，91%的患者保持了优或良的踝关节功能。
手术方式选择慢性踝关节外侧不稳手术治疗的目的是减轻因反复扭伤引起不适感[15]。
手术方式众多，对手术方式的选择至关重要。
各个手术都有其优缺点，有许多学者对各个手术的比较及随访做了大量的工作。
要明确选哪种手术方式，要解决以下二个问题：1、解剖重建还是非解剖重建Karlsson等[14]认为,对松弛的韧带缩短、再嵌入、重叠而进行的解剖韧带重建术,手术简单,长期疗效好,比其它复杂的韧带重建术更值得选用。
Rosenbaum D[16]比较了解剖重建和Evans手术后一年，两种手术方法都取得了相当的临床疗效。
Kaikkonen[17]报道在他那组患者Evans手术后5年出现踝关节的活动度受损，反复发生踝关节肿胀等。
R. Krips等[15]更是报道经过术后15-30年随访，解剖重建术后患者达到80%优良率，而Evans手术后仅为33%。
非解剖重建远期效果不如解剖重建的原因主要是没有很好地重建韧带的张力[15]。
Krips等[18]报道了非解剖重建术后2-10年的应力X线检查距骨前移和距骨倾斜角平均值高于解剖重建术后。
因此可以看出非解剖重建术，虽然固定牢靠，能恢复关节的稳定性，带来了好的近期效果；但由于非解剖重建既没有完全重建ATFL 功能，也没有完全重建CFL功能，而是可能重建了介于两者之间的功能，导致踝关节没有恢复正常的生物力学特性，因此，此种术式不能有效地控制关节退变，甚至有可能加快其进程。
Krips R等[18]通过多中心回顾研究得出，相比于解剖重建，非解剖重建没有恢复踝关节外侧韧带正常的解剖，而导致踝关节活动度受限，长期的关节稳定性降低，踝关节内侧部位的退变风险增加，大量的再手术率，总体满意率下降。
因此，解剖重建术是手术治疗慢性踝关节外侧不稳的首先，但在临床中出现部分患者，由于病程较长等原因，ATFL和CFL的残端往往已明显萎缩、菲薄，而且关节囊已明显变薄,出现严重松弛,给韧带修补带来一定困难，估计术后稳定性不可靠，无法进行解剖重建时，非解剖重建术就是首要选择了。
2、重建方法中选择那种手术方式Evans手术是非解剖重建术中最早使用的，也是步骤最简单的，但Evans术式仅重建了距腓前韧带，对跟腓韧带没有很好的重建。
Watson–Jones重建术亦未重建跟腓韧带，而且Watson-Jones术式在临床应用中可能存在着以下两大技术问题: (1)腓骨短肌腱须环绕较长的2条隧道,移植肌腱有可能不够长；(2)在距骨颈钻隧道有一定的难度。
Watson-Jones和Evans两种术式均未能有效地稳定距下关节,且需要牺牲整条腓骨短肌腱。
对于两者的比较，Younes C等[19]报道了20例慢性踝关节外侧不稳的患者，10例行Watson-Jones术，10例行Evans术，平均随访了5年，得出2种术式长期的疗效总体是相似的，但Evans能更好地控制踝关节内翻的不稳定，而Watson-Jones在控制踝关节前后的稳定性上优于Evans术。
较同类的其它术式, Chrisman-Snook术式具有以下优点: (1)重建了距腓前韧带和跟腓韧带(2)同时稳定了踝关节和距下关节 (3)避免了牺牲整条腓骨短肌腱 (4)手术操作相对简单。
Cheng等[11]认为Chrisman-Snook术是踝关节外侧不稳年轻患者保守治疗失败后的一种手术选择，好的疗效倾向那些关节不稳定性大的踝关节，并发症较少。
因此Chrisman-Snook应是非解剖重建术的首选。
解剖学韧带重建术是以Broström术式为代表,已成为慢性踝关节外侧不稳手术治疗的首选，主要的优点在于此术式在没有限制距下关节活动的同时恢复了外侧韧带的稳定性。
但在临床实践中，由于病程较长等原因，经常术中发现韧带已被纤维疤痕组织所取代，而很难寻找韧带断端和修复。
因此出现了一些改良手术，利用周围软组织进行加强，既方便又有效。
最常用的是Gould首先描述的Broström-Gould 手术，主要手术要点是利用伸肌支持带加强。
此外，Chen CY等[20]针对于术中正常韧带结构无法清楚辨认的情况，介绍了一种新的手术方式，手术要点是先将腓骨下端骨膜和外侧关节囊分离出来，将腓骨膜翻起。
在腓骨下端钻3-4个小孔，通过腓骨上小孔将外侧关节囊缝合到腓骨上，然后再将腓骨膜与伸肌支持带缝合以加强，其报道的优良率达到了91.1%。
碳素纤维替代术目前仍然处于实验研究阶段。
Burri等[21]临床报告行碳素纤维替代术的56例患者,随访51例,平均时间2年,49例疗效好,48例关节稳定,4例旋转受限。
至于长期疗效如何,尚未见报道。
Becker HP等[22]比较了碳素纤维替代术（23例）和改良Evans组（30例），分别随访了72和69个月，得出在主观感觉上，两组得出相似的结果，但在足的功能恢复及活动度来说，前者较后者影响要小。
除了碳纤维外，还有很多肌腱替代物，如第三腓骨肌腱[23]等等，但生物力学分析表明，这些肌腱替代物虽然牢固，但缺乏弹性[20]。
