踝关节外侧慢性不稳：修复或重建？

38147踝关节外侧副韧带慢性损伤的治疗策略连晨宇，王安鸿，熊世凯，杨帅，郭秦炜（北京大学第三医院运动医学科，北京 100191）[摘要]反复的踝关节扭伤处理不当容易导致踝关节外侧慢性不稳定。

保守治疗效果不佳则需通过韧带修复手术恢复关节的稳定性。

踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗则主要包括解剖修复，非解剖重建和解剖重建。

当受损韧带的质量允许时，推荐进行解剖修复。

当韧带残端无法修复时，则应考虑采用韧带自体移植或同种异体移植进行解剖重建。

踝关节镜是踝外侧副韧带手术的常用辅助工具，并且发挥出越来越重要的作用，但仍需进一步研究评估其效果。

[关键词]踝关节；外侧副韧带损伤；不稳定；治疗策略[中图分类号]R687.4 [文献标识码]A踝关节扭伤是体育赛事中最常见的突发性损伤。

特定的或有风险的运动、竞技强度等即为踝关节扭伤的外在危险因素[1]，因此，踝关节扭伤在所有运动损伤中占有高达40%的比例[2]。

在美国，由于脚踝扭伤而至急诊就诊的比例超过10%[3]。

75%的脚踝损伤都会涉及外侧踝。

其中，90%的踝关节扭伤涉及距腓前韧带（anterior talofibular ligament，A TFL），50%～75%涉及跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL），只有10%涉及距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）[4]。

踝关节外侧韧带损伤也具有一些内在危险因素和外在危险因素踝关节扭伤患者常见的主诉是：自觉踝关节不稳，尤其于不平地面行走时、反复内翻或旋后扭伤、踝关节活动时疼痛。

除此之外，有55.0%～77.2%踝关节外侧扭伤的患者长期伴有残余症状。

踝关节外侧慢性不稳定（chronic lateral ankle instability，CLAI）可以由机械性不稳和功能性不稳导致。

机械性不稳是由于急性损伤或慢性重复性应力引起的韧带的解剖学改变。

通过临床检查或应力位影像学检查可以确定存在韧带松弛所引起的不稳定，其病理机制是踝关节病理性的松弛，如距腓前韧带和（或）跟腓韧带陈旧性撕裂，并常合并有或导致滑膜炎、软骨损伤、骨赘形成、退行性改变等。

综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳的疗效吕有魁;吴贤风;何宗宝;周世华;陈东昌【摘要】目的观察综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳患者的疗效.方法对慢性踝关节外侧不稳76例,按就诊顺序随机分成观察组和对照组,每组38例.对照组均予常规的中频、超短波物理治疗.观察组在此基础上,结合手法整复、电针、肌力训练、踝关节平衡训练等.两组治疗均1次/d,10次为1个疗程,2个疗程后统计疗效.于治疗前后,采用足踝症状功能评估(AOFAS)和平衡功能评定疗效.结果治疗后,两组患者的踝关节AOFAS评分分别为(86.97±6.05)分和(68.63±16.52)分,均较治疗前明显增加(P＜0.01),且观察组治疗后的踝关节AOFAS评分优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗后两组患者的踝关节ATE(17.47±7.30,24.71±8.83)％较治疗前明显改善(均P＜0.01),但治疗后组间比较无统计学意义(P=0.10);治疗后两组患者的平均力量差(1.36±0.72,2.53±1.20) kg较治疗前明显改善(P＜0.01和P=0.02),且观察组治疗后的平均力量差优于对照组,差异有统计学意义(P =0.018).结论综合康复治疗能改善慢踝关节外侧不稳的状况,促进踝关节本体感觉(平衡觉)的恢复.【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2018(029)006【总页数】4页(P558-560,565)【关键词】踝关节外侧不稳;康复;足踝症状功能评分;本体感觉【作者】吕有魁;吴贤风;何宗宝;周世华;陈东昌【作者单位】230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科;230001 合肥,安徽省体育科学研究所;230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科;230001 合肥,安徽省体育科学研究所;230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科【正文语种】中文【中图分类】R493踝关节扭伤是军事训练及体育训练中最为常见的损伤之一[1]。

关节镜下踝关节外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳焦晨;胡跃林;郭秦炜;江东;陈临新;谢兴;赵峰;皮彦斌【期刊名称】《足踝外科电子杂志》【年(卷),期】2016(003)004【摘要】錁关节外侧副韧带损伤是錁关节最常见的运动损伤,伤后10%-40%的患者后期将形成慢性踝关节不稳.改良Brostrom术式和改良Karlsson术式是常用的解剖性修复手术,穿效显著近年来,多数文献报道上述两种术式在关节镜下可完成,并取得了成功,有望替代切开术式,但操作比较复杂,术后并发症高于切开术式.相对于利用存留的韧带进行修复,韧带缺失的患者则只有通过重建来恢复关节的稳定性,肌腱解剖重建的切开手术是目前常用的外科治疗方式,研究结果显示术后功能评分和关节稳定性恢复良好.【总页数】4页(P58-61)【作者】焦晨;胡跃林;郭秦炜;江东;陈临新;谢兴;赵峰;皮彦斌【作者单位】北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191;北京大学第三医院运动医学研究所,北京100191【正文语种】中文【相关文献】1.外侧副韧带修复联合关节镜下踝关节清理治疗慢性踝关节不稳的临床疗效分析[J], 张秀伟;徐斌2.外侧副韧带重建结合关节镜下治疗慢性踝关节外侧不稳临床心得与体会 [J], 王华君3.关节镜下踝关节外侧副顿带重建治疗慢性踝关节不稳 [J], 焦晨;胡跃林;郭秦炜;江东;陈临新;谢兴;起峰;皮彦斌;4.外侧副韧带修复联合关节镜下踝关节清理治疗慢性踝关节不稳的临床疗效研究[J], 孙赞;谢庆祥5.踝关节镜下距腓前韧带结合跟腓韧带重建治疗慢性踝关节不稳的疗效观察 [J], 陈贵彬;杨宏栋;翁阳华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗进展徐 欣1 姜劲挺1 王强强1 马理元2 李祥雨1 杨 波1 张 博11.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000[摘要] 慢性踝关节不稳定是踝关节扭伤后，失治误治，造成陈旧性踝关节扭伤。

其最主要的危害是后期的踝关节不稳。

严重影响患者生活质量。

目前对于慢性踝关节不稳的诊断及治疗仍具有争议性。

中医学对于该疾病有独到的认识，在慢性踝关节不稳定，尤其是功能性踝关节不稳定的治疗有其独特的优势。

本文将综述中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗方法。

[关键词] 慢性踝关节不稳定；骨错缝；筋出槽；筋骨并重[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2019）19-55-04Understanding and treatment progress of chronic ankle instability in traditional Chinese medicine orthopedicsXU Xin1 JIANG Jinting1 WANG Qiangqiang1 MA Liyuan2 LI Xiangyu1 YANG Bo1 ZHANG Bo11.Clinical School of Traditional Chinese Medicine, Gansu University of Chinese Medicine, Gansu, Lanzhou 730000, China;2.Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Gansu, Lanzhou 730000, China[Abstract] Chronic ankle instability is an ankle sprain, and no treatment or mistreatment can cause old ankle sprain.The most important hazard is the instability of the ankle joint in the later stage, which seriously affects the quality of life of patients. At present, the diagnosis and treatment of chronic ankle instability is still controversial. Traditional Chinese medicine has a unique understanding of the disease and has unique advantages in the treatment of chronic ankle instability, especially functional ankle instability. This article will review the understanding and treatment of chronic ankle instability in TCM orthopedics.[Key words] Chronic ankle instability; Bone break joint; Sinews off-position; Equal emphasis on bones and tendons人体负重关节诸多，而在维持人体的平衡中，踝关节发挥着尤为重要的作用。

慢性踝关节不稳的研究1慢性踝关节不稳定义慢性踝关节不稳（Chronic Ankle Instabiliy CAI）分为：机械性踝关节不稳（Machanical Ankle Instabiliy MAI）和功能性踝关节不稳（Functional Ankle Instabiliy FAI）。

MAI：是指踝关节周围稳定结构受损，导致关节活动超出正常范围，一般是指韧带松弛。

FAI：俗称”打软腿”，是由为神经、肌肉性缺陷所导致的主观感觉性、反复发作的不稳定，其关节运动随意控制失常，但关节运动幅度在正常范围内。

Tropp认为功能性不稳定与机械性不稳定并不是相互排斥的，而是存在一定的交叉重叠[1]。

CAI的诊断目前国内外并无统一标准，对CAI患者的纳入标准均以采集所得既往病史以及影像资料为主。

Rosen等认为内翻应力试验尽可辅助诊断CAI，而不能作为其独立的诊断标准。

Oneill等认为MRI对于诊断踝关节外侧副韧带损伤的不够敏感[2]。

2014年国际足踝协会对各种不同慢性踝关节不稳研究的纳入标准进行总结：①至少有一次明顯踝扭伤病史；②扭伤多的踝关节曾有过”打软腿”和/或反复疼痛和/或感觉不稳定；③患者主诉的踝关节不稳必须被一种已被认证的且可进行分值评分的踝关节不稳问卷所验证，目前推荐的调查问卷：踝关节不稳问卷（ALL）在问卷的是非题中，至少有5个问题回答”是”[3]。

（包括问题1，外加其余任意4个），坎伯兰踝不稳问卷（CAIT）分数11分。

④普遍被使用的可描述踝关节功能的自我足踝功能问卷，目前推荐的问卷：足踝功能评估（FAAM）日常生活模式<90%；运动模式<80%，足踝结果评分（FAOS）分数<75%三个或更多的类。

③3个月之前，下肢有过结构性和功能性的骨骼-肌肉系统的其他损伤（如扭伤，骨折），造成至少有1d日常活动被中断[4]。

2既往对CAI的机制的研究2.1踝周肌力不足Tropp最早使用等速仪器来测量踝关节内外翻肌力，测试的结果与健侧相比，FAI患者腓骨肌力较弱并认为造成腓骨肌力不足的主要原因是康复不充分，其次是肌肉萎缩。

新医学导刊.慢性踝关节外侧不稳定的重建手术治疗分析【摘要】目的：研究重建手术治疗慢性踝关节外侧不稳定的疗效。

方法：选择在增城市新塘医院和东莞市石碣医院就诊的50例慢性踝关节外侧不稳定的患者，按照治疗方法不同分为手术治疗的观察组和保守治疗的对照组，治疗后进行baird踝关节评分，测量前抽屉试验距骨前移距离及倾斜角度，随访治疗效果。

结果：观察组患者治疗后踝关节评分84.92±8.74、明显高于对照组，距骨前移5.75±0.44 mm、距骨相对健侧倾斜7.23±0.82°，均明显小于对照组；观察组患者治疗的优良率达到96.0％，疗效明显好于对照组。

结论：手术重建治疗能够有效的提高治疗优良率，改善踝关节的解剖学结构和运动学功能。

【关键词】踝关节不稳定；重建手术；疗效chronic lateral instability of the ankle joint reconstruction operation treatment analysischen jingchaochen huifengguan donghua【abstract】 objective study of the reconstruction operation for the treatment of chronic lateral instability of the ankle joint effect.method selection in zengcheng city, xintang dongguan city hospital and the shijie hospital in 50chronic lateral instability of the ankle in patients, according to the different treatment methods for operation treatment observation group and conservative treatment groupafter treatment, baird ankle score, measuring the anterior drawer test of reach distance and tilt angle, follow-up of curative effect.observation group patients after ankle score 84.92+8.74, significantly higher than that in the control group, the talus reach 5.75+0.44 mm, talus relatively uninvolved tilt of 7.23+/-0.82deg, were significantly smaller than those in the control group; observation group therapy for patients with excellent rate reached 96%, curative effect is obviously better than the control group.conclusion operation reconstruction treatment can effectively improve the treatment rate of good, improved ankle anatomy and kinematics function.【key words】 ankle instability; reconstruction operation; curative effect【中图分类号】g241.2【文献标识码】b【文章编号】1004-5511（2012）06-0342-02反复的踝关节扭伤后出现关节局部疼痛、控制力减弱和本体感觉变差等相关症状，进而引起慢性踝关节外侧不稳定。

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩写在课前的话踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。

如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。

因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。

踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。

篮球运动员运动损伤中，53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。

右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。

（二）踝关节外侧韧带损伤的合并症踝关节外侧副韧的损伤常伴有：1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。

2. 踝关节前外侧撞击征3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。

4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。

所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。

(三 )踝关节慢性不稳定急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。

走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。

所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。

如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。

对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。

踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。

踝关节不稳定（4）-踝伸肌下⽀持带解剖简介踝关节“扭伤”多数为外侧韧带损伤, 处理不当导致踝关节慢性不稳定，慢性不稳定经典修复⽅法是Broström韧带解剖紧缩缝合，偶遇距腓前韧带吸收、变性或薄弱直接缝合有⼀定困难，Broström则利⽤跟腓韧带⽐邻的距跟外侧韧带转位修复距腓前韧带。

图 Broström解剖紧缩缝合Broström⽅法似乎解决了踝关节外侧韧带修复问题，然许多作者认为强度不⾜，需要加强修复，最常⽤踝伸肌下⽀持带加强修复-“Gould 改良Broström术式”。

但Gould 改良术式需了解踝伸肌下⽀持带解剖，该⽀持带解剖研究⽐较少，多数解剖图谱描述不甚清楚，有可能影响⼿术疗效。

本期尽可能详尽梳理，值得收藏与关注。

图 Gould 改良Broström术式图伸肌⽀持带模式图1.腓⾻肌上⽀持带；2.腓⾻肌下⽀持带；3.伸肌下⽀持带；4.伸肌上⽀持带图伸肌上下⽀持带动画伸肌下⽀持带解剖概论图伸肌⽀持带⽐邻结构模式图图伸肌下⽀持带⼤体解剖西班⽛巴塞罗那⼤学M Dalmau-Pastor，对伸肌下⽀持带⼤体解剖进⾏了⽐较详尽的研究，并于2016、2017发表相关⽂献，对⼿术有指导意义。

Miki Dalmau-Pastor伸肌下⽀持带是踝前外侧腱膜样结构组织，⼩腿腓筋膜延续，两种基本表现结构“X形结构（占多数）”和“Y形结构”，主要作⽤提供肌腱“滑车”和防⽌⾜趾肌腱形成“⼸弦”，具有部分稳定距下关节功能。

M Dalmau-Pastor研究-2016Gould 改良Broström术式，是利⽤伸肌下⽀持带加强距腓前韧带，利⽤⽀持带韧性较好部分固定在外踝前部，该术式切⼝较⼩，特别是近年来微创技术普及，切⼝更⼩。

由于看不到伸肌下⽀持带全貌，加之⽀持带解剖结构存有变异，部分病例加强缝合的不是韧性较好部分，⽽是该⽀持带相对薄弱部分-伸肌下⽀持带上外斜束，有可能影响⼿术疗效，值得关注此可能性。

Brostrom方法是一种针对踝关节外侧韧带慢性损伤的修复术、修补术或重建术。

其核心思路是：在外踝止点附近切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠缩短缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上，以实现加固修补的作用。

术后的康复训练方案如下：
- 术后0-4周：
- 术后0-4天，让踝关节自然背屈，使用可拆卸的行走靴进行保护。

- 利用抬高、冰敷等方式控制肿胀、疼痛等急性症状。

- 7-10天时可考虑弃用拐杖，根据情况考虑在不使用行走靴的情况下进行踝关节的负重练习。

- 术后4-6周：
- 考虑不再使用行走靴，使用充气夹板保护踝关节。

- 开始进行适当的踝关节活动度练习。

- 针对腓侧进行等长力量训练，避免内翻内收。

- 利用健身车、游泳等方式进行较小ROM和力量的踝关节练习。

- 术后6-8周：
- 利用站立、不平整表面站立等方式进行本体感觉和平衡训练，逐步进展到单侧的本体训练，再进展到本体感觉训练过程中的综合训练。

- 通过左右跳跃、前后跳跃、对角线跳跃等方式进行功能训练，可进展到单腿跳跃。

- 进行小步幅慢跑。

- 向上跳跃练习，可进展到单腿跳。

- 被动的踝关节减速运动（离心收缩训练）。

- 踝关节外翻运动，腓侧功能的完全恢复。

- 术后8-12周：
- 逐步获得全面恢复。

- 通过训练使腓侧力量得到全面恢复后（或对健侧相一致时），若有职业需要，可考虑逐步恢复到体育运动、舞蹈等对踝关节要求较高的活动中。

以上信息仅供参考，具体的康复方案应根据。

慢性踝关节外侧不稳的韧带重建手术张凯彬;蒋逸秋;桂鉴超【期刊名称】《足踝外科电子杂志》【年(卷),期】2018(005)003【摘要】踝关节外侧韧带重建术是治疗慢性踝关节外侧不稳(CAI)的重要方法,但何时重建跟腓韧带(CFL)目前还存在争议.我们搜索了PubMed、Web of Science、Cochrane和EMBASE数据库自1980年10月至2017年7月已发表的文献,纳入所有评估或比较非同时重建CFL的改良手术方法治疗CAI的研究.关键词是“lateral ankle ligament”或“ankle instability”和“anterior talofibular ligament”和“calcaneofibular ligament”和“surg或operat或reconstruct”.应用纳入标准和排除标准后,最终共纳入一项随机对照试验和两项队列研究.随机对照试验得出,对于合并距下关节不稳的CAI患者,在重建距腓前韧带(ATFL)的基础上,还需重建CFL.两项队列研究均得出,对于距下关节稳定的CAI患者,仅重建ATFL而不重建CFL也可以获得良好的功能学和影像学结局.但对于CAI合并距下关节不稳的患者,其疗效劣于距下关节稳定的患者.因此,我们得出对于合并距下关节不稳的CAI患者,应考虑重建ATFL基础上,同时行CFL重建.【总页数】5页(P1-5)【作者】张凯彬;蒋逸秋;桂鉴超【作者单位】南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院运动关节科,江苏南京210006;南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院运动关节科,江苏南京210006;南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院运动关节科,江苏南京210006【正文语种】中文【相关文献】1.外侧副韧带重建手术结合关节镜检查治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效分析 [J], 王亚军;张春芬;封亮亮;宋建荣;唐兆春2.伴有踝关节外侧副韧带损伤的慢性外侧踝关节不稳患者距骨软骨的T2-mapping 评估 [J], 陶虹月;胡忆文;乔洋;马魁;华英汇;陈爽3.外侧副韧带重建手术结合关节镜检查治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效分析 [J], 李毛召;单烁4.慢性踝关节外侧不稳的韧带重建手术 [J], 张凯彬;蒋逸秋;桂鉴超;5.系统康复锻炼对慢性踝关节外侧不稳患者距腓前韧带重建-踝关节镜术后的康复效果观察 [J], 彭琪; 王琴; 宁宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。