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侧支循环的现状问题和展望 ppt课件

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侧枝循环PPT课件

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侧枝循环
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• 各种原因导致的慢性动脉主干狭窄和闭塞，其相应所支配的供血 区域却不一定有明显的缺血症状，该区域内的组织应然可以存活， 这便是由于侧支血管循环起到了代偿作用的原因。
• 临床医生应该洞察这些侧支循环的形成原因及其走向，以便能够 正确判断组织缺血的程度和选择合理的治疗方法。只有正视这些 侧支循环的存在和它起到的代偿作用，才能够加强术前和术中对 它的辨认和保护意识，并且依据其存在制定出合理的治疗方案， 设计出合理的手术方式。
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• 胰十二指肠动脉弓的临床意义: • 由于腹腔干和肠系膜上动脉血流通过胰十二指肠动脉弓可以双
向互供， 当肠系膜上动脉起始部狭窄或闭塞时，经胰十二指肠动 脉弓、胰十二指肠下动脉，肠系膜上动脉仍可获得来自腹腔动脉 的血供，反之亦然。
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2.肠系膜动脉弓：
• 连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠 动脉的迂曲动脉称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。
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• 2.肾下腹主动脉闭塞 • CTA扫描（矢状面）:肾下腹
主动脉钙化和附壁血栓形成。 • 侧枝循环开放： • 腹壁上→下动脉→髂外动脉。 • 腰动脉扩张扭曲。
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• 3.降主动脉狭窄躯干侧枝代偿出现
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• 4.腹主动脉闭塞，腹壁动脉侧枝代偿
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• 5.胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环形成，横断面显示腹壁上、下动脉 明显扩张
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3.蒙德氏弓( Drummond）
• 又称结肠边缘动脉弓。沿左半截场内侧缘走行。 它起于肠系膜下 动脉达于中结肠动脉的左支 。正常情况下动脉造影通常不显影。
• 图示高位腹主动脉闭塞患者边缘动脉弓出现。右图腹主动脉瘤患 者，可见胰十二指肠和蒙德氏动脉弓同时出现。

侧支循环的现状、意义和展望

侧支循环的现状、意义和展望
(B/C) 颅内动脉侧支循环：后交通动脉(1)、ACA-MCA软脑膜动脉(2)、PCA-MCA 软脑膜动脉(3)、小脑幕覆盖丛(4)、小脑动脉末梢(5)、前交通动脉(6)；
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5

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和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤 其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整 率仅为42％～52％
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(2)危险因素：高龄、持续血压增高、高脂 血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮 功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的 建立能力下降。
（3）其他：侧支循环血管管径大小和压力 梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认 为Willis环管径<1 mm，其代偿能力不良， 但依·然有一定的代偿作用
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它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体 积和缺血半暗带的主要因素。 脑侧支循
环的代偿机制 人类脑侧支循环代偿一般
通过三级侧支循环途径来建立
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一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿。它作 为最重要的代偿途径，可迅速使左右大脑半球 及前后循环的血流相互沟通。二级侧支代偿指 通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小 的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿。三 级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后 一段时间才可以形成。
微循环结构和功能。一方面直接通过增加梗死区
微循环的灌注，并提高微循环结构的缺血耐受，
从而减轻微循环障碍；另一方面可使干预药物最 大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。
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预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
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侧支循环评估分级及描述 侧支循环的常用 评估分级为ASITN/SIR血流分级系统，此方 法为基于DSA的评估方法，具体为：0级： 没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧

试讲侧枝循环不良PPT课件

试讲侧枝循环不良PPT课件

5月24日头颅核磁（患者再次出现左侧肢体无力，复查头MRI）
右颞、双侧小脑、丘脑、 额、顶枕异常信号：缺 血、梗塞、软化灶，建 议复诊。（右侧额颞枕 顶新发病灶）
分水岭梗死病因
体循环低灌注 低血容量
颈动脉阻塞 微栓塞
血液流变学 后交通动脉变异
服用降压药物
＋
颈动脉重度狭 窄
最低血压 87/40mmhg
• 我们还能做些什么
分水岭治疗原则
危险因素控制：戒烟、限制饮酒、控制体重、体育锻炼等 药物治疗：控制血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇
.
• 寻找病因 （检查评估） • 扩充血容量,纠正低血压,如果脑动脉重度狭窄，不宜将血
压降至过低 • 如微栓子机制为主，大多是动脉粥样硬化易损斑块引起的
动脉栓塞，需要稳定斑块 • 对于狭窄程度达70-90%的患者建议行颈内动脉内膜切除
人生的分水岭
.
一般情况及既往史
病例摘 要
张某某，79岁，男性
因“发作性左侧肢体无力1天”2017-4-27日 入院。
既往史：脑梗死病史，遗留口角左偏；高血 压8年，口服替米沙坦控制血压，自诉血压控 制可、糖尿病病史20余年，皮下注射胰岛素， 血糖控制欠佳，一侧肾萎缩病史。
神经系统查体:
张某某，79岁，男性
双抗+强化降脂+停用降压药物
2017年6月患者再次出现发作性头晕伴左侧肢体无力症状
• 头颅核磁：右额部分病灶新发。
治疗方案
低血容量 颈动脉闭塞
微栓子
停用降压药物 双联抗板治疗
丁苯肽氯化钠注射液：开放侧枝循环、促进血管新生，改善微循环
治疗方案：双抗+扩容+强化降脂+丁苯肽氯化钠注射液

内科学_各论_症状：侧支循环发育不充_课件模板

内科学_各论_症状：侧支循环发育不充_课件模板

谢谢！
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
病因： 血管间没有足够的吻合支;血管阻塞
的速度发生得快，侧支循环往往不能充分不充>>>
诊断：
主要有冠状动脉侧支循环，门静脉的 侧支循环，脑动脉的侧支循环，主动脉的 侧支循环，若侧支循环发育不充，会引起 相关的疾病。
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
检查项目： 核磁共振、心血管造、心血管疾。
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
相关症状： 门体侧支循环的形成 门体侧支循环 静脉侧支循环建立。
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
相关疾病：
小肠血管畸形 结肠血管扩张症 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
内科学各论症状部分 侧支循环发育不充 内容课件模板
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
身体部位： 全身。
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
科室： 心血管内科。
内科学症状部分：侧支循环发育不充>>>
简介：
机体某一局部的主要血管 (动脉或静脉) 的血流受阻后，该部原有吻合支的血管扩 张，形成旁路，使血液迂回地通过这些旁 路，恢复了循环，这种循环途径称为“侧 支循环”，又称为“代偿性循环”。 侧 支循环发育不充则说明这些旁路发育不充 分，还是影响循环，会引起各种心血管疾 病。
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• 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通 过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度 的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素
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《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
侧支循环实现血管未通血流再通
• 侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或 斑块；
• 侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，使干预药物最大限度地抵达缺 血区，提高治疗效果，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。
目录
侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义
左侧MCA闭塞，侧支循环丰富，溶栓后灌注完全，临床预后好
- stroke 2014；45:2036-2040
关注侧支循环
Curr Opin Neurol, 2010,23(1):36-45. Lancet neurology, 2011,10:909-921.
CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208.
F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.
增强CT评估侧支循环
增强CT上可以看到软脑膜血管影， 可对比双侧大脑血管分布进行大致观察。
动态CTA
不完全闭塞（顺行血流） or 绝对侧支（逆行血流）？
以DSA作为金标准， 动态CTA灵敏度100%，特异度97.9%；常规CTA灵敏度40%，特异度87.2%。
DSA评估侧支循环
金标准
ASITN/SIR评分系统
grade 0 ：没有侧枝血流到缺血区域 grade 1 ：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损 grade 2 ：快速的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到缺血区域 grade 3 ：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 grade 4 ：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
• CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异
Acta Radiol. 2011; 52: 889-893.
CTA评估侧支循环的局限性
• 分辨率有限，无法识别穿支动脉病变 • 与DSA相似，需要注射对比剂 • 不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示
也不够理想
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MRA评估侧支循环的局限性
• 基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧 支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不 能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血 流的重要信息
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
CTA评估侧支循环
CTA是一种无创性的检查手段 可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动 脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程 能显示血管和骨性结构的关系
DSA评估侧支循环的局限性
• 无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 • 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因
压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 • DSA为有创性检查，且价格较为昂贵
Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132.
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
侧支循环丰富可避免缺血坏死
- Lancet Neurol 2011,10:909-92
左侧MCA侧支循环差，缺血病变范围大，接受血管再通后出血转化
- stroke 2014；45:2036-2040
中国脑血管病防治指南——恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 脑梗死的重心，应贯彻于全过程。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。
打开堵塞通道
改善流变学
建立新通道
溶栓
抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀
开启侧支循环
侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径
脑侧支循环的定义及解剖结构
MRA评估侧支循环
• MRA 作为一种无创性的检 查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的 交通动脉
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MR评估侧支循环
常用序列：
MR平扫评估支循环
T2*出现明显的流空影或低信号 可提示侧支循环的情况
Flair序列出现血管高信号 与较好的侧枝循环和预后相关
TCD评估侧支循环
TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。 可以提供血流速度、血流方向等血流动力 学信息
TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变 及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有 较高的敏感性和特异性
• TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 • 操作人员的技术水平也会对监测结果有较
大的影响 • 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导
• DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解 剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断 软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势
DSA显示血管分布区
BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉
Stroke,2008,39 (12)：3248-3254
CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
98.2
100
阳性预测值 阴性预测值
(%)
(%)
79.8
99.3
75.9
95.1
100
93.4
精确度 (%) 93.8
93.9
97.7
侧支循环的问题与展望
侧支循环影像学评估方法
直接评估措施
间接评估措施
DSA
ASL
TCD
CTA
CT灌注
MR灌注
MRA
FLAIR
DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准