手术讲解模板：经颅入路垂体腺瘤切除术

请绘图：图7-1至图7-7；第8页图7-9；第14页图7-14至图7-167 垂体瘤手术经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经筛-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经额下入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经翼点入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经额下-蝶窦入路垂体瘤切除术……………………………………………王汉东李杰空蝶鞍填塞术………………………………………………………………王汉东李杰概述垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，人群发病率约1/10万一7/10万，占颅内肿瘤的10%一15%，尸检发现率为10%一25%，近年来发病率呈上升趋势。

CT和MRI的出现以及内分泌诊断技术的提高使垂体腺瘤的诊断不再困难，但对于垂体腺瘤的治疗仍是神经外科和颅底外科研究的热点问题之一。

垂体腺瘤与颅内其他肿瘤相比有其明显的特殊性:①解剖位置的特殊性。

垂体腺瘤既位于颅内，又位于颅底蛛网膜、硬膜外，与蝶窦腔仅隔一层约lmm厚的鞍底骨质。

这决定了垂体腺瘤切除手术既可经颅内，又可经颅外完成。

②功能的特殊性。

垂体作为人体内最重要的内分泌器官，当发生肿瘤时，病变虽在局部，但多数患者首先表现为内分泌系统的全身症状。

只有当瘤体增大至一定程度后形成对周围组织结构的压迫和侵袭，才表现出局部症状，如压迫垂体、视交叉、下丘脑、海绵窦等，产生相应症状。

因此垂体腺瘤的治疗既要解决局部肿瘤压迫，又要达到对全身内分泌功能的改善。

③病理性质的特殊性。

垂体腺瘤虽然一直被划归良性肿瘤范围，但它具有明显的侵袭性，这种介于良恶性之间的病理特性，要求在垂体腺瘤的治疗中既要达到近期的良性结果—最大限度地保留和改善受累器官的功能，又要争取远期的良性结果—尽可能减少肿瘤复发。

目前显微外科手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段。

目的是解除肿瘤压迫、消除激素过度分泌、保留或恢复正常的垂体功能、抑制肿瘤复发。

垂体腺瘤诊疗规范一、流行病学垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中占第2位，约占颅内肿瘤发病率的15％，人口发病率为8．2％～14．7％，尸体解剖的发现率为20％一30％。

二、手术适应证、禁忌证：1．手术适应症（手术指征）：(1)经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。

②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状（视神经、动眼神经等受压症状、垂体受压引起的垂体功能低下等）。

排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。

③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）。

④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。

垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性ACTH明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。

⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。

(2)开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。

(3)联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。

2．禁忌证：(1)经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。

①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。

②全身状况差不能耐受手术。

③病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。

④残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。

(2)开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。

二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验1、诊断1）临床表现：(1)头痛；(2)视力视野障碍；(3)肿瘤压迫邻近组织引起的相应症状；(4)功能性垂体腺瘤的相应症状体征、内分泌症状。

2）诊断相关检查1、常规检查1）术前常规检查：血常规、生化全项、尿常规、便常规、凝血七项、术前四项、心电图、胸部CT。

肿瘤科惯例操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人浑身状况可耐受手术，且征生病人及家眷赞同的状况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包含：1.垂体微腺瘤。

2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内入侵者。

3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭小处 >1cm 。

4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大多半肿瘤以减少或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创建条件。

【禁忌证】1.浑身状况不可以耐受手术者。

2.彝咽及彝旁窦各样慢性炎症 .3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭小处 <1cm 。

4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。

5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。

6.病人及家厲拒绝手术者。

【术前准备】1.内分泌检查：包含垂体各样内分泌激索的放射性免疫学测定。

影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT 及 MRI 扫描。

头颅冠状 CT 扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔地点及鞍底骨质有无损坏。

3.药物准备：术前有垂体功能显然低下者，应于术前 3d 合适增补所需激索。

4.术前 3d 用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d 剪鼻毛。

【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。

气管插管固定在吵嘴。

口咽腔内填塞纱布条以防备液体吸入气管。

病人半坐位，头后仰25 °，右旋15°?30°，术中应用 C 形臂 X 线机神经导航定位。

2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),惯例消毒铺巾。

在左边鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分别左边鼻中隔黏膜至蝶窦前壁 ,离断鼻中隔软骨与骨性部分连结处，沿筛骨垂直板右边连续分别直至蝶窦前壁。

布置手术显微镜，沿筛骨垂直板双侧置入扩充器，牵开双侧黏膜。

咬除筛骨垂直板，显现蝶骨嘴。

3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显现鞍底。

蝶窦前壁的前端双侧可见蝶窦张口，是蝶窦前界，勿高出此界，防备进人颅前窝。

一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为～12.7 mm，上下径～9.4 mm，横径～20.3 mm[2]。

蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。

大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。

蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。

蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。

垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。

蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。

进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。

蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。

假设找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。

将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。

蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。

打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。

有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。

肿瘤切除穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。

如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以区分。

经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：手术日期：2021年6月15日手术名称：经鼻蝶垂体肿瘤切除术术前诊断：蝶垂体肿瘤手术医生：主刀医生XXX手术目的：切除蝶垂体肿瘤，减轻症状，恢复患者的生活质量手术过程：1. 患者是X岁的X性，入手术室后一般麻醉科医师对患者进行全身麻醉，确保患者处于深度麻醉状态。

2. 主刀医生通过患者的鼻腔，在蝶骨窦区域进行小切口，进入到蝶窦区域。

3. 切开蛛网膜下腔，找到蝶鞍及蝶垂体肿瘤，进行切除。

在手术过程中，医生要小心避免损伤到周围重要结构，如视神经、颞叶动脉等。

4. 切除肿瘤后，医生确保蝶鞍区域没有出血并且没有残留肿瘤组织。

5. 完成切除手术后，医生将切口处进行缝合，确保切口愈合良好。

手术并发症及处理：1. 手术过程中可能会发生出血，医生要及时控制出血，保持手术视野清晰。

2. 手术后可能会出现鼻窦感染或鼻腔出血，医生要及时处理并确保患者恢复。

3. 蝶垂体肿瘤切除术可能会对患者的视力产生影响，医生要密切观察患者的视力变化并及时处理。

4. 麻醉期间可能会出现恶心、呕吐等不良反应，医生要及时处理。

术后护理：1. 术后患者需在重症监护室接受密切观察，确保患者的生命体征稳定。

2. 术后患者要遵循医生的建议，定期复查，进行必要的康复训练。

3. 术后患者要避免剧烈运动和提重物，避免感染，保持切口干燥清洁。

4. 术后患者要遵循医嘱，定期服用药物，避免药物过量或漏服。

5. 如术后出现不适症状，如头痛加重、视力下降、鼻塞、出血等，患者应及时就医。

总结：经鼻蝶垂体肿瘤切除术是一种有效的治疗蝶垂体肿瘤的方法，术前术后的认真评估和护理对手术成功和患者康复至关重要。

手术中医生需要精细操作，确保切除肿瘤的同时不损伤周围结构。

患者在术后需严格遵守医嘱，定期复查，配合康复训练，以达到更好的治疗效果。

希望患者能够顺利恢复，重获健康。

第二篇示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年10月10日手术前诊断：经鼻蝶垂体肿瘤手术医生：主刀医生：李医生助手医生：王医生手术过程：1. 术前准备患者在手术前进行了全面评估，包括实验室检查、头颅磁共振成像等。