儿童感觉统合检核表(3-6岁)

附：分值转换表儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：检查日期：儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2]”、“总是如此[1]”处画圈。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。

5555555555555555555444444444444444444433333333333333333332222222222222222222111111111111111111120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21.严重怕黑，不喜欢在空屋里，到处要人陪。

22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况⚫请与指导教师作客观勾选⚫儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题⚫题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。

B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

B□P□□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。

B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。

B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

B□P□□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。

儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。

1. 好动不安。

- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。

[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。

[是/否]2. 平衡能力。

- 走直线时容易摇晃或偏离。

[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。

[是/否]3. 旋转后反应。

- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。

[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。

[是/否]二、触觉功能。

1. 触觉敏感。

- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。

[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。

[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。

[是/否]2. 触觉迟钝。

- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。

[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。

[是/否]三、本体觉功能。

1. 身体协调。

- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。

[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。

[是/否]2. 力量控制。

- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。

[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。

[是/否]四、视知觉功能。

1. 视觉追踪。

- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。

[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。

[是/否]2. 视觉辨别。

- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。

[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。

[是/否]五、听知觉功能。

1. 听觉注意力。

- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。

[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。

[是/否]2. 听觉辨别。

- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。

[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。

[是/否]。

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。

儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。

4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。

5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。

6 对疼痛反应很大。

7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。

8 偏食挑食，不吃青菜。

9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

10 手喜欢东摸西摸，停不下来。

11 喜欢吃手、咬指甲。

12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。

13 爱玩弄自己的生殖器。

1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。

2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。

3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。

4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。

6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。

7 怀孕期，母亲觉得胎动少。

8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。

9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。

10 玩接球，踢球等有困难。

1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。

2 动作缓慢，容易被绊倒。

3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。

4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。

5 有扁平足、脚内八字或外八字。

6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。

7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。

儿童感觉统合发展核对表儿童感觉统合发展核对表: 各综合症状分项总分和评估学生姓名: .分项总分评估描述: .教师家长简述孩童的困扰(甲)性别:□男□女.年龄: .(1)常态范围内------(Ｔ分数＞40).(乙)──.(2)轻度失常----(40=Ｔ分数＞30).(丙)记录日期: ／／.(3)可能严重失常--(Ｔ分数=＜30).(丁)记录者: .(4)多题没选,或需要重新评估.(戊)标准百原始Ｔ分位评估评估感觉统合发展各种综合症状起讫题号分数分数等级代号描述──────────────────────────────────一.前庭平衡和大脑双侧分化情形(1 -- 10) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------二.脑神经生理抑制困难(15 - 20) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------三.触觉防御(21 - 35) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------四.发育期运用障碍(36 - 45) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------五.视觉空间和形态感觉情形(46 - 50) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------六.重力( 地心引力.姿势)不安全症(51 - 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------七.最近头晕痛.成绩暴落.心绪问题(11.12.16) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------八.对压力挫折敏感.自我形象不良(13 . 14) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------九.感觉统合整体评估(1 -- 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- -------- --------※Ｔ分数是转换为常态分配的一种标准分数,平均数为50 ,标准差为10 ;初步核定31分至40分为轻度失常,30分或以下为可能严重失常o※※百分位等级表示学童所得该分数在团体中所占的地位,可得知比别人好或坏的程度o。

感觉统合能力测量表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。

17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。

21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。

22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。

23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

感统发展核对表儿童姓名：性别：年龄：注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1、2、3、4、5、6、★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。

BP□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

BP□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。

BP□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

BP□□□□□5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

BP□□□□□6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

BP□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

BP□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

BP□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

BP□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。

BP□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。

BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

BP□□□□□13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。

BP□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。

BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。

BP□□□□□16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。

BP□□□□□17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。

感觉统合的基本能力是生来具有的。

但人的感觉统合功能需要从小就与周围事物接触，互相作用，在大脑和身体与周围环境的变化的顺应与挑战中才能发展和完善。

儿童从单纯的各种感觉发展到初级的感觉统合，即身体的双侧协调、手眼协调、注意力的集中、情绪的稳定和从事有目的的活动，进一步发展到高级的感觉统合如自我组织、情绪控制、学习能力、抽象概括和逻辑推理等。

2～3岁以前儿童的思维主要是感觉运动型的，开始由触觉、视觉和本体感觉的大量组合，发展起来翻身、爬行和站立等动作。

随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，由运动、游戏和语言学习所发生的感觉统合逐步为读书、写字和系统思维所发生的各种复杂感觉统合所取代。

一般说来，7岁前是感觉统合发展的重要时期。

这个时期感觉统合发展好的孩子，7岁以后容易发展各种智能和社会技巧。

这种孩子容易适应环境，容易胜任各种任务，遇到各种情况时显得自信并产生很强的满足感。

否则，以后在学习和生活方面容易产生一些问题和麻烦。

有关医学专家和教育学者认为现代化都市生活不但使父母的生活节奏加快，父母没有时间照顾孩子，与孩子亲近，而且拥挤的楼群和狭小的居住空间很大程度的限制了儿童的自由活动，减少与同龄儿童交往和玩耍的机会，阻碍了儿童感觉和感觉统合功能的正常发展。

在学龄前后表现为上述各种各样的行为问题和学习障碍。

儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。

感觉统合量表，在中西方文化背景下均已应用。