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收稿日期:2010-05-26作者简介:秦曼(1968-),女,主任医师,医学学士。
研究方向:小儿肾病。
中医辨证加昆仙胶囊治疗小儿过敏性紫癜性肾炎秦 曼(黑龙江省中医医院、黑龙江省中医研究院,黑龙江 哈尔滨 150036)摘 要:目的 观察中医辨证分型加昆仙胶囊治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的疗效,为治疗过敏性紫癜性肾炎提供临床参考。
方法 在临床中医辨证基础上,加用昆仙胶囊治疗过敏性紫癜性肾炎4周,根据尿常规中尿蛋白及尿潜血的变化观察临床疗效。
结果 治愈14例,显效18例,有效6例,无效2例。
总有效率95%。
结论 中医辨证加昆仙胶囊治疗小儿过敏性紫癜性肾炎疗程短,疗效显著。
关键词:中医辨证;昆仙胶囊;过敏性紫癜性肾炎;尿蛋白;尿潜血中图分类号:R256.51 文献标识码:B 文章编号:1673-4297(2010)06-0033-02 过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病,近年来HSPN 的发病率有上升的趋势,笔者在临床中运用中医辨证加昆仙胶囊治疗小儿HSPN 40例,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料观察病例40例,其中男22例,女18例;年龄6~17岁;病程在1月内22例,1~6月12例,6月以上6例。
其中仅尿β2-微球蛋白(β2⁃MG)增高2例,仅有镜下血尿6例,仅有蛋白尿10例,肉眼血尿4例,血尿加蛋白尿18例。
1.2 诊断依据根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议的HSPN 诊断草案[1]:在过敏性紫癜病程中或紫癜消退后,出现血尿和(或)蛋白尿,尿β2⁃MG 增高。
1.3 中医辨证分型参考《实用中医肾病学》[2]:毒热蕴结、迫血妄行型14例,血热内瘀、脉络损伤型14例,气血不足、脾肾亏虚型12例。
2 治疗方法2.1 毒热蕴结、迫血妄行型治以清热解毒、凉血止血。
处方:水牛角15g、牡丹皮10g、生地黄10g、赤芍10g、大青叶10g、板蓝根15g、白花蛇舌草15g、黄芩10g、白茅根15g、小蓟15g、侧柏叶10g、生地榆10g、甘草10g。
中医辨证治疗小儿过敏性紫癜性肾炎心得过敏性紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的一种并发症，是儿科最常见的继发性肾小球疾病，属儿科临床常见病、疑难病。
由于单纯西药治疗效果不理想，且尚无足够的证据证明其可改善肾功能，故从祖国医学中寻求有效的治疗途径势在必行。
中医认为热、毒、瘀为其基本病因病机。
临床表现为血热、血瘀之象，早期实热夹瘀，后期虚火夹瘀。
辨证要点抓住风、热、毒、瘀，尤以热、毒、瘀为重，治疗以清热解毒、凉血化瘀为大法，以疏风、清热、解毒、滋阴、凉血、止血、化瘀成其证治之主则。
标签：过敏性紫癜性肾炎；清热解毒；凉血化瘀；中医治疗过敏性紫癜（Henoch—Schonlein purpura，HSP）是一种以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征，基本病变是全身弥漫性坏死性小血管炎。
本病肾脏受累率各家报道从20%～100%不一，常规检测尿液，发现其肾脏受累率多在40%～60%，尿检正常者肾活检也能发现肾小球炎症病变。
伴肾脏损害者称为过敏性紫癜性肾炎（Henoch—Schonlein purpura nephritis，HSPN）。
本病好发于儿童，据国内儿科报告，HSPN占儿科住院泌尿系疾病的8%，仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，发病率居肾脏疾病第3位。
由于单纯西药治疗效果不理想，应用激素虽可缓解胃肠道和关节症状，但尚无足够的证据证明其可改善肾功能，所以笔者在临床中运用中医辨证论治的方法治疗过敏性紫癜性肾炎，积累了一定经验，今总结如下。
中医学并无紫癜性肾炎之名，根据其临床表现，散见于“发斑”、“肌衄”、“紫癜”、“水肿”、“血尿”等范畴，出血明显时，可归属“血证”。
中国古代文献对本病的病因、病机及证候论述颇详。
《证治准绳·疡医》指出：“夫紫癜风者，由皮肤生紫癜，搔之皮起而不痒者是也。
此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致营卫否涩，风冷在于肌肉之间，故令色紫也。
”《医宗金鉴·外科心法要诀·葡萄疫篇》云：“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成。
小儿紫癜性肾炎的中医治疗进展作者：王帅来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【中图分类号】R272 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0261-02过敏性紫癜性肾炎（HSPN）是过敏性紫癜的严重并发症之一，20%～60%的过敏性紫癜（HSP）患儿发生肾损伤，其好发年龄为6～10岁[1]，是小儿最常见的继发性肾小球疾病，其肾脏受累的程度往往决定着过敏性紫癜患儿的预后，约15%的患儿会有持续性肾损害，约8%的患儿发展到肾衰竭[2]。
西医学对本病的治疗多采用糖皮质激素及其他免疫抑制剂，副作用较明显；随着中药提取物雷公藤多苷在紫癜性肾炎治疗中的应用及推广，配合中医中药的治疗及调理，使治疗本病取得良好疗效。
本文通过检索近年来紫癜性肾炎的中医药相关文献，从中国传统医学角度对其病因病机及治疗综述如下：1 病因病机中医理论中并无紫癜性肾炎病名，据其临床表现多属“肌衄”、“紫斑”、“血尿”、“水肿”等范畴，究其病因病机主要为体内素有血热内蕴，湿、毒、风、热之邪扰动血络，或因食鱼虾蟹等动风之品，或因蚊、虫咬伤，或因误用辛温发散之药，热毒之邪乘虚而入，灼伤血络，血热妄行，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾而发为本病[3]。
欧亚龙[4]认为本病的病机主要有：①小儿为“纯阳之体”，且形气娇嫩，所感外邪入里易从热化，热迫血行而致病。
②先天不足或后天失养，导致脾肾不足，共同表现为生化无权，封藏失职，精微下注，而致精微外泄。
③本病病程多较长，病久则致阴阳失衡，气耗精伤，气不摄血，而出现血尿缠绵难愈。
丁樱教授[5]认为紫癜性肾炎的发病外因多为感受风热、湿、毒等外邪，或进食鱼、虾、辛辣等燥热腥发动风之品；内因主要为素体有热，血分伏热。
病机多为“热”、“瘀”、“虚”，并强调早期以热为主，多为风热、血热，后期以虚为主，多为阴虚、气虚；而血瘀贯穿紫癜性肾炎发病的始末。
翟文生教授[6]则认为湿热瘀阻为紫癜性肾炎的关键病机，而瘀血则作为本病的病因及主要病理产物贯穿其始终。
于家菊“益肾汤”治疗紫癜性肾炎用药证治经验于家菊教授是我国山西省著名的名老中医，在肾病领域有很高的声望和造诣，她首次提出运用“活血化瘀，清热解毒”法治疗肾脏病，其代表方“益肾汤”得到了国内同行的认可。
在治疗紫癜性肾炎方面，于家菊教授以益肾汤为基础方，辩证施治，疗效显著，现将其方证简述如下：紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的并发症，是在过敏性紫癜基础上出现肾脏损害，占过敏性紫癜患者总数的20%～100%，以儿童多见。
其临床症状轻重不一，从单纯的尿检异常至典型的急性肾炎综合征、肾病综合征，甚至肾衰竭，一般在数周内痊愈，但约50%病人会反复发作，迁延数月，甚至数年[1]。
临床显示紫癜性肾炎是影响过敏性紫癜病程和预后的决定性因素之一。
1 紫癜性肾炎的中医病因病机中医学无紫癜性肾炎之名，根据皮肤出现紫癜的临床表现，将其归于中医的“肌衄”、“紫斑”或“葡萄疫”等；有关节疼痛时，归于“痹症”范畴；以腹部疼痛为主症时归于“腹痛”范畴；有血尿、眼睑肢体水肿等肾脏病变时归于“尿血”或“水肿”；病变日久，出现脏腑亏损、正气虚弱等表现时可归于“虚劳”的范畴。
紫癜性肾炎[2]病机多由先天禀赋不足，复感外邪，或过食燥热荤腥动风之品，或因药物过敏，秉体不受，以致风热相搏，邪毒郁而化热，迫血妄行，外溢肌肤则为紫癜发斑；内渗于里，迫于胃肠，则腹痛频作、便血；阴虚火旺，损伤肾络，而见尿浊、尿血；气随血脱，气血运行无力而成瘀，瘀滞于关节之脉络，不通则痛，可引发关节疼痛；阳有余而阴不足，肝肾阴亏火旺，血随火动，血不循经则见各种血症，久积生热，伤及气阴，气阴两亏，或脾肾气虚，不能固摄，晚期可导致脾肾两亏，湿热、浊邪内停而成尿毒之重症。
2 于教授治疗紫癜性肾炎的用药证治规律探究目前西医对本病无特异性治疗，主要采用对症疗法和激素类等药物治疗，治疗效果不佳、副作用大，病情容易反复[3]。
于教授根据病因病机总结紫癜性肾炎的致病因素多为风、湿、热、毒、瘀，本虚标实是其病理特点，本虚多为气阴两虚，标实多为湿、热、毒、瘀。
紫癜性肾炎的中医辨证论治
紫癜性肾炎(HSPN)是指由过敏性紫癜引起的肾脏损害，临床表现主要为蛋白尿、血尿，严重的可以出现肾功能衰竭，病理以坏死性小血管炎为基本病变，伴IgA免疫球蛋白复合物于肾小球系膜区、内皮下沉着。
HSPN 多发生于儿童,但成人并非少见。
陈惠萍等[1]统计发现HSPN占继发性肾炎的20. 35 %，男性多于女性。
儿童预后较成人好。
1病因病机
祖国医学并无“紫癜肾性肾炎”病名，但根据其临床表现可归于“尿血”“尿浊”“水肿”“发斑”“葡萄疫”等证。
《金匮要略》云：“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞。
”提示风邪、热邪为患，同时提示瘀血在本病中的存在。
紫癜肾性肾炎为内外合邪致病，内因为先天禀赋不足或素体热盛，外因为风热、湿毒、药毒等外邪侵袭，或饮食失节，饮食鱼虾、辛辣等生风动血之物。
内外合邪则循经入里，引动内热，热入血分，迫血妄行，血不循经溢于脉外，发于肌肤即为紫癜，损伤肾络，血溢膀胱发为尿血，发于胃肠则为便血；邪阻于中焦，气机不利发为腹痛、呕吐；邪扰肾关，封藏失职，精微外泄，或久病脾肾亏虚，脾失统摄，肾失封藏，精微下泄发为尿浊；血滞脉中或离经之血、瘀滞不行发为瘀血，瘀阻脉道加重出血。
风、热、湿、毒瘀、虚为本病的主要病机，瘀血作为病理产物和致病因素贯穿疾病始终。
临床急性期以阳证、热证、实证多见，但久病表现为气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚。
2中医辨证治疗2.1风热搏结症状：发热恶风、咽喉红肿疼痛、或咳嗽、肉眼血尿或尿检镜下血尿、有或无蛋白尿，皮肤紫癜、或关节疼痛、腹痛，舌质红，苔薄白或薄黄、脉浮数。
治则：疏风清热凉血；方药：银翘散加减（金银花、连翘、牛蒡子、荆芥、桔梗、竹叶、白茅根、侧柏叶、小蓟、仙鹤草等）。
加减：若发热加生石膏、薄荷；咳嗽加桑叶、枇杷叶、瓜蒌；血尿重加茜草、藕节，关节痛者加秦艽，腹痛便血者大黄炭、地榆炭等。
2.2肝经郁热症状：肉眼血尿或尿检镜下血尿、有或无蛋白尿，小便红赤，口苦咽干，头昏，皮肤紫癜、或腹痛，心烦易怒，舌质红，苔薄白或薄黄、脉弦数。
治则：疏肝解郁、清热凉血；方药：过敏煎（孟如教授经验方）加减（柴胡、黄芩、甘草、荆芥、防风、乌梅、麦冬、白茅根、板蓝根、绿豆等）。
加减：血热者加生地、丹皮；血尿重加白茅根、仙鹤草；口苦咽干重加玄参、栀子；心烦重加莲子心、黄柏。
2.3热伤血络症状：肉眼血尿，可伴有口干喜冷饮，腹痛便血，高热烦躁，夜寐不安，甚则神昏谵语，皮肤紫癜，舌质红绛，苔黄，脉数。
治则：清热解毒、凉血散瘀；方药：犀角地黄汤合小蓟饮子加减（水牛角、生地炭、赤芍、丹皮、小蓟、藕节、蒲黄炭、连翘、灯芯、栀子、通草、地骨皮、茜草、白茅根、淡竹叶等）。
加减：腹痛便血者大黄炭、地榆炭等，胃热明显加生石膏、知母；肝火旺加黄芩、龙胆草；咽痛明显加玄参、山豆根。
小蓟、仙鹤草等）。
2.4瘀热壅滞症状：尿血色紫或尿如酱油色，或镜下血尿伴或不伴蛋白尿，排尿涩痛不畅、小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热或兼咽痛、扁桃体红肿，皮肤紫癜色紫暗，关节肿痛色暗红，舌暗红或舌尖红少津。
治则：化瘀泄热、凉血止血。
方药：当归芍药散合小蓟饮子加减（当归、赤芍、茯苓、泽兰、小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、山栀子、蒲黄、藕节等）；加减：若咽痛红肿较重加僵蚕、玄参；若瘀重加血余炭、花蕊石；2.5阴虚火旺症状：皮肤紫癜，肉眼血尿或镜下血尿，腰酸痛、手足心热、腰酸膝软、头晕耳鸣、尿黄赤，大便干结，
舌红少苔、脉细数或沉数。
治则：滋阴补肾、降火凉血。
方药：知柏地黄汤合大补阴丸加减（知母、黄柏、生地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、龟板、茜草、郁金）。
加减：尿血重加藕节、白茅根、小蓟；大便干结者加大黄;腰痛手足心热重加地骨皮、玄参。
2.6脾肾气虚症状：皮肤紫癜色淡，伴有小便红赤或泡沫尿，体倦乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色少华，或见下肢水肿，舌淡苔白、脉沉细。
治则：健脾益肾、涩精止血。
方药：六味地黄丸合六君子汤加减（生地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、黄芪、党参、白术、甘草、陈皮、法半夏、白芍、牡蛎、茜草、金樱子、蒲黄炭）。
加减：若肾虚为主则加莲子、芡实；脾虚为重则重用黄芪、山药；蛋白尿重者重用黄芪、金樱子，加芡实。
2.7气阴两虚症状：血尿蛋白尿迁延不愈、面色少华、周身乏力、气少心悸、手足心热、口干咽燥、腰膝酸软、舌质淡或偏红、苔白或少苔、脉细数或弱。
治则：益气养阴摄血。
方药：生脉饮合六味地黄丸加减（黄芪、党参、麦冬、五味子、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、生地、川芎、当归）；加减运用：气虚明显重用党参、黄芪；若阴虚明显者加用二至丸；蛋白尿重者重用黄芪、山药，加金樱子。
3 体会
紫癜性肾炎是是决定过敏性紫癜预后的最重要因素，肾受累最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿，可同时伴有蛋白尿，表现肾病综合征的为少数。
西医主要以抗组胺药、糖皮质激素治疗，但疗效不确切，经常复发，不良反应较多。
中医、中西医结合治疗该病疗效好，不良反应减少，具有独特优势。
本病的基本病机是热伤血络，故治疗当以凉血止血为主，同时临床上本病多为本虚标实之证，病初以邪实为主，以祛邪为主，病久则以虚证为主，当以扶正为主，祛邪为辅；扶正祛邪不忘兼顾活血祛瘀祛除瘀血阻络之患。
治疗时应注意去实勿忘扶正、扶正勿要留邪，勿犯虚虚实实之戒。
参考文献［1］陈惠萍,曾彩虹,胡伟新,等.10 594 例肾活检病理资料分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2000 ,9(6) :501 - 509.。
