狼疮性肾炎的中西医护理(2)

狼疮性肾炎的中西医护理 摘要：狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)多器官损害的最常见表现，随着LN发病

机制认识的深入，发现传统西医对LN的治疗虽然取得不小的进展，但副作用较多或价格昂贵，临床难以普及，中医药及中西医结合在防治方面取得较好的疗效，并弥补了西医治疗的欠缺，展示了良好的发展前景。现对狼疮性肾炎中西医治疗的护理作一综述。 关键词 狼疮性肾炎 中西医结合治疗 护理

1 概念 狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病【1】。 2 病因病机 2．1 中医论证 狼疮性肾炎属祖国医学之“水肿”“虚劳”“肾痹”等病证范畴【2】。很多学者认为肾虚为发病之内在基础，热毒为致病之重要诱因，湿热、瘀血为病情演变之关键，而水湿、湿浊、溺毒为病变进展之危象。陈以平【3】认为本病辨证特点是本虚标实，以先天肾阴亏损、阴虚火旺为本，病因主要是阳邪、热邪、火毒之邪的侵袭，导致体内阴阳平衡失调，气血运行不畅，痰凝脉络，热毒燔灼。艾儒棣【4】认为该病病机乃肾阴虚为本，瘀毒为标。张雯等【5】认为LN病位与肝、脾、肾脏有关，病机与正虚、瘀血、热毒有关，临床表现为虚实互见，寒热错杂，本虚标实。李宝丽等【6】认为本病病机为本虚标实，肝肾阴虚为本，热毒血瘀为标，正气亏虚贯穿于病程的始终，湿热毒邪则是加重诱发及反复发作迁延不愈的因素，两者常相互影响。 2．2 西医发病机理 西医认为系统性红斑狼疮是一种原因未明的多器官炎症的自身免疫性疾病，病程长，预后差，易反复【1】。系统性红斑性狼疮的肾损害的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管性疾病的一系列症状，起病可隐袭也可急骤，病程一般较长，有或无自觉症状，亦可以肾损害为唯一的临床表现。其中水肿是常见的临床表现之一，也往往是病人就诊的主要原因。 3 治疗 3．1 西医治疗 西医治疗狼疮性肾炎是根据临床表现或肾活检病理类型制定个性化治疗方案。对狼疮性肾炎(LN)采取糖皮质激素(GC)标准治疗和环磷酰胺(CTx)冲击治疗，使其预后已有较大改观，存活率已明显提高。而作为治疗系统红斑狼疮性肾炎的划时代的治疗方法，大量环磷酰胺胺(CTX)静脉冲击治疗LN对延缓终末期肾衰竭的发生及改善肾功能等均显示出较好疗效【7】。其中甲基强地松龙(MP)及环磷酰胺(CTX)是治疗弥漫增殖性狼疮性肾炎的有效方法之一。李晓兰等【8】认为甲基强地松龙冲击治疗狼疮肾炎，对缓解急性期症状疗效好，环磷酰胺冲击治疗对控制慢性病变的进一步发展，防止肾组织纤维化，稳定。肾功能有一定作用。除此之外,口服骁悉、环孢素A【9】、来氟米特【10】等治疗狼疮性肾炎也逐渐凸显成效。香港的一小样本临床试验对9例弥漫增生性LN患者应用FK506取得了良好疗效【11】。而且现在临床上亦采用血液净化治疗如血液透析【12】、免疫吸附【13】、血液灌流等方法治疗LN。干细胞移植【14】、肾移植、生物制剂等对LN的治疗近来来也有了更多的应用。如美罗华就是针对B细胞治疗的生物制剂，对LN也有很好的治疗效果。 系统性红斑狼疮是一种以B细胞过度活化和T细胞功能缺陷为特点的自身免疫病，故B细胞在自身免疫病中的重要性使B细胞成为狼疮治疗的靶位很为合理。据一篇来自波兰的报道可知，近几年，随着概念上的更新和新疗法的引入使狼疮的治疗也得到了改善，不少临床试验选用单克隆抗体治疗狼疮。而采用抗CD20抗体利妥昔和抗CD22抗体epratuzumab【15】可选择性删除B细胞，数种临床研究证实利妥昔在SLE患者（尤其是狼疮肾炎和神经精神性狼疮）具有高度活性。而且最近发的几种与CD20相互作用的新型单抗，直接针对CD20的新单抗包括全人化单抗ofatumumab(Humax CD20)和IMMU-106(hA20)（超过90%的人源化框架）及GA-101（新的第三代完全人化的最佳单抗）。但是这些制剂对B细胞淋巴样细胞有高度的细胞毒性，其毒副性尚在改进中,其与以上提到单抗的疗效还需通过随机对照试验来证实。此外，致炎因子如TNFα和白介素-6在狼疮组织损害的炎性过程中发挥了重要作用，用其单抗阻断这些细胞因子可能也能成功治疗狼疮。现在，特异性抑制终末补体活化的单抗eculizumab对狼疮的治疗也在进行I期单剂量研究中。 3.2 中医治疗 对于狼疮性肾炎的中医治疗则是在西药治疗基础上，结合中医辨证治疗，如单味中药有雷公藤多甙片、昆明山海棠等。雷公藤多甙已被证明是一种新型的免疫抑制剂，具有GC相似的效应，但机制不同，没有GC的副作用，它优于其他免疫抑制药物的一个重要特点是对T细胞的作用有明显的选择性，而且它主要是对活化的T细胞有效应。研究证明【16】，雷公藤多甙片联合GC及CTX治疗LN，减少了后两种药物的用量，减轻了他们的副作用，提高了治疗效果和患者的生活质量，且雷公藤多甙药源丰富，服用方便，是治疗LN较好的辅助药物。 根据肾脏损害，病程的不同阶段和临床特征，中医专家施以个体化辨证治疗【17】。在急性活动期多为热毒炽盛型，辅以清热解毒、活血止血的中药，常用犀角地黄汤治疗。在急性期控制，进入缓解期后，多有阴虚内热，辅以滋阴降火、活血化瘀，常用知柏地黄汤治疗。处于缓解期，常常气阴两虚，配合益气滋阴，适用四君子汤合六味地黄汤、百令冲剂等。【18】 参照2003年国家卫生部颁发的《中药新药治疗红斑狼疮的临床研究指导原则》【19】拟定,分为热毒炽盛型、气阴两虚型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型，并在治疗上分型论治。盛梅笑等【20】将LN活动期分3证型：(1)热毒炽盛证，方选犀角地黄汤或清瘟败毒饮加减；(2)阴虚内热证，方选知柏地黄丸或参麦地黄汤加减；(3)湿瘀壅滞证，方选五苓散合桃仁承气汤加减。缓解期分4证型：(1)肝肾阴虚证，方选六味地黄丸加减；(2)气阴两虚证，方选参芪地黄汤加减；(3)气血亏虚证，方选八珍汤加减；(4)脾肾气(阳)虚证，方选参芩白术散合金匮肾气丸加减。疾病后期分2证型：(1)阴阳两虚证，方选金匮肾气丸加减；(2)浊阴上逆证，方选黄连温胆汤加减。 3.3中西医结合治疗 目前治疗狼疮肾炎主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，激素治疗使狼疮肾炎病情有所改善，但激素应用可带来诸多副作用，如：糖尿病、高血压、感染、无菌性股骨头坏死等。文献报道激素治疗狼疮肾炎的近期疗效与环磷酰胺无显著关系，长期应用可引起肾小球纤维化，从而加速肾功能恶化【21】。环磷酰胺是治疗狼疮肾炎的必需药物，但是环磷酰胺是一个细胞毒药物，可出现严重或致命的毒副作用，虽然环磷酰胺是治疗狼疮肾炎最有效地药物，它也是最有争议的药物。因此，中西医结合治疗狼疮肾炎，疗效有明显的提高。经现代药理进一步研究证实，雷公藤具有抗炎及免疫抑制、改善微循环的作用，单独应用就能取得良好的效果。与激素同用则效更佳，可减少复发，改善肾功能。在副作用方面，中西医结合组显著少于西医组。中西医结合组的副作用多为一过性，对疗程无影响，而西医组副作用相对较重，个别病人有中断用药的。可能中西医结合组相对减少了激素和环磷酰胺用量，及部分中草药发挥了促进造血，控制感染，改善肾上腺皮质功能等有关。中草药益母草、女贞子、鸡血藤等可促进骨髓造血，降低环磷酰胺的骨髓抑制，并改善微循环，增加纤溶活性，减少肾小球损害【22】。雷公藤的副作用以胃肠道反应为多见，也可出现白细胞及血小板减少，但较轻，易恢复，与皮质激素合用常不出现，妇女以月经紊乱及闭经较为多见，男子可见精子减少，因此，对青少年及未育子女者应慎用。总之，在西医治疗的基础上，应用中医辨证施治治疗狼疮肾炎疗效明显，毒副作用发生少，对治疗狼疮肾炎，改善预后起很重要的作用，值得进一步研究推广。 4 护理 4．1 心理护理 中医学认为狼疮性肾炎的基础疾病SLE的发病与外邪、饮食、七情所伤有关。当患者被确诊时，常有焦虑、恐惧、多虑，甚至抑郁、绝望等不良心理反应，而忧郁悲伤、喜怒无常及情志不畅都能化火，火邪内盛，可伤及五脏六腑，诱发并加重本病。因此要及时了解患者心理特点，通过交流沟通，放松转移，改变认知，树立信心等心理护理方法，使患者保持积极乐观的态度，做到情志豁达、饮食有节、起居有常，从而使人体脏腑功能协调，气血调和，有益于该病的恢复。由于系统性红斑狼疮的女性患者居多，而面部特征明显，加之激素治疗的必要性和毒副作用如：感染、向心性肥胖、痤疮、多毛症等，导致大多数患者在接受治疗的过程中因担心个人形象紊乱而产生医患对抗心理，不肯接受激素冲击治疗或是拒绝口服激素治疗，用药后擅自减量停用等，致使治疗不得其效。所以针对患者的这一心理，应做好相应的解释劝导工作，并为其介绍治疗效果良好的病友，相互交流意见和心得，鼓励其接受和配合治疗。 4．2 饮食护理 饮食护理狼疮性肾炎患者长期有蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，故予以补充优质蛋白和各种维生素，少食高脂肪、胆固醇的食物。鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含优 质蛋白质食物，量宜0．8～1．0 g／(kg·d)。B族维生素加维生素c对防治炎症发生大有裨益，应加以补充。患者常长期使用激素，易使糖代谢及钙、磷代谢紊乱，平时要限制糖的摄 入，多吃些含钙丰富食物等。当严重影响肾功能，患者伴有水肿时，要限制食盐摄入量，给予低盐饮食。每日进盐量少于6g，以免水肿症状加重。可根据中医辨证分型制定合理的膳食，其原则为清热解毒、凉血养阴，化瘀消斑【9】。如用黑大豆、赤小豆各30g，红枣10只，煮至豆烂，可放糖，每日服汤，也可食少量豆，可用于肾虚、蛋白尿：用甲鱼500g左右，加胡桃肉适量，用冰糖、调料清蒸，用于蛋白尿；用金银花、菊花各10g，茶叶适量，泡茶喝，可用于面部红斑；用黄芪30g，童子鸡1只，炖服，适用于低蛋白血症、水肿；用薏苡仁15～30g，煮烂，放适量白糖，食用，每日1次，适用于面部红斑。 4．3 并发症护理 4．3．1 卧床休息

当SLE处于病情活动期时，由于应用大剂量激素或环磷酰胺冲击治疗，使患者免疫功能

低下，易并发感染，常见细菌感染如肺炎，病毒感染如感冒、带状疱疹【9】。又由于长期蛋白尿，易致低蛋白血症。血小板减少明显者可出现皮下、鼻、牙龈出血，严重时合并大出血。还有狼疮性肾炎肾穿刺病理报告为弥漫增生型肾炎时，又可发展为肾功能衰竭。有合并心肌炎时可致心力衰竭。狼疮性间质性肺炎广泛损害时可出现呼吸衰竭等。所以护理上要注意在急性活动期嘱患者卧床休息，病情稳定才可下床活动，但要避免劳累。 4．3．2 密切观察 密切观察病情变化，并能充分估计可能发生的意外情况，提前做好充分准备。定时测体质量、脉搏、血压等，定期复查血尿常规、肝肾功能、凝血功能等，并注意观察尿色、尿量、尿中泡沫等情况及全身皮肤有无水肿、体质量变化等，遵医嘱予抗感染、利尿、止血等治疗。 4．4 健康宣教 4．4．1 出院宣教 当患者病情缓解出院时，要做好健康宣教，让患者学会家庭自我护理，以预防疾病复发，延缓病情发展，巩固疗效。 4．4．2 用药指导 告知患者狼疮性肾炎治疗是一个长期过程，长期用激素和环磷酰胺会有一定不良反应，