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医疗机构校验申请书（样表）申请单位 XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14－2 医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。
3、附表14－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14－2 服务对象填写要求同4。
6、附表14－2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。
7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14－3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。
9、附表14－3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14－3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况附表14-3 人员情况附表14-4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况。
申请号：申请日期：医疗机构校验申请书医疗机构（公章）填表日期年月日楚雄州卫生局制填写说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时使用。
2.本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督信息网》上下载使用；网址：3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
5. 附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
6. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7. 附表14-2服务对象填写要求同4。
8. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
9. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
10. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
11. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
12. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
13. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数14. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
15．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
16．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日（一）医疗机构简况（三）仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2医疗机构简况附表14-3人员情况附表14-4仪器设备情况附表14-5 上一年度业务工作概况附表：A 校验(现场审查、核实)医疗机构审批意见附表：B检验核准医疗机构登记事项。
医疗机构校验申请书（章）申请医疗机构名称人（章）表定法代（主要负责人）登号记) 医疗机构代码(年申请日期日月中华人民共和国卫生部制．填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数床位周转次数计算公式：、15.表5出院人数平均开放病床数床位使用率计算公式：、表5 16 实际占用总床日数实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：17、表5上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
（章）医疗机构校验申请书申请单位 法定代表人 （主要负责人）联系人 联系电话申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写•3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式: 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1医疗机构简况表2人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表3 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其/、他经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检杳费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴表4 上一年度业务工作概况平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机应用口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他表5:提交文件、证件及审批意见表6:核准校验登记事项及审批情况。
医疗机构校验申请表一、申请人基本信息：姓名：性别：年龄：职务：申请机构名称：机构类型：（公立医院/私立医院/诊所等）地址：二、申请表背景请简要说明您为什么需要进行医疗机构校验以及校验的目的和意义。
三、机构管理情况1.请简要描述您的医疗机构的经营范围以及提供的医疗服务。
2.您的医疗机构是否具有法定资质？请提供相关证明文件。
3.请详细列出贵机构的各类人员的数量和专业背景，包括医生、护士、技术人员等。
4.您的医疗机构是否具备相应的医疗设备和设施？请列出设备的名称、型号和数量，并提供相关证明文件。
四、机构质量管理体系1.您的医疗机构是否实施了合理的质量管理体系？请简要描述具体内容。
2.您的医疗机构是否有相关质量管理人员？请列出质量管理人员的姓名、职务及职责。
3.您的医疗机构是否建立了合理的医疗文件管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
4.您的医疗机构是否进行过医疗事件的评估和总结？请简要描述具体情况，并提供相关文件。
五、医患关系管理1.您的医疗机构是否建立了合理的医患投诉处理机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否建立了合理的医患沟通机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
六、医疗安全管理1.您的医疗机构是否建立了医疗安全管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否制定了医疗事故的应急预案？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
七、机构财务管理1.您的医疗机构是否具备健全的财务管理体系？请简要描述具体情况。
2.您的医疗机构的财务状况如何？请提供近期的财务报表。
八、其他补充信息您是否有其他需要补充的信息，如医疗机构的重大事件、荣誉证书等？请简要描述相关情况。
以上为医疗机构校验申请表，申请人需如实填写以上信息，并提供相关证明文件。
本申请的内容将作为医疗机构校验的依据，请务必提供真实准确的信息。
感谢您的配合和支持！。
医疗机构校验申报材料申请单位：联系人：联系电话：申报日期：申报材料目录（一）《医疗机构校验申请书》（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（加盖公章）（三）各年度工作总结（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（七）特殊医疗技术项目开展情况医疗机构校验申请书批准文号：字（）第号申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
