下载文档原格式
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变definition标准
分叉病变的定义标准通常指的是在冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉血管内超声（IVUS）等影像学检查中，发现冠状动脉主干或其分支存在狭窄或阻塞的病变，且该病变呈现出分叉或多支病变的特点。
分叉病变通常是指冠状动脉主支和分支之间存在狭窄或阻塞的病变，这种病变会导致血流不畅，影响心肌的供血和供氧，进而可能引发心绞痛、心肌梗死等疾病。
在分叉病变的诊断和治疗中，医生通常会根据患者的症状、体征、影像学检查结果以及实验室检查结果等因素进行综合判断。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等，具体治疗方法需要根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
需要注意的是，分叉病变是一种较为复杂的病变类型，其治疗难度相对较大，因此在诊断和治疗过程中需要综合考虑多种因素，并在医生的指导下进行治疗。
分叉病变与DK-Crush技术分叉病变一、定义与分型冠状动脉分叉病变（bifurcation lesion）是指主干血管与分支血管开口存在大于50％的狭窄。
血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加容易发生动脉粥样硬化。
分叉病变约占所有介入治疗的8％～20％。
分叉病变大部分位于前降支和对角支分叉，其次是回旋支与钝缘支分叉和右冠状动脉远段分叉。
分叉病变的介入治疗，要考虑考虑分支与主支血管的角度、病变的位置、病变的程度以及分支血管的直径及供血范围等。
1. 根据主支血管与分支血管的角度分为T型分叉病变和Y型分叉病变。
Y型：指分支与主支血管的角度<70度，导丝进入分支较容易，但斑块的移位也较明显。
T型：指分支与主支血管的角度>70度，导丝进入分支较困难，斑块移位不明显。
2. 根据病变与分叉的位置降分叉病变分为四种类型（图1）。
图1 分叉病变分型I型：真正的分叉病变，分叉前后的主支血管均有病变，并且分支血管的开口也有病变。
II型：分叉前后的主支血管均有病变，但分支血管的开口无病变。
III型：分叉前的主支血管有病变，但分支血管的开口无病变。
IV型：分叉后的血管开口存在病变，但分叉前的血管正常。
其中有分为两个亚型：IVa型－病变在主支血管的开口；IVb型－病变在分支血管的开口。
介入治疗后分支血管闭塞的危险主要考虑以下几种情况：1. 分支血管没有受到主支血管病变的影响，介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性小。
2. 分支血管从主支血管病变处发出，并且：①分支血管开口狭窄<50%,则介入治疗后发生分支血管闭塞的可能性小。
②分支血管开口狭窄>50%,介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性高。
3. 如果分支血管从主支血管病变处发出，且直径>2.0mm，在介入治疗时需要考虑分支血管的保护，如果分支血管正常且不是从主支血管病变处发出或者直径<1.5mm，供应的心肌面积很小，通常不需要保护分支血管。
二、支架植入技术（1）主支支架＋分支扩张：是普通支架时代处理分叉病变最简单、应用最多的方法，而且费用低、再狭窄率比双支架低。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。
方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。
结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。
本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。
结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。
【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。
临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。
但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。
本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。
冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。
分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。
在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。
1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。
分支血管与缺血部位相关。
其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。
根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。
冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。
主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。
（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。
（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。
NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。
2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。
T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。
Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。
但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。
应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。
不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。
Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。
与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。
造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。
SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。
但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。
Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
在兔闭塞股动脉的断层扫描发现，CTO早期微孔道多见于血管外，病变稍成熟后微孔道逐渐出现在血管内。
一旦CTO病变完全成熟，血管内和血管外的微孔道相比其初期都要大大减少。
大约在85％的CTO病变中会出现贯通整个病变的纵向微孔道。
Katsuragawa等报道，在锥形的CTO病变和距离较短的CTO病变中会有很多疏松组织，Sarivatsa等报道从CTO病变的近端到远端存在连续的疏松组织。
从病理组织学角度来讲，病变中存在微孔道疏松组织的并不是事实上的闭塞病变，甚至在陈旧的CTO病变中也存在疏松组织，这就可以解释有些CTO病变可以用疏松组织循迹技术获得成功。
二、冠状动脉慢性完全闭塞的研究现状CTO病变会增加患者的病死率。
对于CTO缺血严重的患者，会从再血管化中受益。
Dominique等的荟萃分析发现。
CTO病变介人手术成功的患者临床预后得到改善，CTO成功再血管化可以提高患者的左心室功能。
同时减轻心室电重构。
CTO病变的存在还是再血管化失败的主要因素，再血管化失败者病死率会增加。
Boden等和Hochman等试验结果显示，与药物治疗相比，PCI未能减少患者的心肌梗死和病死率，不过，COURAGE试验针对的是所有类型的病变，而没有对CTO进行单独评价；OAT试验也只强调亚急性梗死后闭塞病变，这些试验对CTO病变的评价有一定偏差。
美国的一项15 000例患者的注册研究显示，非完全再血管化患者的生存率要低于完全再血管化者。
Van等的一项针对急性心肌梗死的研究也显示，如果存在非梗塞血管的CTO，患者的生存率将明显降低。
另外，有7项观察研究证实，对于CTO病变手术成功患者的病死率要明显低于手术失败者。
最近的一项荟萃分析提示，CTO病变介人手术成功患者的远期病死率为14．3％，低于手术失败者17．5％。
其中7个试验对术后发生心肌梗死和主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)进行分析，并没有发现阳性结果，因为心肌梗死主要是由冠状动脉内非闭塞性的不稳定斑块破裂所致，CTO手术成功并不能减少心肌梗死的发生就好理解了。
其中10个试验对术后冠状动脉搭桥术进行分析发现，CTO手术成功可以使78％的患者免于行外科手术。
对于术后心绞痛的情况，手术成功者55％的患者心绞痛可以得到缓解。
对于早期CTO病变手术成功但未置入支架者，同样会得到益处，其病死率、冠状动脉搭桥和再发心绞痛的比率都有减少。
MACE事件和心肌梗死发生率则为中性结果。
5项研究对比了住院期间病死率、心肌梗死发生率，4项研究对早期冠状动脉搭桥率进行了比较，发现手术成功病例中住院期病死率有显著性下降。
另两项研究发现，冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层及脑血管事件进行报道，但未进行详细分析。
Sudhir等总结了其中近6年的闭塞时间>3个月CTO病变的手术结果，其手术成功率可达86．2％，由于采用了各种复杂的导丝技术和硬度较大的冠状动脉导丝，使手术成功率从初期的80％提高到了将近90％，而手术并发症并没有升高，Q波心肌梗死0．5％，非Q波心肌梗死2．4％，0．66％的患者发生了心包填塞，总的MACE事件发生率为1．8％。
Olivari 等报道心肌梗死发生率为4．25％，MACE事件率为5．1％。
Prasad等报道，MACE事件率为3．5％，需要急诊搭桥的比率为0．7％。
最近两个急性心肌梗死研究证明了CTO病变再血管化成功的有利影响，心肌梗死，非梗死血管存在CTO病变患者的病死率是不合并CTO患者的3倍，多支病变患者再血管化如果存在未处理的CTO，患者的病死率将明显升高。
近年来出现了许多新的介入治疗器械和新的治疗技术，使得CTO的手术成功率获得了很大的提高，但CTO病变仍然是目前介入治疗的难点，与非闭塞病变的治疗相比，冠状动脉穿孔等并发症发生率升高，术者接触射线更多，这使得很多医生主观上不太愿意从事CTO 病变的介入治疗。
在美国大约只有13．7％的介入医生愿意做CTO的病变，而且近5年来一直保持在这个水平。
三、冠状动脉慢性完全闭塞病变行血运重建治疗的策略选择：目前，根据2012年ACC/AHA/SCAI和ECS最新指南的规定，对CTO病变在围术期行优化抗栓、稳定斑块等接受药物干预的同时主要以PCI再血管化治疗为主，必要时行CABG治疗，个别患者选择药物保守治疗。
决定CTO病变不同治疗策略的因素包括；①临床特征：如患者年龄、症状严重程度、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全等）；②解剖学特征：如病变的复杂程度（单支病变或多支病变；单一闭塞病变或多个闭塞病变等）、是否合并瓣膜疾病等；③基于患者综合情况的手术成率以及不良事件发生率的预估。
CTO病变行介入治疗的指征包括：①药物最佳优化治疗后仍控制不佳的心绞痛；②非创伤性检查证实病变血管所支配区域存在大面积的心肌缺血；③CAG示闭塞病变形态适宜介入治疗；④发生于大血管、血管近端及重要功能血管（如LCX、LAD、RCA等）。
而部分CTO病变并不需要介入方式开通：①无明显开通意义的CTO病变，包括小血管或远端血管CTO病变对心肌影响范围小，仅引起轻度甚至不引起心肌缺血的表现；②技术水平上不可行，如很小的血管远端闭塞病变；③血管条件不适合，临床合并危险因素过多，手术风险大，易增加血管损伤风险，导致血管穿孔或心脏压塞等。
如果慢性闭塞病变为单支血管病变，当具有下列情况时选择PCI再血管化治疗：①患者的临床症状和闭塞血管直接相关；②闭塞血管供应区域存在存活心肌；③手术成功率较高（>60%），同时并发症的发生率较低（死亡率<1%，心肌梗死发生率<5%）。
如果患者同时存在1个或1个以上的慢性完全闭塞病变，在下列情况时选择CABG治疗：①左主干病变；②复杂的三支病变，尤其合并胰岛素依赖型糖尿病、严重的左室功能不全或慢性肾功能不全；③前降支近端血管完全闭塞，其解剖学特征不适合PCI治疗；④同时合并多支CTO病变。
此外，杂交技术是指结合微创CABG和PCI治疗，包括CTO在内的复杂冠状动脉病变，这种技术同时吸取了左乳内动脉与前降支吻合后桥血管远期通畅率较高，和在其他病变血管内植入支架创伤小的优点，尤其适用于PCI和CABG均为高危的患者，98.3%的患者无心绞痛复发。
成为在PCI和CABG之间难以决策的优化选择策略。
四、冠状动脉慢性完全闭塞病变行PCI治疗的技术策略：CTO病变行PCI再血管化治疗后再狭窄率高，成功率低，手术风险大等。
具体行血运重建治疗的策略有：①前向技术（antegrade technique），即前向路径（antegrade approach）；指导丝从靶病变近端通过，实施介入治疗的过程。
分别有：（1）平行导丝技术（parallel wire）；指当第一根导丝经过一定的操作仍不能进入真腔，而且能够明确导丝的偏离部位、方向等时，以保留并作为路标，然后进第二根导丝，尝试从其他方向进入靶血管真腔的一种导丝技术。
优点：起屏障和路标的作用，缺点：易造成假腔的进一步扩大。
（2）导丝互参技术（see-saw wire）；又称“交替平行导丝技术”，指同时使用了两根微导管或OTW球囊，使两根导丝间相互参照，可以从两根微导管更换导丝塑形等。
优点：有更强的寻找真腔的能力，缺点：病变血管假腔扩大。
（3）边支技术；指闭塞段远端有边支血管发出时，导丝不能通过闭塞病变远端纤维帽而反复进入边支血管的过程。
优点：对近端闭塞病变进行扩张，方便进另一根导丝并提供操作空间，缺点：易导致血管夹层等。
（4）内膜下寻径及重入真腔技术（subintimal tracking and reentry,STAR）；指应用手术操作时造成的假腔或人为造成内膜下钝性撕裂，使导丝在内膜下行进跨越闭塞段，直至进入远端真腔血管，然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架。
优点：常规技术失败后经内膜下进入远端真腔，提高手术成功率，缺点：在非生理性管腔中操作，并发症发生率较高。
（5）微孔道寻径技术（micro-channels tracking technique）；指选择头端呈锥形软导丝或不呈锥形的“Polymer Jacket”导丝，如Fielder XT/XTR、Wizard 1-3导丝，以及Fielder、FielderFC、Pilot系列导丝，在微导管的支撑下，仔细操作前行。
优点：走形在内膜下，不会产生大的夹层与假腔，对管壁损伤小，不易穿透管壁。
缺点：在一定程度上延长手术操作时间，增加辐射等。
②逆行技术（retrograde technique）,即逆行路径（retrograde approach）；指导丝经桥侧支血管从病变远端逆行至近端实施介入治疗的过程。
