第一章 健康保险概述

健康保险知识健康保险，作为一种重要的保险形式，是为了解决医疗费用的支付问题而设立的。

它为参保人提供了防范医疗风险、保障健康的重要保障。

在现代社会中，不仅仅个人，企业也越来越重视健康保险的重要性。

本文将就健康保险的定义、类型、购买和理赔等方面进行介绍。

一、健康保险的定义健康保险，简单来说，就是一种保护个人或家庭在意外受伤、患病或去世时能够得到费用补偿的保险。

它主要通过缴纳保费给予参保人提供医疗费用、康复费用以及丧失劳动力期间的收入保障等。

健康保险的出现以及普及，不仅解决了大部分人在面临高昂医疗开支时的困扰，也确保了个人的健康权益。

二、健康保险的类型根据保险合同的具体约定，健康保险可以分为以下几种类型：1.住院费用补偿保险：这是目前最常见的一种健康保险，它主要以补偿被保险人因意外或疾病需要住院治疗的医疗费用为主要保障内容。

2.门诊费用报销保险：与住院费用补偿保险相对应，门诊费用报销保险主要针对被保险人在门诊就诊时的费用进行报销，包括挂号费、诊断费、药费等。

3.重疾保险：此类保险主要是为了应对一些重大疾病的治疗费用而设立的，例如癌症、心脏病等。

重疾保险的赔付方式通常采用一次性给付，保险金额可根据不同程度的疾病进行赔付。

4.健康管理保险：健康管理保险主要包括体检、健康咨询、医生在线问诊等服务，目的是为了提供全方位的健康管理和医疗服务，保障被保险人的身体健康。

三、健康保险的购买购买健康保险需要注意以下几个方面：1.选择可信赖的保险公司：在购买健康保险前，应该选择有良好信誉、稳定经营的保险公司，以确保保险合同能够得到有效履行。

2.理解保险条款：在购买保险时，应详细阅读保险合同的条款，了解保险的保障范围、保险金额、理赔条件等。

如果对条款内容有任何疑问，可以向保险公司进行咨询，确保自己购买到符合需求的保险产品。

3.根据个人需求选择保险种类：根据个人或家庭的实际情况，选择适合自己的保险种类。

例如，如果担心患重大疾病，可以选择重疾保险；如果常年门诊就诊较多，可以选择门诊报销保险。

健康保险概述（转自中国银行保险监督管理委员会网站）一、健康保险及其特征健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。

（一）健康保险经营风险的特殊性健康保险的保险责任是伤病风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德风险更为严重。

为降低逆选择风险，健康保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多。

道德风险导致的索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求。

精算人员在进行风险评估及计算保费时，除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。

此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者。

医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们自行决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

（二）健康保险的精算技术与其他人身保险业务特别是寿险业务相比，健康保险产品的定价基础和准备金的计算有其较大特殊之处。

人寿保险在制定费率时则主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在制定费率时则主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。

健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。

此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额也会影响最终的费率。

（三）健康保险的保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险通常为1年期的短期合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个交费期间可以采用均衡的保险费率。

（四）健康保险的保险金给付关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论。

补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。

费用型健康保险适用该原则；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。

对于前者而言，强调对被保险人因伤病所致的医疗费用或收入损失提供补偿，与人寿和意外伤害保险在发生保险事故时给付事先约定的保险金不同。

健康保险是以被保险⼈的⾝体健康为标的，对被保险⼈因疾病或意外伤害所发⽣的医疗费⽤，或因疾病或意外伤害⽽失能导致收⼊损失以及因年⽼、疾病或伤残需要长期或短期护理⽽产⽣的护理⽀出提供保障的保险。

健康保险定义包含了三个基本要素：
第⼀补偿被保险⼈因治疗疾病和伤害所发⽣的费⽤。

第⼆补偿因疾病或伤害带来的财务损失。

第三补偿因年⽼、疾病或伤残导致⽇常⽣活能⼒障碍需⽀出的护理费⽤。

我国由国家保监会颁布于2006年9⽉1⽇起施⾏的《健康保险管理办法》按照保险责任，将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收⼊损失保险、护理保险等。

疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发⽣为给付保险⾦条件的保险；医疗保险，是指以保险合同约定的医疗⾏为的发⽣为给付保险⾦条件，为被保险⼈接受诊疗期间的医疗费⽤提供保障的保险；失能收⼊损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或意外伤害导致⼯作能⼒丧失为给付保险⾦条件，为被保险⼈在⼀定时期内收⼊减少或者中断提供保障的保险；护理保险，是指以因保险合同约定的⽇常⽣活能⼒障碍引发护理需要为给付保险⾦条件，为被保险⼈的护理⽀出提供保障的保险。

第一章健康保险概述第一节健康风险与健康保险一健康风险（一）健康风险的含义1健康的概念2影响健康的因素影响健康的因素有很多方面，概括起来应该包括三个方面：即自然界方面，社会方面和人身方面。

自然界方面如：暴雨，洪水，地震，海啸，瘟疫等；社会方面如：战争，饥饿，贫穷等；人自身方面既有由于人自身生长规律而产生的生老病死等现象，也有由于人的生活习惯，爱好，性格等原因导致的健康问题。

我们的健康于外部环境有关，与生活习惯又有关，但鲜为人知的是个人性格也是照成疾病的一个因数。

3健康风险的含义健康风险是指人的生命过程中，因自然，社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病，伤残以及造成健康损失的可能性。

这种威胁人的健康的可能性即是健康风险。

（二）健康风险的管理（联系第四章）由于健康风险的特殊性，因此回避问题和自留有时很难做到，通常采用下面两种方式。

1公共预防：这种方式一方面表现为进行健康的宣传教育，提高人们对健康风险的防范意识，另一方面采用具体措施来努力防止健康风险的发生。

2转移；主要是通过保险的方式来转嫁健康风险。

二，健康保险（一）健康保险的含义健康保险有侠义和广义之分。

侠义的健康保险是指商业健康保险；广义的健康保险，包括社会医疗保险和商业健康保险。

本课程所指的主要是商业健康保险。

（二）健康保险的定义范围2006年8月，保监会颁布了《健康保险管理方法》，规范了我国商业健康保险的定义与分类；健康保险是指保险公司对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

根据给付条件的不同，可以分为疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险和护理保险4类。

2008年4月，保监会颁布了《健康保险统治制度》。

规定了我国健康保险业务的范围包括健康保险，健康保障委托管理业务和健康服务3个方面。

第二节国外商业健康保险的发展一，国外健康保险的发展历程（一）早期健康保险的出现欧洲是商业健康保险的发源地，健康险源于意外伤害保险。

早期的健康保险是以个人保单的形式销售。

保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。

健康保险复习第一章健康保险概述1、健康的概念：传统医学和世俗观念：无病、无残、无伤。

1948年，WHO提出三位定义：健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。

1990年，WHO提出思维定义：一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全。

提出了健康的两个标准：五快：吃得快、便得快、睡得快、说得快、走得快。

三良好：良好的个人性格、良好的处事能力、良好的人际关系。

2、健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。

3、健康风险的管理方式：A公共预防B转移风险第二章商业健康保险产品1、健康保险的定义：是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。

2、健康保险的特征：A保险标的、保险事故具有特殊性。

B健康保险承保的内容广泛，具有复杂性。

C健康保险的危险具有易变动和难预测的特征。

D健康保险的合同条款规定具有特殊性。

E有不同类型保险金和代位追偿权的特征。

F具有严格的承保标准和保险期限短的特征。

3、健康保险的分类：A根据组织性质的不同划分：商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗、自保计划。

B根据保险承保内容的不同划分：医疗费用保险、疾病保险、失能收入保险、长期护理保险。

C根据投保对象的不同划分：个人健康险、团体健康险。

D根据给付方式的不同划分：定额给付型与津贴给付型、费用补偿型、提供服务方式型。

E根据保险合同结构形式的不同划分：健康保险主险、健康保险附加险。

4、医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。

5、医疗费用保险的特征：（1）出险频率高、保险费率高。

（2）损失频率不稳定、损失幅度不稳定。

（3）保险费率误差较大。

（4）易发生道德风险，其原因有：第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理关系；“代理人问题”。