三级综合医院评审.核心条款ppt

格式：ppt
大小：152.00 KB
文档页数：32

下载文档原格式

三级综合医院药事管理评审标准PPT课件

防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
8
(我是医生)
例如
系统追踪评价路径标准+要素
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用
44九4....临21、102床56医0.重临5医院医症床感院师抗医检染、菌感管学验药染理科管师与管、急管理持危护理与理续士与持改按持续进照医续改院《改进抗菌进临药床物临床质应量用指导质量原则
评审标准要求
评审标准核心确立“以人为本、以病人为中心”的质量安全价值；重视患者的就诊体验。建立行业长效评价体系。
1
(我是医生)
医院必备条件
医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程医院自评报告：按照逐条标准评价方式，须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其是48项核心条款提供至少1-3年的病历首页的信息医院及科室基本情况介绍
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
第四章第二十一节血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章第八节后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业
➢➢ 调感取染医多院自重查耐报药告菌（MDR）有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等）。
➢血管导管所致血行感染 ➢ 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果第四章第一节医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，

三级医院评审的准备课件PPT56页

第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项打印购买。质管办------《细则》所有涉及“科室有质控小组，进行质控活动……”的,需要统计分析的项目，分科列项备用。上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。
◎现场考察：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章一
二
三
项目医院的公益性医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科儿科
保卫科
新生儿科眼科
教学办
耳鼻喉科口腔科

三级医院评审 PPT课件

4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。手卫生依从性设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。
职责（主任护士长）
12
回收登记转运签字
区域设置警示标识
医疗废物暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地面、运输车、
周转箱）
个人防护健康查体
日产日清
防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之医院感染疾病监测
综合性监测目标性监测医院感染暴发应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物病人易感性环境因素细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……

三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件

28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
精选版课件ppt
导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
精选版课件ppt
（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效
16
精选版课件ppt
2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
精选版课件ppt

三级甲等医院评审要点ppt课件

2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，对医院经济运行进行定期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，建立突发事件药品供应与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临床营养。12、医用氧舱。13、放射治疗。14、传染病管理。15、临床检验。16、医学影像。17、病理。18、临床药事。19、临床用血。20、医院感染。

三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

第五章护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章医院管理合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库
福利待遇职业防护制度
5、职继续教育专科护理培训
Text
3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿病室
2
手术室
3
消毒供应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息统计评价
现场评价社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ优秀
Ｂ良好
完全达到一般水平以上
Ｃ合格
一般水平
Ｄ不合格
一般水平以下
有持续改进且有成效
ＰＤＣＡ
有监管有结果
ＰＤＣ
有机制仅有制度或规章或且能有效执行流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息统计评价
现场评价社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

医院等级评审-PPT课件

二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息医院质量监测系统（HQMS）
已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进（二）采取了多元化的评价方式（三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
（三）利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的管理：
强调执行过程的科学性和有效性。强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
（二）采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的方法，但没有规范或系统总结。

三级医院评审标准实施细则解读PPT课件

全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志。共有 48项。
LOGO
LOGO
LOGO
标准条款的性质结果
• 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
LOGO
3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
LOGO
4. 体现PDCA循环，持续改进的管理要求，体现岗位职责，与职能的协调和协作
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的协调与协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
LOGO
2. 突出依法执业，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
LOGO
5. 突出质量管理、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上； • 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
LOGO
6. 以人为本，尊重患者权益 • 诊疗知情同意 • 试验知情同意 • 患者参与医疗安全 • 投诉管理
LOGO
7. 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报，病历首页采集等方法
• 基本标准
c级
甲等医院 ≥90%

年三级医院评审条款解读ppt正式完整版

二、现场评价工作构架
非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。 1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可靠 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程个案追踪可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作，患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度；（二）评审条款分配原则医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用； D-不合格目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感组和单病种组。 2、标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗，药品应用及药师的作用。这部分条款特点是专业性不强，要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容，各评审组应该通过现场检查进行关注或核实，如：各种应急预案、应急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务公开等内容。
三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 1. 综合管理组重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临
床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
一、评审标准实施细则
（三）评审方式
2、标准条款的性质结果表2 标准条款的性质结果评分说A明的制定遵循PBD C A循环原C理，P即plan，DD即do，C

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（ ★）
【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
3．3．3． 1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术部前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“ 手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 3．有血液输注无效的管理措施。 4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．相关医护人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2．7． 1．1贯彻落实《医院投诉管理办法ห้องสมุดไป่ตู้试行）》，实行 “首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【Ｃ】 1．有专门部门统一受理、处理投诉。 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
三级综合医院评审细则核心条款
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
此次评审与以前最大不同有以下四点：一、优质护理服务二、门诊预约服务三、对口支援服务四、临床路径
1 【Ｃ】．4．3．1 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排展灾害脆序，明确应对的重点。弱性分析，【Ｂ】符合“Ｃ”，并明确医院有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进需要应对行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。的主要突发事件及【Ａ】符合“Ｂ”，并应对策略。定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 ★） 1．4．3． 2 编制各类应急预案。（★）【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。建立相应的 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准资格许可授权。程序及考评标 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据准，对资格许可授权实施动分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。态管理。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
4．20．3 ．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染有具体预防控制措施并实施。（★ ）
【Ｃ】 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施，并落实。
2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
2．6．1．1 患者或其近亲（家）属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【Ｃ】 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，在对患者或其近亲（家）属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲（家）属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）
【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。（★）
3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行 “查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★ ）
【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
【Ｃ】 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立发言人制度。 2．持续改进有成效。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
4．3．5．1 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风实行高风险技术操作的卫险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。生技术人员授 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目权制度。（★）录。