糖尿病病患者随访记录表

2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
血糖值，血糖值小于7.0 说明控制良好。

建议戒烟建议运动3～5 次/周，30 分钟/次，建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300 克;轻体力劳动者每天350-400 克;重体力劳动者每天450-550 克.□/□/□/□/□/□/□/□
每年提供至少 4 次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访
其他
/ / 1 未触及2 触及□ <18.50 低体重（营养不足），18.5-24 正常范围，24-28 超重，28 以上肥胖足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
生活方式指导
日吸烟量日饮酒量运动
主食（克/天）心理调整遵医行为空腹血糖值
mmol/L
辅助检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
1 规律
2 间断
3 不服药□ 1无2有1 无2 偶尔3 频繁1 控制满意2 控制不满意3 不良反应
4 并发症血糖<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常。

糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查服药允从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□1优秀2一般 3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情况药物名称 3用法用量胰岛素每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药允从性1规律 2中断3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□药物不良反响 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□低血糖反响 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□此次随访分类1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□药物名称 1用用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 药物名称 2药用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 情药物名称 3用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

⾼⾎压、糖尿病患者随访服务记录表个⼈收集整理仅供参考学习⾼⾎压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 ?本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途2?体征：体质指数=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2）,体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的⽬标。

如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” ⼀栏。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途3?⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。

⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx⽀”斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“xx ⽀”。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“xx两”。

⽩酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半⽄，啤酒1瓶，果酒4两。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划V”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。

遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。

4?辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进⾏的辅助检查结果。

5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。

新版糖尿病患者随访服务记录表
简介
本文档旨在提供一份新版糖尿病患者随访服务记录表，以便医务人员记录和追踪糖尿病患者的随访情况。

该表格可帮助医生了解患者的病情、治疗效果和血糖控制情况，并为患者提供个性化的医疗建议和指导。

患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
随访日期
- 随访日期：
患者病情
- 诊断日期：
- 疾病类型：
- 是否合并其他疾病：
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
生活方式指导
- 饮食：（如饮食惯、控制热量摄入等）- 运动：（如运动频率、运动方式等）- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
服药情况
- 用药名称及剂量：- 用药次数和频率：
血糖监测
- 最近一次血糖值：- 血糖监测频率：- 血糖波动情况：
专科检查及指导
- 眼科检查：
- 肾功能检查：
- 足部检查：
- 其他专科检查：
随访结论
- 患者病情总结：
- 治疗效果评估：
- 随访建议和指导：
下次随访计划
- 随访时间：
- 随访内容：
请根据实际情况填写上述表格，并在每次随访时进行记录。

这将有助于医务人员对糖尿病患者的随访情况进行跟踪和评估，以提供更好的医疗服务和指导。