第八节 心肌病病人的护理

心肌病患者的护理心肌病(primary cardiomyopathy)是指一组原因不明的伴有心肌功能障碍的心肌疾病。

1995年世界卫生组织和国际心脏病学会(WHO/ISFC)将心肌病分为四型：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常型右心室心肌病。

扩张型心肌病发病率最高，其次为肥厚型心肌病。

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄，心肌收缩功能减退为主要特征，伴或不伴有充血性心力衰竭的心肌病。

常伴有心律失常，病死率较高。

我国发病率为(13～84)/100000，男性发病率多于女性(2.5∶1)。

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以左心室(或)右心室非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。

常累及室间隔，根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。

本病常为青年猝死的原因。

晚期可出现心力衰竭。

一、病因和发病机制1. 扩张型心肌病病因未明，除家族遗传性、特发性外，近年来认为持续病毒感染可能是其重要发病原因，病毒感染可直接对心肌组织造成损伤，或通过细胞、体液免疫反应导致或诱发扩张型心肌病。

此外，也可能与抗肿瘤药物、乙醇中毒、心肌能量代谢异常和神经激素受体异常等多种因素有关。

病理变化以双侧心室扩张为主，左心室扩张尤其明显，室壁变薄、有纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓。

2. 肥厚型心肌病病因尚未完全清楚，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，常有明显家族史(约占1/3)，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素。

儿茶酚胺增多或心脏对儿茶酚胺过度敏感、高血压、高强度运动等，是本病发病的促进因素。

主要病理改变是心肌肥厚，尤其是左心室流出道改变明显，其特征为不对称性的心室间隔肥厚、心室腔变小。

二、护理评估(一) 健康史评估有无心肌病家族遗传史，询问有无发热等病毒感染症状和应用抗肿瘤药物、乙醇中毒、高血压、高强度运动等发病因素。

心肌疾病患者的护理心肌疾病是指不明原因的以心肌病变为主的一组疾病。

1995年，WHO和国际心脏病学会将心肌病分为：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、不定型心肌病。

其中以扩张型心肌病最常见，其次是肥厚型心肌病。

1.临床表现1.1症状起病隐匿，病程进展缓慢，就诊时往往已有全心力衰竭(如心悸、气促、端坐呼吸、水肿、肝大等)，病情较重。

部分病人伴有心律失常、栓塞，容易猝死。

1.2体征心脏病变：心脏扩大为主要体征。

心浊音界向两侧扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。

常可听到各类心律失常所致的心音节律改变。

2.护理2.1体位心肌炎患者大多数心率较快，左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而加重心悸不适感，故心肌炎患者应尽量采取右侧卧位。

伴有心力衰竭的患者给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。

2.2活动与休息心衰症状明显、伴有严重心律失常、反复发作头晕甚至晕厥的患者，应绝对卧床休息，限制探视人员，避免一切加重心脏负荷的因素。

心肌炎急性期应卧床休息，避免劳累、情绪激动，减少心肌的耗氧，促进心肌的恢复，防止发展为慢性病程。

无并发症者急性期应卧床休息1个月，重症病毒性心肌炎患者应卧床休息3个月以上，直至患者症状消失、血液学指标等恢复正常后方可逐渐增加活动量。

可与患者及其亲属一起制订并实施每日活动计划，严密监测活动时心率、心律及血压变化，如出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，并以此作为限制患者最大活动量的指征。

2.3饮食给予清淡易消化、营养丰富的食物，少食多餐，避免过饱及刺激性食物如浓茶、咖啡、辣椒等。

心力衰竭的患者给予低盐、低脂饮食，禁食含钠高的食物及饮料，如腊制品、香肠、罐头、可乐、辣酱油、发酵食品等。

避免产气食物(如红薯、牛奶)，因为肠胀气会加重患者腹胀不适感。

2.4严密观察病情变化监测患者生命体征，心肌炎患者有无发热，监测热型；扩张型心肌病患者易合并心房颤动，形成附壁血栓，栓子脱落可引起心、脑、肾等重要脏器及肢体的栓塞。

心肌病的护理常识有哪些对肥厚型心肌病患者慎用降低心脏前、后负荷的药的，以免加重心室内梗阻。

用药宜从小量开始，加量不宜过快，护理中注意观察不良反应，如心律失常和体位性低血压等，一旦发现应立即通知医生予以处理。

预防心肌病的护理常识，具体内容如下：一、做好心理护理，心肌病患者多较年轻，病程长、病情复杂，预后差，故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望，导致心肌耗氧量增加，加重病情。

所以，在护理中对患者应多关心体贴，常予鼓励和安慰，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心。

另外，注意保持休息环境安静、整洁和舒适，避免不良刺激。

对失眠者酌情给予镇静药物。

二、注意休息，无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。

心力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，根据病情协助患者安排有益的活动，但应避免剧烈运动。

合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。

做好生活护理，对长期卧床及水肿患者应注意皮肤清洁干燥，注意翻身和防止褥疮。

三、给予低脂、高蛋白和维生素的易消化饮食，避免刺激性食物。

每餐不宜过饱，以免增加心脏负担。

对心功能不全者应予低盐饮食。

同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性，以取得病人配合。

此外，应戒除烟酒。

四、密切观察病情，对危重患者应监测血压、心率及心律。

当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救用品，药物和尽快完成心脏起搏治疗前的准备。

密切观察生命体征，防止猝死。

五、呼吸困难者取半卧位，予以持续吸氧，氧流量视病情酌情调节。

每12～24小时应更换鼻导管或鼻塞。

对心力衰竭者可作血液气体分析，了解治疗效果。

六、对合并水肿和心力衰竭者应准确记录24小时液体摄入量和出量，限制过多摄入液体，每天测量体重。

在利尿治疗期间，应观察患者有无乏力、四肢痉挛及脱水表现，定时复查血电解质浓度，警惕低钾血症，必要时补钾。

对大量胸、腹水者，应协助医生穿刺抽液，减轻压迫症状。

心肌疾病患者的护理
1.扩张型心肌病最常见。

扩张型心肌病特征：左心室或双心室扩大，收缩障碍;肥厚型心肌病特征：心室非对称性肥厚，心腔缩小。

2.肥厚型心肌病患者可在突然起立、运动时晕厥进而发生心源性猝死。

3.肥厚型心肌病避免使用洋地黄，禁用硝酸酯类药物，建议应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

4.扩张型心肌病慎用洋地黄。

5.心肌病患者疼痛处理：立即停止活动，绝对卧床休息。

6.心肌病患者晕厥的处理：将患者置于
通风处，头低脚高位，解松领口，及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息。

一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免摔伤。

7.病毒性心肌炎最常见的致病因素：柯萨奇病毒B。

8.病毒性心肌炎患者起病后限制体力活动至少6个月，无并发症者可恢复学习或轻体力工作。

适当锻炼身体，增强机体抵抗力，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等。

心肌疾病病人的护理一、心肌疾病分类：心肌疾病是由不同病因引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍。

具体分类如下：1、遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良、左心室致密化不全、离子通道病（长QT综合征、 Brugada 综合征、短 QT 综合征、儿茶酚胺敏感性室速等）;2、混合型心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病;3、获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速性心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病;4、由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病的范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。

二、心肌疾病病人的护理（一）、常用护理诊断／问题、措施及依据1、疼痛：胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧增加和供血供氧下降有关。

(1）、评估疼痛情况：评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图变化。

(2）、发作时护理：①、立即停止活动，卧床休息；②、安慰病人，解除紧张情绪；③、遵医嘱使用受体阻断药或钙通道阻滞药，注意有无心动过缓等不良反应；④、不宜用硝酸酯类药物。

(3）避免诱因：①、避免激烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激；②、戒烟酒，防止诱发心绞痛。

2、活动无耐力与病毒性心肌炎引起的心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。

(1）、休息与活动：①、急性期应以卧床休息为主，限制体力活动直至完全恢复；②、急性期适当休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或转为慢性病程；③、症状消失、血液学指标等恢复正常后方可逐渐增加活动量；④、协助病人满足生活需要；⑤、保持环境安静，限制探视，减少不必要的干扰，保证病人充分的休息和睡眠时间。

(2）、活动中监测：①、病情稳定后，与病人及家属一起制订并实施每天活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化；②、若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。

一、心肌病病人的护理心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。

1995年世界卫生组织和国际心脏病学会(wHO／1SFC)工作组根据病理生理学将心肌病分为四型即扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常型右室心肌病。

其中以扩张型心肌病的发病率最高，其次为肥厚型心肌病。

限制型心肌病国内极为罕见。

据统计，在住院病人中，心肌病可占心血管病的0．6％～4．3％，近年心肌病有增加趋势。

在因心血管病死亡的尸体解剖中，心肌病占0．11％。

(一)扩张型心肌病扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。

本病常伴有心律失常，病死率较高。

在我国发病率为13／10万～84／10万。

男性多于女性。

【病因及病理】病因尚不清楚。

除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。

本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。

瓣膜、冠状动脉多无改变。

组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。

【临床表现】起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，部分病人可发生栓塞、心律失常或猝死。

主要体征为心脏扩大，75％的病人可听到第三或第四心音。

【辅助检查】1．胸部X线检查心影明显增大，可见肺瘀血征象。

2．心电图可见房颤、房室传导阻滞等心律失常改变及ST_T改变。

少数可见病理性Q 波。

3．超声心动图各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著。

室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降。

，4．其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。

【处理要点】本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。

心肌病的护理
一、护理评估
1、评估患者既往有无其他疾病。

2、评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。

3、评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。

4、评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑情绪等。

二、护理措施
1、症状明显者，卧床休息，取舒适卧位，症状轻者可参加轻体力劳动，避免劳累。

2、肥厚型心肌病患者体力劳动后有晕厥和猝死的危险，故应避免持重、屏气及剧烈体力活动。

3、有晕厥病史者应避免独自外出活动，以免发生意外。

4、进食高蛋白质、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。

合并心力衰竭者进食低盐饮食。

戒烟酒，防止发生心绞痛。

5、患者出现心力衰竭时按“心力衰竭”护理常规。

严格控制输液量及输液速度，以免诱发急性肺水肿。

6、观察心率、心律的变化，及时发现各种心律失常，按“心律失常”护理常规。

7、疼痛发作时应卧床休息，观察评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图的变化，并安慰患者，缓解紧张情绪。

8、持续吸氧，氧流量 2-4 升／分。

三、健康指导要点
1、保持室内空气流通，注意保暖，防止上呼吸道感染。

2、坚持遵医嘱服药，定期复查，如有不适随时就诊，防止病情进展、恶化。

四、注意事项
1、避免心肌病合并心力衰竭的诱因发生。

2、使用强心药后，密切观察用药反应。