临床护理服务全过程与优质护理

生活护理
询问患者感 觉（受）
发现病情变化
跟踪检验、 影象学等客
观资料
5.准确执行诊疗计划和医嘱
左先生的术前医嘱
• 全麻下行右侧电子耳蜗植入术 • 备皮 • 皮试（头孢孟多酯） • 头孢孟多酯1.5g VD（术前1h） • 带影像资料、电子耳蜗
左先生的术后医嘱
• 按电子耳蜗植入术后常规护理 • 按全麻术后常规护理 • 一级护理 • 半流饮食 • NS250ml+头孢孟多酯1.5g VD 2/日 • 帮亭1ku IV 1/日 • 地塞米松5mg IV 1/日
护理评估：
• 沟通障碍 • 可读唇语
4.严密观察病情，动态监护患者
4.1确定病情观察重点，连续、全面、及时、动态 实施。
•左先生术前术后、后观察重点：
专科专病特点（知 识积累）
个体化需Байду номын сангаас（交流 、评估）
病情观察重点
1 • 建立有效沟通 2 • 敷料：渗出、松紧 3 • 面神经、内耳刺激情况 4 • 呼吸、体温 5 • 头皮血肿 6 • 有无颅内感染
6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点
左先生：
教育指导 • 术前 术后 出院
治疗处置（医嘱） • 准确用药 • 观察重点
生活护理 • 评估自理能力 • 帮助生活护理
心理护理 • 降低期望值 • 介绍成功病例 • 鼓励与同病种患者交流
功能训练
• 术后开机 • 恢复言语能力
活体组织：防腐、固定
2.协助医生体格检查 2.4联系预约特殊检查
影像学 • DR CT MR
内镜 • 胃肠镜 鼻咽喉支气管镜
B超 • 禁食：消化系统 憋尿：生殖系统
ECT：将放射性物质注入人体脏器，以检查其功能是否正常或发生 病变，主要用于甲状腺及骨骼
心电图：床边进行
2.协助医生体格检查 2.5跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医
2.
• 穿插介绍医院
3.
• 如何体现优质护理
1.入院护理
办公护士将左先生安排进了一间两人病房， 同房的是一名睡眠呼吸暂停综合症的患者（男
，27岁） ？..…
1.入院护理
妥善安排病房与床单位
男女分房
成年人与儿童
病种
睡眠习惯
……
走火通道
病房设施
帮助其尽快熟悉环境
医护办公室
脏衣物、垃圾回收点
医院规章制 度
3 •观察病情，动态监护患者
10 •提供教育指导
4 •提出护理诊断，增强治疗成效
11 •督导康复训练
5 •执行诊疗计划和医嘱 6 •疑难危重患者制定护理计划 7 •组长核定计划
12 •医院感染预防与控制 13 •以患者感受为主导改善服务 14 •出院随访与延续护理
主要内容
1.
• 从入院到出院的14件事
• 一般为比较粗大的、无需利用工具的活动
20-45分 • 严重功能障碍 50—70分 • 中度功能障碍
75—95分 • 轻度功能障碍
100分 • ADL自理
2.协助医生体格检查 2.3安排患者各种实验室检查、采集标本 血液：空腹项目、定时采集 大便：定时采集、挑取特殊部分
小便：采集时间、防腐
体液（痰液）：采集时间、无菌操作
……
通知管床医师初步诊治
管床医师不在，怎么办？
……
2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录
体温
• 新入院 大手术后 • 高于38.5 高于37.5 高于37.0
脉搏
• 生理变化：幼儿、老人、女性、进食、运动、情绪 • 病理变化：频率、节律、强弱、动脉弹性
呼吸
• 频率、节律、呼吸道通畅、痰液及排痰、咳嗽
血压
• 入院、手术前后、每周、用药前后 • 血压异常时的症状和体征
2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录
意识认知
压疮 • Braden压疮风险评分
治疗饮食
跌倒 • 预防跌倒评估单
排泄 皮肤 睡眠
疼痛 • 0-10数字量表
6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面 个体化的护理计划或护理重点
鼻咽癌患者：
教育指导
治疗处置（医嘱）
• 放疗 • 化疗 • 营养
• PICC • 用药顺序
心理护理
生活护理
• 评估自理能力 • 帮助生活护理
• 转变观念：绝症 • 介绍成功病例 • 鼓励与同病种患者交流
功能训练
• 颈部 • 颞颌关节
7.责任组长核准护理计划或护理重点的适宜性
P责任护士制定护理 计划
A根据患者情况修订 目标
P责任组长评估患者 、审核计划
1
• 掌握和理解医嘱目的，落实各项治疗措 施
2
• 加强与医师沟通，反映患者治疗效果和 需要，提出护理级别的建议
• 观察与预防药物副作用，明确使用药物
3
的作用与副作用的观察重点，正确安排
药物配制与使用的时间
4
• 做好围手术期护理，促进患者术后早期 康复
5
• 正确运用支持患者内环境稳定的护理措 施，解决患者生理和治疗需要
生
熟练掌握危急值报告项目及处理
现在，你了解左先生了吗？
实验室检查
影像学检查
护理评估
制定护理计划的依据
专科检查
实验室检查
现在，你了解左先生了吗？ • 总胆固醇8.05mmol/L
特殊检查
• MRI:内耳膜迷路水成像未见异常 • CT：双内耳内听道及乳突未见异常
专科检查：
• 双耳分别100DB（nhl)短声刺激下均未引出反应
临床护理服务全过程与优质护理
左先生，男，38岁， 五年前于外院使用庆大霉素后致双耳听力缺失
, 于门诊收治入院
他将会有怎样的一段经历呢……
入院完成各项检查
术前准备
手术
术后3天
出院
我们将要为他做……
他将会有怎样的一段旅程呢……
1 •入院护理 2 •协助医生体格检查
8 •特殊药物的使用 9 •安排生活护理
自理能 力
•
Barthel指数评定量表
其他症 状与体 • 专科知识
征
2.2观察患者身体活动能力和自理能力
（BADL）评估 Barthel指数评定量表
• BADL(basic activities of daily living)
• 指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食 、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走 等身体活动。
4.严密观察病情，动态监护患者 4.2及时发现病情变化
细致观察脸色、情绪 阅读患者体温单
、饮食、排泄等基本 、医师记录、护
生理改变
理记录
左先生术后情况：
T：37.8 ℃， P88次/分
BP138/86mmHg, R:18次/分
疼痛评分：5分
术部敷料包扎固定好，外观有少许渗血；双眼 睑可完全闭合，无口角歪斜；诉眩晕，需协助