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急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。
因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。
在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。
急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。
急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。
在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。
在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。
肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。
编辑版word急性肾损伤（AKI ）临床指南推荐意见的强度分级意义1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. 2. AKI AKI 定义2.1 AKI 的定义与分级2.1.1 AKI 的定义为以下任一• • 4848小时内SCr 增加≥ ≥ 0.3 0.3 0.3 mg/dl mg/dl mg/dl (≥ (≥ (≥ 26.5 26.5 26.5 μmol/l)μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr 增加至≥ 基础值的1.5倍；或• 尿量< < 0.5 0.5 0.5 ml/kg/h ml/kg/h ml/kg/h x x x 6 6 6 hrs hrs 未分级2.1.2 根据以下标准对AKI 的严重程度进行分级（表2）表2 2 AKI AKI 的分级分级血清肌酐尿量未分级1 基础值的1.5 1.5 –– 1.9倍 或 增加≥ ≥ 0.3 0.3 0.3 mg/dl mg/dl mg/dl (≥ (≥ (≥ 26.5 26.5 26.5 μmol/l)μmol/l)< < 0.5 0.5 0.5 ml/kg/hr ml/kg/hr ml/kg/hr x x x 6 6 6 –– 12 hrs 2 基础值的2.0 2.0 –– 2.9倍< < 0.5 0.5 0.5 ml/kg/hr ml/kg/hr ml/kg/hr x x x ≥ ≥ ≥ 12 12 12 hr hrs 3 基础值的3.0倍 或肌酐升高至≥ ≥ 4.0 4.0 4.0 mg/dl mg/dl mg/dl (≥ (≥ (≥ 353.6 353.6 353.6 μmol/μmol/l) 或 开始进行肾脏替代治疗开始进行肾脏替代治疗 或 年龄< < 1818岁时，eGFR 下降至< < 35 35 35 ml/min/ml/min/1.73 1.73 m2 m2 < < 0.3 0.3 0.3 ml/kg/hr ml/kg/hr ml/kg/hr x x x ≥ ≥ ≥ 24 24 24 hr hrs 或 无尿≥ ≥ 12 12 12 hrs hrs2.1.3 应当尽可能确定AKI 的病因的病因未分级 2.2 风险评估风险评估2.2.1 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI 的风险进行分级的风险进行分级 1B2.2.2 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI 的风险（见相关指南部分）的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3 通过测定SCr 和尿量鉴别AKI 高危患者以检测AKI 未分级 2.3 AKI 高危患者的评估和一般治疗高危患者的评估和一般治疗 2.3.1 迅速对AKI 患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级 2.3.2 通过测定SCr 和尿量对AKI 患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI 的严重程度未进行分级进行分级 分级2.3.3 根据分级和病因对AKI 患者进行治疗（图4）未分级2.3.4 发生AKI 后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD 加重情况进行进行评估加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD ，应当根据KDOQI KDOQI CKD CKD 指南的详细内容进行治疗指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD ，仍应将其作为CKD 的高危患者，并根据KDOQI KDOQI CKD CKD 指南3中有关CKD 高危患者的推荐治疗进行治疗高危患者的推荐治疗进行治疗未分级 2.4 临床应用临床应用 2.5 肾脏功能和结构改变的诊断肾脏功能和结构改变的诊断 3. AKI 的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI 3.1.1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI 高危患者或AKI 患者扩容治疗的初始选择患者扩容治疗的初始选择 2B 3.1.2 对于血管舒张性休克合并AKI 或AKI 高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗 1C 3.1.3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI 或导致AKI 恶化恶化 2C 3.2 AKI 患者一般支持性治疗，包括并发症的处理 3.3 血糖控制与营养支持血糖控制与营养支持3.3.1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 110 –– 149 149 mg/dl mg/dl mg/dl (6.1 (6.1 (6.1 –– 8.3 mmol/l) 2C 3.3.2 对于任何阶段的AKI 患者，我们建议总热卡摄入达到20 20 –– 30 30 kcal/kg/d kcal/kg/d 2C3.3.3 我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT 的治疗的治疗 2C3.3.4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI 患者，我们建议补充蛋白质0.8 0.8 –– 1.0 1.0 g/kg/d g/kg/d ， 对于使用RRT 的AKI 患者，补充1.0 1.0 –– 1.5 1.5 g/kg/d g/kg/d ；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 1.7 g/kg/d g/kg/d 2D 3.3.5 我们建议AKI 患者优先选择肠道进行营养支持患者优先选择肠道进行营养支持 2C 3.4 临床应用临床应用3.4.1 我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2 我们建议不使用利尿剂治疗AKI ，除非在容量负荷过多时，除非在容量负荷过多时 2C 3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽 3.5.1 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C 3.5.3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C ）或治疗（2B ） AKI 3.6 生长激素治疗生长激素治疗 3.6.1 我们推荐不使用重组人(rh) (rh) IGF-1IGF-1预防或治疗AKI 1B 3.7 腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂3.7.1 对于围产期严重窒息的AKI 高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱 2B 3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI 3.8.1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择疗药物选择 2A 3.8.2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药而非每日多次给药 2B 3.8.3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8.4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度 2C 3.8.5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled instilled antibiotic antibiotic antibiotic beads beads ）而非静脉应用氨基糖甙类药物而非静脉应用氨基糖甙类药物 2B 3.8.6 我们建议使用脂质体两性霉素B 而非普通两性霉素B 2A 3.8.7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B 1A 3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI 3.9.1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI 或RRT 需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术 2C 3.9.2 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC 预防AKI 2D3.9.3 我们推荐不使用口服或静脉NAC 预防手术后AKI 1A4. 造影剂诱导AKI4.1 造影剂诱导AKI ：定义，流行病学和预后：定义，流行病学和预后 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 2.1.1 –– 2.1.2对AKI 进行定义和分级进行定义和分级未分级4.1.1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI 及AKI 的其他可能原因进行评估进行评估未分级 4.2 CI-AKI 高危人群评估高危人群评估 4.2.1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI 的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2 对于CI-AKI 高危患者，应当考虑其他造影方法高危患者，应当考虑其他造影方法未分级 4.3 C I-AKI 的非药物干预措施的非药物干预措施 4.3.1 对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂 1B 4.4 血糖控制与营养支持糖控制与营养支持 4.4.1 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗 1A4.4.2 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐不单独使用口服补液高危患者，我们推荐不单独使用口服补液 1C4.4.3 对于CI-AKI 高危患者，我们建议口服NAC ，联合静脉等张晶体液，联合静脉等张晶体液 2D4.4.4 我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C 4.4.5 我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用血液透析或血液滤过的作用 4.5.1 对于CI-AKI 高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂造影剂2C5. 透析治疗AKI5.1 5.1 AKI AKI 肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机 5.1.1 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1.2 作出开始RRT 的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT 纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN 和肌酐的水平和肌酐的水平未分级 5.2 AKI 停止肾脏替代治疗的标准停止肾脏替代治疗的标准 5.2.1 当不再需要RRT 时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或或RRT 不再符合治疗目标），应当终止RRT 未分级5.2.2 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率疗程或治疗频率 2B 5.3 抗凝抗凝 5.3.1 对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1.1 如果AKI 患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT 期间使用抗凝期间使用抗凝1B 5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：议：5.3.2.1 对于间断RRT 的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施其他抗凝措施1C 5.3.2.2 对于CRRT 的抗凝，的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素酸抗凝而非肝素2B5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C 5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：期间采取以下抗凝措施： 5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议我们建议CRRT 期间使用局部枸橼酸抗凝，期间使用局部枸橼酸抗凝，而而不应使用其他抗凝措施不应使用其他抗凝措施2C 5.3.3.2 对于出血高危患者，我们建议CRRT 期间避免使用局部肝素化期间避免使用局部肝素化2C5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT 期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa 因子抑制剂（如达那肝素[danaparo id]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1 对于没有严重肝功能衰竭的HIT 患者，我们建议RRT 期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa 因子抑制剂因子抑制剂2C 5.4 血糖控制与营养支持血糖控制与营养支持5.4.1 对于AKI 患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT ，而不应使用隧道导管 2D 5.4.2 AKI 患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3 我们推荐在超声引导下置入透析导管我们推荐在超声引导下置入透析导管 1A 5.4.4 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4.5 对于罹患AKI 需要RRT 的ICU 患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素使用抗生素 2C 5.4.6 对于需要RRT 的AKI 患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染感染 2C 5.5 AKI 肾脏替代治疗的滤器膜肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1 对于AKI 患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD 或CRRT 2C 5.6 AKI 患者肾脏替代治疗的模式患者肾脏替代治疗的模式 5.6.1 AKI 患者应使用持续和间断RRT 作为相互补充作为相互补充未分级5.6.2 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT 而非标准的间断RRT 2B5.6.3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI 患者，我们建议使用CRRT 而非间断RRT 2B 5.7 5.7 AKI AKI 患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1 AKI 患者进行RRT 时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 2C5.7.2 合并休克的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 1B 5.7.3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐而非乳酸盐 2B 5.7.4 我们推荐AKI 患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准细菌和内毒素污染的相关标准 1B 5.8 5.8 AKI AKI 肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量 5.8.1 应当在开始每次RRT 前确定RRT 的剂量的剂量未分级 我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2 RRT 时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3 AKI 患者采用间断或延长RRT 时，我们推荐应达到Kt/V Kt/V 3.9/3.9/周 1A5.8.4 AKI 患者进行CRRT 时，我们推荐流出液容量20 20 –– 25 25 ml/kg/hr ml/kg/hr 1A 这通常需要更高的流出液处方剂量这通常需要更高的流出液处方剂量未分级（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）供参考，感谢您的配合和支持）。
急性肾损伤（AKI）临床指南推荐意见的强度分级意义1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 AKI的定义与分级2.1.1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs 未分级2.1.2 根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量未分级1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –12 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12 hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs 或无尿≥ 12 hrs2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度未进行分级分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3.4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.5 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1.1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2 B3.1.2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1 C3.1.3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2 C3.2 AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3.1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3mmol/l) 2 C3.3.2 对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C 3.3.3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C 3.3.4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d 2 D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI2C3.5.3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.1对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8.1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择 2A3.8.2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 2B3.8.3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度 1A3.8.4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度 2C3.8.5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads ）而非静脉应用氨基糖甙类药物 2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B 而非普通两性霉素B 2A3.8.7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B 1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9.1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI 或RRT 需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术 2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC 预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC 预防手术后AKI 1A4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI ：定义，流行病学和预后 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI 进行定义和分级未分级4.1.1对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI 及AKI 的其他可能原因进行评估未分级4.2 CI-AKI 高危人群评估4.2.1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI 的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2 对于CI-AKI 高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI 的非药物干预措施4.3.1 对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI 高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂 1B4.4血糖控制与营养支持4.4.1 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗 1A4.4.2对于CI-AKI 高危患者，我们推荐不单独使用口服补液 1C4.4.3对于CI-AKI 高危患者，我们建议口服NAC ，联合静脉等张晶体液 2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5 我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.1 对于CI-AKI 高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂 2C5. 透析治疗AKI5.1 AKI 肾脏替代治疗的时机5.1.1 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT未分级5.1.2 作出开始RRT 的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT 纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN 和肌酐的水平未分级5.2 AKI 停止肾脏替代治疗的标准5.2.1 当不再需要RRT 时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT 不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率 2B5.3 抗凝5.3.1 对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1.1 如果AKI 患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT 期间使用抗凝1B5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1 对于间断RRT 的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C5.3.2.2 对于CRRT 的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT 期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT 期间避免使用局部肝素化2C5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT 期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa 因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1 对于没有严重肝功能衰竭的HIT 患者，我们建议RRT 期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa 因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4.1 对于AKI 患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT ，而不应使用隧道导管 2D5.4.2 AKI 患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管 1A5.4.4 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片 1B5.4.5 对于罹患AKI 需要RRT 的ICU 患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素 2C5.4.6 对于需要RRT 的AKI 患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染 2C5.5 AKI 肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1对于AKI 患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD 或CRRT 2C5.6 AKI 患者肾脏替代治疗的模式5.6.1 AKI 患者应使用持续和间断RRT 作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT 而非标准的间断RRT 2B5.6.3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI 患者，我们建议使用CRRT 而非间断RRT 2B5.7 AKI 患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1AKI 患者进行RRT 时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 2C5.7.2 合并休克的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 1B5.7.3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 2B5.7.4 我们推荐AKI 患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准 1B5.8 AKI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1A5.8.4AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr1A这通常需要更高的流出液处方剂量未分级（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
肾损伤诊断治疗指南一、概述肾损伤（injury of kidney）发病率约在每年5/100 000。
72%见于16～44岁的男性青壮年[1]，男女比例约3:1[2]，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，占所有外伤的1%～5%,腹部损伤的10%[1,2]。
以闭合性损伤多见，1/3常合并有其他脏器损伤。
当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变时，损伤可能性更大。
二、损伤原因1. 闭合性损伤 90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起[1,2,3]。
肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官,大部分损伤程度较轻，III级或III级以上的损伤占4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占10%～15%，单纯的肾血管损伤小于0.1%。
快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞[1,4,5]。
2．开放性损伤主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。
有94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且67%为III级或III级以上的损伤。
高速穿通伤（速度大于350米/秒）引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重[1,6,10]。
三、分类（一）病理分类1．肾挫伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。
2．肾部分裂伤部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。
3．肾全层裂伤实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
4．肾蒂损伤肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。
（二）临床分类国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。
1996年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关[7,8,9]，已为大多数治疗机构所采用，故本指南推荐使用此分类方法（表3，图1）。
表3 美国创伤外科协会肾损伤分级分类型表现级Ⅰ挫伤镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常血肿包膜下血肿，无实质损伤Ⅱ血肿局限于腹膜后肾区的肾周血肿裂伤肾实质裂伤深度不超过1.0CM，无尿外渗肾实质裂伤深度超过1.0CM，无集合系统破裂或尿外Ⅲ裂伤渗Ⅳ裂伤肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统血管损伤肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血Ⅴ裂伤肾脏碎裂血管损伤肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供注：对于Ⅲ级损伤，如双侧肾损伤，应评为Ⅳ级图1 AAST制定的肾损伤分级方法四、诊断1．病史病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。
病史包括：受伤史、救治史\既往病史等。
2．血尿血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。
但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。
3．体格检查应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。
在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直[10]。
4．实验室检查1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。
持续的红细胞压积降低提示大量失血。
2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。
严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。
3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。
5．影像检查1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨或腰椎骨折。
2）B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议[10,11]。
适合：①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。
3）静脉尿路造影(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。
但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。
无CT的单位可行此项检查。
对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查（单次静脉注射造影剂2mg/kg）[1,10]。
4）CT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。
能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂10～20分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。
同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况。
必要时可重复CT检查评估伤情变化。
5）磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择MRI检查，1.0T以上的MRI检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。
一般不作为常规检查。
6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。
因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。
7）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。
五、治疗急救及合并伤的处理参照相关指南进行，本部分着重于肾损伤的治疗。
肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。
（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。
闭合性肾损伤总体手术探查率低于10％，而且还可能进一步降低[12，13]。
1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。
２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时[14，15]；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。
３．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤V级肾损伤推荐行肾探查术。
极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗[16，17]。
对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。
４．开放性肾损伤多需行肾探查术。
Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。
５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。
（二）保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。
保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高[4，12，25]。
在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1．Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。
2．Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗[26，27]。
3．Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。
此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高[28，29，30]。
4．开放性肾损伤应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。
Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88％的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为Ⅲ级而腹部伤多为Ⅰ级[31]。
5．损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。
近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高[13，19，20]。
（三）、手术治疗１．手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理[21]。
（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。
在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。
（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13％。
肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险[22，23，24]。
２．手术方式（１）肾修补术（renorrhaphy）：是最常用的手术方法。
存在失活肾组织者，可选择肾部分切除术；集合系统应严密关闭；如果肾包膜缺损，可用带蒂大网膜瓣包裹肾脏[14]；术后应常规置肾周引流，以防发生肾盂和输尿管瘘。
近年来研究表明，纤维蛋白胶对肾外伤具有良好的止血效果[55]。
（２）肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；V 级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。
（３）肾血管修补：V级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。
一项多中心研究发现，V级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%，因而除孤立肾和双侧肾损伤外，肾血管伤推荐行肾切除术[18]。
（四）保守治疗１．绝对卧床２周以上。
２．补充血容量，维持水电解质平衡。
３．密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。
４．广谱抗生素预防感染。
５．必要的止血、止痛药物。
６．有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。
六、观察及随访１．近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况[32,33]。
主要内容包括：严密监测生命体征，密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部体征。
出院前可行CT和核素肾扫描。
２．远期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。
主要内容包括[14,34]：①体格检查。
②尿常规。
③个体化的影像学检查，包括肾脏B超、CT扫描、静脉肾盂造影和MRI。
④连续的血压测量。
⑤血清肾功能测定。
尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。
七、并发症及处理肾损伤并发症发生率为3%～33%[32,35]，可分为早期及晚期两种。
早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘及高血压，多发生在伤后1个月内。
晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。
１．尿外渗是肾创伤最常见并发症[36]。
IVU和CT可以明确诊断[25，36]。
应早期给予有效抗生素，如果没有输尿管梗阻和感染，大部分尿外渗可以自然治愈[35]。
持续性尿外渗可放置输尿管内支架引流或者经皮穿刺尿性囊肿引流[37]。
２．迟发性出血通常发生在伤后2～3周内[38]。
可以采用卧床休息等保守治疗，血管造影可以明确出血部位，选择性血管栓塞术是首选治疗[39]。
３．肾周脓肿常发生在伤后5～7天内。
持续发热伴其他易患因素如糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤、胰腺损伤等，结合CT扫描[40]，考虑成立诊断。
选用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。
必要时行脓肿切开引流或者肾脏切除[41]。
４．尿性囊肿多数为伤后近期发生，可发生于伤后３周到数年。
可疑病人首选CT扫描明确诊断[40,42]。
大部分尿性囊肿可以吸收，无需处理[43,44]。
需要处理的相对指征[40,44]：巨大的尿性囊肿、持续存在的尿性囊肿、出现发热或者败血症、尿性囊肿伴有肾脏碎片。
处理措施包括行经皮囊肿穿刺引流术或（和）输尿管内支架引流[45]。
七、并发症及处理５．损伤后高血压多由于肾实质受压、失活肾脏组织、肾动脉及其分支损伤和动静脉瘘导致肾脏缺血、肾素-血管紧张素系统活性增加引起[46]。
损伤后肾血管性高血压的诊断依靠选择性血管造影和肾静脉肾素测定[47]。
