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附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。
老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常□□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□□望形体态 1.体壮 2.体弱□□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑□□闻气味1.未见异常 2.异常: □/□□/□问诊寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热□/□□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛 1.有 2.无□□疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次 1.未见异常 2.异常（次/ 天）□□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□□体质辨识 1.平和体质2.气虚体质 3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估 1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2 体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗 1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊 1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期。
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
