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·学习园地·成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南（续二）吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译（广州军区武汉总医院药理科，430070）6球孢子菌病的治疗球孢子菌病由土壤中粗球孢子菌及Coccidioides posadasii （译者注：一种双相真菌）感染引起。
这种真菌集中于西半球较干旱地区。
球孢子菌病在北美洲最流行的地区是美国加利福尼亚州圣华金谷、亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。
绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。
60%的感染者没有症状，其他临床表现类似社区获得性肺炎（CAP ）或上呼吸道感染。
抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP 鉴别。
该病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。
可通过检测血清抗球孢子菌素抗体以确诊，检测方法有ELISA 、凝胶扩散试验，以及小管沉淀素和补体结合试验。
还可以通过识别组织中的球孢子菌孢囊，或标本培养分离真菌而确诊。
因为急性原发性肺球孢子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因此可被误诊为CAP 。
在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼吸道症状患者数的三分之一。
见表5。
6．1具有免疫功能的患者大多数原发性肺球孢子菌病有自限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗（BIII ，表5）。
需要治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重疾病。
治疗原则与下面要讨论的免疫抑制和有感染播散风险的患者相同。
6．2免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者需要治疗的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移植、感染艾滋病毒且外周血CD 4细胞计数＜200·μL -1，以及出现并发症，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能加重原发感染的患者（BIII ，表5）。
接受TNF-α抑制药治疗可能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。
糖尿病患者有可能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空洞性感染。
会(ATS)推荐的病情分级方法为临床广泛应用。
1 CAP的严重程度分级B T S制定的CA P指南将严重程度评价指标分为:①核心不良预后指标:神智模糊,尿素增高>7mmol L,呼吸频率增加≥30次m in,低血压[收缩压<90mmHg和(或)舒张压≤60mmHg];②附加不良预后指标:低氧血症(SaO2<92%或PaO 2<8kPa),胸部X线双叶或多叶病变;③基础不良预后指标:年龄>50岁,合并其他疾病。
符合以下指标则属低危患者:①年龄<50岁;②无合并症如心衰、脑血管病、慢性肝肾疾病和肿瘤等;③无核心不良预后特征,通常呼吸、血压和神智为主要指标,血尿素测量基层医院可因条件受限不能检查。
无不良预后指标者不需住院治疗。
具有两项以上核心不良预后指标为高危患者,属重症肺炎,应立即住院治疗。
A T S指南推荐按照肺炎患者预后研究组(PO R T)提出的危险度分层为基础对CAP的病情严重程度进行判断。
PORT危险度分层由两个步骤组成,即两步评分系统(又称肺炎严重性指数)。
整个评价分两步进行:第一步分析确定低危险患者:患者年龄≥50岁进入第二步,行～级危险度分析;<50岁则询问病史有无肿瘤、心衰、脑血管病、肾脏病和肝病史;如有以上病史之一便进入第二步分析;无上述病史则观察患者体征有无异常,包括神智改变、心率≥125次m in、呼吸≥30次m in、收缩压<90mmHg、体温<35℃或≥40℃,如有上述体征之一则进入第二步分析,如无则认定患者为级危险,即低度危险人群。
第二步将除低度危险以外的患者的死亡危险进一步量化,其量化指标除第一步分析中所用11项指标外,增加了2项人口统计学指标和7项实验室和放射学指标,共计20项指标逐项积分。
≤70分为级,71～90分为级,91～130分为级,>130分为级。
这是目前应用最广泛的F ine危险分层。
我国学者曾将其与我国CA P指南中的危险度分级进行对比,发现两者有很好相关性。
2019年华医网继续教育答案-375-肺部感染性疾病的
诊疗思路与病例分析
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)支气管肺泡灌洗在弥漫性肺病诊断中的应用
1、合格BALF所要求混有上皮细胞的比例应低于：
A、15%
B、10%
C、8%
D、3%[正确答案]
2、肺泡灌洗液中最主要的细胞是：
A、巨噬细胞[正确答案]
B、淋巴细胞
C、中性和嗜酸细胞
D、其他细胞
3、肺泡灌洗液中正常CD4+/CD8+比值为：
A、1.0
B、0.9～1.0
C、1.5～1.8[正确答案]
D、2.0～1.8
4、用支气管肺泡灌洗来诊断弥漫性肺病，其依据有：
A、灌洗液的外观
B、细胞学检查
C、病原学检查和免疫学检查
D、以上皆是[正确答案]
5、以下不属于免疫介导性DPLD的是：
A、结缔组织疾病
B、PVOD[正确答案]。
肺部真菌感染的诊断和治疗进展肺部真菌感染居深部真菌感染的首位。
近年来，随着免疫功能低下人群(恶性肿瘤、器官移植、艾滋病)的增多、抗生素的长期广泛使用、人口的老龄化及对真菌感染认识的提高和诊断技术的改进，肺部真菌感染的发病率逐年上升。
由于临床表现无特异性，常导致治疗不及时，加之受基础疾病的影响，病死率显著增加。
本文就条件致病性真菌引起肺部感染的治疗进展作一综述。
1 肺部真菌感染的病原学特征根据真菌的致病性可将其分为致病性真菌和条件致病性真菌，前者包括球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌等，主要引起外源性感染，一般有明显的地域分布，可侵犯免疫功能正常者。
临床常见的真菌感染多为条件致病性真菌感染，条件致病性真菌除存在于空气、土壤外，还分布于人体的皮肤、口腔、鼻咽、消化道、生殖道和医疗器械中，以念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉菌多见，与长期应用抗生素、免疫抑制剂和恶性肿瘤的放化疗等有关。
念珠菌属中白色念珠菌引起的肺部真菌感染占第一位。
近年来由于广泛使用氟康唑防治真菌感染，而该药对白色念珠菌有较好的疗效，导致白色念珠菌比例减少，非白色念珠菌(如平滑念珠菌、克柔念珠菌)开始增加[1]。
曲霉菌属中侵袭性曲霉菌感染自20世纪90年代以来有上升趋势，多见于在血液肿瘤化疗、骨髓、肝脏、和肺脏移植的患者。
2 肺真菌病的诊断2.1症状和体征肺真菌病可引起一系列症状和体征，但没有特异性，不能借此确诊。
常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等，肺部检查可以闻及湿啰音，有时有肺实变征或胸腔积液征[2]。
2.2胸部X线肺真菌病的胸部X线表现呈多形性，如肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实变、弥漫性小结节、块状影、空洞、胸腔积液征象等。
较易误诊为支气管炎、细菌性肺炎、肺癌、肺结核、转移性肺癌等。
上述X线征象大多无特异性，当然典型的肺曲球菌是诊断的有力佐证[3]。
2.3有关病史询问病史对于肺真菌的诊断至关重要，也是诊断肺真菌病的重要线索和依据。
2019年华医网继续教育答案-375-肺部感染性疾病的诊疗思路与病例分析备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)支气管肺泡灌洗在弥漫性肺病诊断中的应用1、合格BALF所要求混有上皮细胞的比例应低于：A、15%B、10%C、8%D、3%[正确答案]2、肺泡灌洗液中最主要的细胞是：A、巨噬细胞[正确答案]B、淋巴细胞C、中性和嗜酸细胞D、其他细胞3、肺泡灌洗液中正常CD4+/CD8+比值为：A、1.0B、0.9～1.0C、1.5～1.8[正确答案]D、2.0～1.84、用支气管肺泡灌洗来诊断弥漫性肺病，其依据有：A、灌洗液的外观B、细胞学检查C、病原学检查和免疫学检查D、以上皆是[正确答案]5、以下不属于免疫介导性DPLD的是：A、结缔组织疾病B、PVOD[正确答案]C、HPD、过敏性肺炎6、合格BALF所要求红细胞数应小于：A、60%B、50%C、30%D、10%[正确答案]7、以下不属于血管性疾病DPLD的是：A、肺水肿B、PVODC、特发性肺动脉高压D、IIP[正确答案]8、肺泡灌洗液中细胞总数正常值为：A、（0.9～0.26）×108/LB、（0.9～0.26）×109/L[正确答案]C、（0.07±0.01）×109/LD、（0.07±0.01）×108/L9、取得的支气管肺泡灌洗液要置入：A、0℃硅塑瓶B、4℃硅塑瓶[正确答案]C、0℃玻璃瓶D、4℃玻璃瓶10、合格BALF所要求达到规定的回收比例是：A、10%～20%B、20%～30%C、40%～60%[正确答案]D、90%～100%11、肺泡灌洗液中总T细胞（CD3+）正常值为：A、0.2×109/LB、0.1×109/LC、0.3×109/LD、0.7×109/L[正确答案]12、关于BAL操作要点说法错误的是：A、要将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内B、注入生理盐水动作要缓慢[正确答案]C、负压回收的压力大约是50～100mmHgD、压力过小，会影响回吸收量13、以下属于感染性DPLD的是：A、PCPB、病毒性肺炎C、结核D、以上皆是[正确答案]14、肺泡灌洗液中正常中性和嗜酸细胞总数均应：A、<0.01×109/L[正确答案]B、>0.01×109/LZC、<0.1×109/LD、<0.01×108/L15、病例四中，患者治疗肺孢子菌肺炎所用药物为：A、复方新诺明[正确答案]B、乙酰水杨酸C、红霉素D、乙胺丁醇(二)侵袭性肺部真菌病的诊治进展1、以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准，占第一位的病原是（）A、曲霉菌B、隐球菌C、毛霉菌D、念珠菌[正确答案]2、Micafungin100毫克与两性霉素B的脂质体3毫克每千克体重每天相比，具有明显优势的是（）A、治疗的成功率B、对于不同念珠菌属治疗成功C、背痛以及肾功能方面D、发烧和低钾血症方面[正确答案]3、目前肺部真菌病诊断标准的共同点，不包括（）A、确诊定义为肺组织组织病理和/或组织培养B、重视流行病学资料[正确答案]C、如无法确诊，则采取分级诊断D、重视基础疾病和微生物学证据4、下述真菌为条件致病菌的是（）A、曲霉菌[正确答案]B、球孢子菌C、组织胞浆菌D、芽生菌5、胸部影像学＋肺组织病理或培养阳性为诊断标准，占第一位的病原是（）A、曲霉菌[正确答案]B、隐球菌C、孢子菌D、念珠菌6、关于肺真菌病的概念，描述错误的是（）A、肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格B、肺真菌病是指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变C、可分为侵袭性肺真菌病（IPFD）和播散性肺真菌病D、侵袭性肺真菌病可发生真菌血症[正确答案]7、我国常见的IPFD类型，不包括（）A、念珠菌支气管炎[正确答案]B、侵袭性肺曲霉菌病C、肺隐球菌病D、肺毛霉菌病8、美国1000多家医疗机构对1l88l例侵袭性真菌病患者的统计结果显示，最易发生侵袭性真菌病的基础疾病患病群体中，占第一位的是（）A、恶性血液病B、COPD[正确答案]C、糖尿病D、心肺移植患者9、以下不属于肺部真菌病的经典因素是（）A、心肺移植患者B、肝移植患者C、COPD患者[正确答案]D、长时间粒细胞缺乏患者10、新的抗真菌药micafungin的作用机制是（）A、影响麦角固醇合成B、破坏膜功能C、影响核酸代谢D、破坏细胞壁完整性[正确答案]11、痰、支气管吸引涂片不可作为临床诊断的是（）A、隐球菌B、肺孢子菌C、假丝酵母菌[正确答案]D、副球孢子菌12、Micafungin的特点，不包括（）A、广谱B、副作用少C、肾功能不全时，需要调整剂量[正确答案]D、药物交叉反应少(三)急性上呼吸道感染及相关问题1、流感诊断的重要环节是（）A、病原学诊断[正确答案]B、血常规检查C、血生化检查D、鉴别诊断2、传播途径主要通过（）A、空气飞沫传播[正确答案]B、直接接触传播C、间接接触传播D、粪-口传播3、普通感冒的治疗原则是：对症治疗，缓解感冒症状为主征。
作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002E -mail:shichen56@hot m ail 1com专家笔谈专辑・内科常见疾病诊治进展肺部真菌感染的诊治进展施 毅【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】 肺部感染;真菌;诊断;治疗 Keywords Pul m onary infecti on;Fungus;D iagnosis;Therapy 施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。
现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。
兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员,南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。
《医学研究生学报》副主编。
主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。
近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。
一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。
但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。
而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。
本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasive pul m onary fungal infecti ons,I PF I )的诊断、常见I PF I 的治疗等方面进行阐述。
1 肺部真菌感染的定义侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。
以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(SF I ),目前建议统称为侵袭性真菌感染。
I PF I 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。
真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。
I PF I 分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。
2 肺部真菌感染的流行病学在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。
但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。
1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。
北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中,134例为SF I ;发病例数从1981—1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。
2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌(20%)、曲霉(7%)和清酒念珠菌(7%)。
2005年,南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉(31%)、白念珠菌(24%)、光滑念珠菌(17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。
目前认为,引起I PF I 常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。
但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。
美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。
而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。
这种病原谱的差异主要是因为肺部真菌感染的诊断标准不同所致,国外学者通常以肺组织病理学或肺组织真菌培养作为确诊依据,而我国通常以痰或支气管灌洗液真菌培养结果作为诊断依据。
国内曹彬等按照欧美2002年颁布的侵袭性真菌感染诊断标准回顾性分析2002—2006年北京协和医院诊断的152例肺部真菌感染病例,在确诊的38例中病原菌依次为曲霉(3915%)、隐球菌(3412%)、毛霉属(1015%),而念珠菌仅有2例(513%);在临床诊断的病例中致病菌以曲霉和曲霉加念珠菌占第1位,而在拟诊病例和定植病例中以单纯念珠菌占首位。
综上所述,目前侵袭性真菌感染仍然以念珠菌感染为主,但发病率呈下降趋势,其中白念珠菌虽然占主要地位,但呈下降趋势,而非白念珠菌明显增加,主要为克柔念珠菌和光滑念珠菌的比例上升。
此外,曲霉感染的比例逐年上升,并可能是引起I PF I的主要病原菌,而且感染后的病死率很高。
隐球菌感染的比例也在上升。
同时,已出现对氟康唑、二性霉素B耐药的菌株,并有增加的趋势。
3 肺部真菌感染的检测方法I PF I的真菌学检查主要包括以下几方面:培养加涂片镜检、组织病理学检查、抗体和抗原检测、PCR检测等。
确诊I PF I主要依靠肺组织活检病理学检查,有真菌侵袭和相应炎症反应与肺部损害的证据(如HE染色、P AS染色、银染色等),以及无菌腔液(如血液、胸腔积液、肺穿刺抽吸液等)真菌培养阳性。
因此,当临床上怀疑侵袭性真菌感染时,应尽可能多次抽取血液及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养;在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查,或经内镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。
临床实际工作中,并非所有患者均能得到组织病理学诊断依据,而临床病情的发展又需要及时诊断和治疗,故合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为临床诊断I PF I的重要依据之一。
但临床最常用的痰液真菌培养阳性并不能区分真菌污染、定植和感染,所以不能作为确诊的依据。
即使作为临床诊断的依据,也应该多次培养阳性才有参考价值,其目的是尽可能排除真菌污染和定植。
在免疫功能正常的患者,甚至经纤维支气管镜下保护性毛刷取得的标本真菌培养阳性也可能为污染或定植,尤其是念珠菌,不能作为侵袭性感染的依据。
但合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性,或发现肺孢子菌包囊、滋养体、囊内小体则有临床意义,因为在气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的定植。
I PF I时肺部影像学改变通常无特异性。
但侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管,形成出血性肺梗死,可以出现典型的影像学改变。
其机制是,当肺小血管梗塞后局部形成肺结节或实变病灶,常位于肺外周近胸膜处,肺部呈单发或多发病灶,病灶周围出血,在影像学上表现为晕轮征;10～15d后肺结节病灶或肺实变区开始液化、坏死,影像学上出现空洞或新月征。
上述表现在感染的急性期经常可见,可作为诊断侵袭性肺曲霉感染的主要诊断依据之一。
此外,影像学上两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,同时伴有低氧血症,应高度警惕肺孢子菌感染。
血液标本中真菌细胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗原(G M)和1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)的检测,是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据之一,其敏感性和特异性均达到80%以上。
G M检测对诊断侵袭性曲霉感染有临床意义,可在临床症状和影像学改变尚未出现前数天表达阳性,对高危患者连续动态检测(每周2次)具有早期诊断价值。
但少数情况下可出现假阳性,如使用半合成青霉素、食用牛奶制品等。
此外,新生隐球菌感染时可出现G M检测假阳性结果。
1,3-β-D葡聚糖存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁中,因此G试验阳性提示可能为念珠菌或曲霉感染,一般在临床症状和影像学改变出现数天后表达阳性。
尤其重要的是真菌定植时G试验呈阴性,因此G试验对诊断侵袭性真菌感染有临床意义。
需要注意的是,隐球菌由于细胞壁没有1,3-β-D葡聚糖成分,G试验则呈假阴性;接合菌也可呈假阴性。
而静脉使用白蛋白或γ-球蛋白时G试验可呈假阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。
应用PCR方法(包括二步法、巢式和实时PCR技术)检测血液、支气管肺泡灌洗液中的各种真菌特异性DNA,具有较高的敏感性和特异性,但易污染,且缺乏标准化,其临床诊断还有待进一步研究。
4 肺部真菌感染的诊断I PF I之所以诊断较为困难,主要是因为其临床表现不典型;合格的标本获取不易,危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查;继发性感染常呈双重感染或复合菌感染,难以确定感染的主次;实验室检查手段仍然有限,并有时效性,而且结果的评判困难,难以确定病原性;所以诊断必须综合考虑4方面因素:宿主危险因素、临床表现、影像学改变和实验室检查。
I PF I的诊断标准一直存在争议,至今尚未统一。
为了规范我国的I PF I的诊断和治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家的相关诊断和治疗指南,并结合中国国情,制定出I PF I的诊断和治疗原则(草案)。
这一指南性文件明确指出,临床上诊断I PF I时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病,并将诊断分为确诊(p r oven)、临床诊断(p r obable)及拟诊(possible)3个级别。
411 诊断依据41111 宿主因素 (1)外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<015×109/L,且持续>10d以上;(2)体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一:①之前60d 内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d);②之前30d 内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性真菌感染病史;④患有获得性免疫缺陷综合征;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征;⑥持续应用类固醇激素3周以上;⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住I CU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
41112 临床特征 (1)主要特征:①侵袭性肺曲霉感染的胸部影像学特征:早期出现胸膜下结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征;②肺孢子菌肺炎的影像学特征:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。
(2)次要特征:①肺部感染的症状和体征;②影像学出现新的肺部浸润影;③持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效。
41113 微生物学检查 (1)合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性;(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(G M)检测连续2次阳性;(6)血液标本真菌细胞壁成分1,3 -β-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性;(7)血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。
