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附件1《浙江省基层医疗机构整顿现场检查表》医疗机构名称（章）：评定等级：说明：1．科目设臵、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构打分（医务室按诊所打分），其它为共性项目。
2．可以有合理缺项，但需标化。
项目标化分=（已做项目所得的分数÷已做项目的总分）×该项目总分。
3．诊所内设口腔科的，要求设独立器械清洗室、器械消毒室，扣分标准参照口腔诊所扣分。
4．对不否符合《医疗机构基本标准》的门诊部，又未达到吊（注）销《医疗机构执业许可证》情形的，要求其重新申请，注册为诊所。
得分：陪同检查人员：检查人员：检查日期：年月日下面的是2016年经典励志语录，需要的朋友可以欣赏，不需要的朋友下载后可以编辑删除！！谢谢！！1、有来路，没退路;留退路，是绝路。
2、为目标，晚卧夜半，梦别星辰，脚踏实地，凌云舍我其谁!3、做一题会一题，一题决定命运。
4、静下来，铸我实力;拼上去，亮我风采。
5、拼一载春秋，搏一生无悔。
6、狠抓基础是成功的基础，持之以恒是胜利的保证。
7、把汗水变成珍珠，把梦想变成现实!8、拧成一股绳，搏尽一份力，狠下一条心，共圆一个梦。
9、每天都是一个起点，每天都有一点进步，每天都有一点收获!10、22.对命运承诺，对承诺负责11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。
12、不敢高声语，恐惊读书人。
13、高三高考高目标，苦学善学上好学。
14、争分夺秒巧复习，勤学苦练创佳绩、攀蟾折桂，舍我其谁。
15、眼泪不是我们的答案，拼搏才是我们的选择。
16、站在新起点，迎接新挑战，创造新成绩。
17、遇难心不慌，遇易心更细。
18、乐学实学，挑战高考;勤勉向上，成就自我。
19、努力造就实力，态度决定高度20、忘时，忘物，忘我。
诚实，朴实，踏实。
21、精神成人，知识成才，态度成全。
22、作业考试化，考试高考化，将平时考试当高考，高考考试当平时。
23、我高考我自信我成功!24、23.再苦再累不掉队，再难再险不放弃25、拼搏高考，今生无悔;越过高三，追求卓越!26、挑战人生是我无悔的选择，决胜高考是我不懈的追求。
医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构人员名录医疗机构仪器设备情况表医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表现场核查意见及建议（指出存在的主要问题）监督员签名年月日蒙自市卫生监督所负责人意见签名：年月日X。
批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
村卫生室监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：检查时间：2013年月日时分至2013年月日时分检查地点：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日(二)人员现有医务人员名，执业助理医师名、乡村医生名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
（四）上半年诊疗情况：上半年诊疗病人次/人，上半年业务收入：元。
（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：是（）否（）（四）是否存在未取资格人员独立执业：是（）否（）（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少:2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在存放、使用过期失效药品：是（）否（）（六）、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）（七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。
是（）否（）村卫生室监督检查记录（续页）第页共页三、传染病防控与感染控制10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿是（）否（）12、是否使用国家法定传染病报告卡是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了报告是（）否（）13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全是（）否（）四、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录是（）否（）15、是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”是（）否（）19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期是（）否（）20、消毒登记是否齐全是（）否（）21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求是（）否（）六、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：七、处理意见：被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：。
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历最高学历占地 面积建筑 面积绿化率 （%）建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数牙科诊椅数备注隶属关代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□04.05 胸外科专业□04.06 心脏大血管外科专业□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业科□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科业□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业新增诊疗科目（无编码已核定）：□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染管理科表4普通仪器设备情况品名型号数量（台）产地（生产厂家）注：普通设备栏如不够，可自行另附页表5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字：年月日所在地村委会意见年月日上级主管部门签署意见年月日所在地的县（市、区）卫生局意见年月日表6校验结论登记事项--- 年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的2、评审不合格或未参加评审3、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放4、发布非法医疗广告5、使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；9、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：校验科室意见：签字：年月日主管局长意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日表7核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：附件2：批准文号：字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计: 合计:固定资金固定资金流动资金流动资金床位(牙椅)经营性质诊疗科目备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日厅（局）长核批签字: 年月日（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字: 年月日备注医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
