医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

诊所校验申请书范文诊所校验申请书。

尊敬的领导：我是XX诊所的一名医生，现在向您提交一份关于诊所校验的申请书。

我诚挚地希望您能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。

我诊所成立于XX年，经过多年的发展，我们已经成为当地一家颇具规模和声誉的医疗机构。

我们拥有一支专业的医疗团队，设备先进，服务周到，受到了患者和社会的一致好评。

但是，我们也清楚地意识到，医疗行业的竞争日益激烈，患者对医疗服务的要求也越来越高，因此我们需要不断提升自身的服务水平，以适应市场的需求。

为了更好地提升诊所的医疗服务水平，我们决定向有关部门申请进行一次校验。

我们希望通过这次校验，能够发现诊所存在的不足之处，并加以改进，从而提升我们的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

在此次校验中，我们将主要从以下几个方面进行自查和整改：首先，我们将对诊所的卫生环境进行全面检查。

我们将加强对医疗废物的处理和消毒工作，确保诊所的环境整洁、无菌，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。

其次，我们将对诊所的医疗设备进行全面检查。

我们将对设备的运行情况进行全面排查，确保设备的正常运转，以及及时维修和更换老化设备，保证医疗服务的质量和安全。

再次，我们将对诊所的医疗流程进行全面检查。

我们将对医生的诊疗行为进行规范化管理，确保医生们严格按照诊疗规范进行诊疗，提高医疗服务的质量和效率。

最后，我们将对诊所的服务态度进行全面检查。

我们将加强对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务质量，为患者提供更加周到、细致的医疗服务。

在此次校验中，我们将严格按照有关部门的要求进行自查和整改，确保诊所的各项工作符合国家的相关标准和要求。

我们也真诚地希望有关部门能够提供指导和帮助，让我们能够更好地完善自身的工作，提升医疗服务的质量。

最后，我诚挚地希望有关部门能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。

诊所校验申请书范文尊敬的卫生行政部门：我代表本诊所全体工作人员，向贵部门提交本诊所的校验申请书。

本诊所自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务宗旨，严格遵守国家相关法律法规，致力于为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。

一、诊所基本情况本诊所位于[具体地址]，占地面积[面积]平方米，建筑面积[面积]平方米。

诊所内设有诊疗室、药房、处置室、观察室等功能区域，配备有先进的医疗设备和完善的医疗信息系统。

二、人员资质本诊所拥有一支专业素质高、业务能力强的医疗团队。

目前，共有医护人员[人数]人，其中主治医师[人数]人，执业医师[人数]人，执业护士[人数]人。

所有医护人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训，以不断提升医疗服务水平。

三、医疗服务本诊所主要提供内科、外科、儿科、妇科等常见病、多发病的诊疗服务。

同时，我们还开展了健康体检、预防接种等公共卫生服务项目。

在诊疗过程中，我们严格执行医疗操作规程，确保医疗安全和服务质量。

四、医疗质量与安全我们深知医疗质量与安全的重要性，因此建立了完善的医疗质量管理体系。

通过定期的质量检查和风险评估，及时发现并解决医疗服务中的问题。

此外，我们还加强了医疗纠纷的预防和处理，建立了医患沟通机制，有效维护了患者的合法权益。

五、社会责任与公益活动作为一家有社会责任感的医疗机构，我们积极参与社会公益活动，如组织健康讲座、开展义诊活动等，普及健康知识，提高群众的健康意识。

同时，我们还与周边社区建立了良好的合作关系，为社区居民提供便捷的医疗服务。

六、校验申请理由根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本诊所已达到规定的校验条件。

为了进一步提高医疗服务水平，保障医疗安全，我们特向贵部门申请进行校验。

七、承诺与请求我们承诺在今后的工作中，将继续严格遵守国家法律法规，不断提高医疗服务质量，加强医疗安全管理，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，我们恳请贵部门对我们的申请给予审查，并提出宝贵的意见和建议。

医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。

我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。

我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。

目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。

我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。

二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。

其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。

所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。

三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。

年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。

我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。

我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。

对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。

四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。

设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。

同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。

五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。

定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。

尊敬的卫生行政部门：您好！我代表XX诊所向您提交本次诊所校验申请，请您予以审批。

在此，我们先对您一直以来对我们诊所的关心和支持表示衷心的感谢！XX诊所自成立以来，始终坚持以人为本，以患者为中心，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。

我们始终严格遵守国家法律法规，认真执行各项卫生政策，不断提高医疗服务质量，保障患者安全。

现将本次校验申请的相关内容汇报如下：一、诊所基本情况XX诊所成立于20XX年，位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米。

诊所现有医护人员XX人，其中医生XX人，护士XX人，其他专业技术人员XX人。

诊所设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等临床科室，拥有XX台医疗设备，可以开展各项临床诊疗服务。

二、校验内容根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等法律法规的规定，本次校验主要内容包括：1. 医疗机构执业许可证有效期内各项要求的落实情况进行全面检查；2. 医疗机构基本情况、科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更情况；3. 医疗机构内部管理制度建设及执行情况；4. 医疗机构医疗服务质量、医疗安全、医德医风等方面的情况；5. 医疗机构环境卫生、消毒隔离、医疗废物处理等方面的情况。

三、自查自纠情况为了确保校验工作的顺利进行，我们诊所提前进行了自查自纠，对存在的问题进行了认真整改。

具体整改措施如下：1. 对医疗机构执业许可证进行了全面审查，确保各项要求得到有效落实；2. 针对科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更，及时进行了调整和补充；3. 加强了内部管理制度建设，完善了各项制度，确保执行到位；4. 提高了医疗服务质量，加强了医疗安全监管，严肃医德医风；5. 加强了环境卫生管理，提高了消毒隔离意识，规范医疗废物处理。

四、申请校验的理由1. 诊所已满法定校验期，根据《医疗机构管理条例》规定，需申请校验；2. 诊所全体医护人员积极要求提高医疗服务质量，保障患者安全，为患者提供更好的就医环境；3. 诊所希望通过校验，检验自身管理水平，查找不足，持续改进，提高整体实力。

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医疗机构验收申请书范本卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位（个人）已经按照规定程序完成了医疗机构的设置和建设，现向您申请进行医疗机构验收。

请您单位给予审查和验收，并予以颁发《医疗机构执业许可证》。

一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXXX医院（诊所、卫生室等）2. 医疗机构地址：XXXX市（县、区）XXXX街道（镇、乡）XXXX号3. 医疗机构性质：营利性/非营利性4. 医疗机构类别：综合医院/专科医院/门诊部/诊所等5. 医疗机构规模：床位数XX张6. 医疗机构诊疗科目：内科/外科/妇产科/儿科等二、医疗机构设置和建设情况1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我单位（个人）已取得了医疗机构设置批准书。

2. 我单位（个人）已按照批准书规定的条件和标准完成了医疗机构的建设，包括医疗用房、医疗设备、人员配置等。

3. 我单位（个人）已建立健全了医疗机构的管理制度和管理体系，包括医疗质量安全管理、医疗事故处理、药品管理等。

4. 我单位（个人）已取得了医疗机构的《营业执照》和《组织机构代码证》。

三、医疗机构执业人员情况1. 我单位（个人）已按照医疗机构的诊疗科目配备了相应的执业人员，包括医生、护士、药师等。

2. 执业人员均取得了相应的执业资格证书和执业注册证书。

3. 我单位（个人）已对执业人员进行了一系列的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和服务水平。

四、医疗机构服务情况1. 我单位（个人）已制定了医疗服务价格，并进行了公示。

2. 我单位（个人）已建立了医疗服务质量监控和评价体系，确保医疗服务的安全和有效。

3. 我单位（个人）已提供了优质的医疗服务，赢得了患者和社会的认可。

综上所述，我单位（个人）已按照规定程序和要求完成了医疗机构的设置和建设，具备了执业条件。

请您单位给予审查和验收，并颁发《医疗机构执业许可证》。

我们将严格遵守法律法规，为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出贡献。

《医疗机构校验申请书》申请人：申请医疗机构校验的单位/个人：申请时间：尊敬的检验机构：我写此申请书，希望能够申请医疗机构的校验，以确保我们的机构符合相关的法规和标准。

详细信息如下：一、基本信息1. 机构名称：2. 机构类型：3. 机构地址：4. 联系方式：二、背景介绍请在此提供机构背景介绍，包括成立时间、医疗服务范围、设备与设施、员工人数以及其他相关信息。

此外，请说明机构内部现行的质量管理体系和相关政策。

三、校验目的请明确说明为何申请此次校验，以及希望通过校验获得什么结果。

在这里，我们希望提及以下几点：1. 确保我们的机构能够提供和维持高质量的医疗服务；2. 提升患者的信任度，使他们能够安心选择我们的医疗机构；3. 与医疗行业的专业标准和法规保持一致；4. 借助校验结果，进一步改进和优化我们的机构管理。

四、校验范围请明确说明希望检验的具体范围，包括但不限于以下几方面：1. 医疗设备和设施的安全性和有效性；2. 医护人员的资质与培训；3. 临床路径管理；4. 护理质量与病历管理；5. 医疗废物处理与环境卫生等。

五、校验计划与要求请提供校验计划和具体要求，例如：1. 校验的时间、地点等；2. 校验过程中需要提供的文件和资料；3. 校验的具体检查内容和方法；4. 校验结果的报告要求。

六、费用和付款方式请明确说明校验的费用和付款方式，包括校验的总费用、是否需要预付款及其金额、尾款支付时间等。

七、申请人声明请提供一份申请人的声明，包括以下要点：1. 保证提交的信息真实、准确；2. 在校验过程中尊重检验机构的工作，遵守所有相关规定；3. 未经检验机构同意，不擅自修改校验时间和范围；4. 在校验报告出具后，积极整改存在的问题。

八、附件清单请列明所有随函提交的附件清单，包括但不限于机构资质证明、医疗执业许可证、工商营业执照副本、医疗器械购置清单、涉及质量管理的文件及资料等。

以上是我们的申请内容，请贵机构审理并给予回复。

医疗机构校验申请书申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日湖南省卫生厅：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所特此向贵厅申请进行年度医疗机构校验。

现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息诊所名称：XX诊所地址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXXXXXXX医疗机构类别：个体诊所医疗机构性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等二、诊所从业人员情况诊所现有从业人员共计XX人，其中包括医生、护士、药剂员等。

所有从业人员均具备相关资质和执业证书，并已按照规定进行备案。

三、诊所业务开展情况过去一年，我诊所积极开展各项诊疗服务，为患者提供优质的医疗服务。

诊疗人次共计XX人，开展手术XX台，门诊量XX人次。

同时，诊所还积极参与公共卫生工作，开展健康教育和预防接种等工作。

四、诊所工作总结及安全医疗报告过去一年，我诊所紧紧围绕患者健康，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。

在工作中，我们严格执行医疗规范，加强药品管理，确保药品质量。

同时，我们加强医疗设备的维护和保养，确保设备正常运行。

在医疗安全方面，我们加强了对患者的宣传教育，提高了患者的安全意识。

在过去的一年中，我诊所未发生重大医疗事故。

五、医疗机构业务科室及从业人员一览表请见附表。

六、校验申请承诺我诊所郑重承诺，在校验过程中，我们将严格遵守法律法规，真实、完整、准确地提供相关资料，接受卫生行政部门的审查和监督。

鉴于以上情况，我们特此向贵厅申请年度医疗机构校验。

我们坚信，通过贵厅的审查和监督，我诊所的医疗服务质量将得到进一步提高，更好地为患者提供优质、安全的医疗服务。

特此申请。

申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日。

医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。

本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。

2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。

以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。

感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

医疗机构校验申请书5篇医疗机构校验申请书5篇在市场经济发展迅速的今天，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。

写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编精心整理的医疗机构校验申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗机构校验申请书1申请单位： (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度 XX年湖南省卫生厅制医疗机构校验申请书2申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号：（医疗机构代码）申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会制附表14—1—1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14—2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

一、申请单位基本情况单位名称：XX村卫生室单位地址：XX镇XX村村委办公所在地法定代表人：[法定代表人姓名]登记号：[登记号]申请日期：2023年11月8日二、卫生室概况XX村卫生室位于XX镇XX村，交通便利，人员往来相对集中。

我室始建于[建立年份]，经过多年的发展，已形成具有一定规模和影响力的基层医疗机构。

现将我室的基本情况介绍如下：1. 建筑设施我室占地面积[面积]平方米，建筑面积[面积]平方米，其中业务用房面积不少于60平方米。

建筑采用砖混结构，墙体刷白，庭院宽敞，卫生干净，建设发展空间大。

四室（诊断室、治疗室、药房、观察室）采用铝合金和玻璃独立规范分隔，满足患者就诊需求。

2. 人员配备我室现有卫生技术人员[人数]名，其中执业医师[人数]名，执业助理医师[人数]名，护士[人数]名。

全体医务人员均具有相应的执业资格和职称，具备丰富的临床经验，能够为患者提供优质的医疗服务。

3. 设备配置我室拥有心电图机、血压计、血糖仪、简易呼吸器、消毒设备等基本医疗设备，能够满足常见病、多发病的诊疗需求。

4. 业务开展我室积极开展以下业务：常见病、多发病的诊疗妇幼保健服务计划生育技术服务健康教育基本公共卫生服务三、卫生室工作情况近年来，我室在市、县、镇卫生部门的引导支持下，积极开展以下工作：1. 规范管理建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量。

规范医疗文书书写，提高医疗安全。

加强药品管理，确保药品质量。

2. 提升服务质量加强医务人员业务培训，提高医疗服务水平。

积极开展健康教育，提高群众健康意识。

优化就诊流程，提高患者满意度。

3. 参与社会公益事业积极参与社区公共卫生服务，为社区居民提供便捷的医疗服务。

开展义诊活动，为贫困群众提供免费医疗服务。

积极参与疫情防控，为保障人民群众生命安全贡献力量。

四、申请校验原因根据《医疗机构管理条例》规定，我室需于校验期满前申请校验。

现将我室的基本情况汇报如下，恳请上级卫生行政部门予以校验。

申请单位：XX诊所盖章法定代表人：张三盖章（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月26日中华人民共和国卫生健康委员会制尊敬的卫生健康委员会：我单位XX诊所，自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为根本”的服务宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

为确保诊所持续符合国家医疗机构规范和标准，现根据《医疗机构管理条例》及相关规定，向贵委员会提出校验申请。

一、诊所基本情况1. 诊所名称：XX诊所2. 诊所地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 诊所性质：营利性医疗机构4. 诊所规模：门诊部5. 诊所成立日期：2018年5月20日二、诊所资质情况1. 诊所已取得《医疗机构执业许可证》，证件编号为：XX医执字[2018]0001号。

2. 诊所具备完善的医疗设施和设备，包括诊断室、治疗室、药房等，共计医疗设备50台（套）。

3. 诊所设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科等诊疗科目，具备开展常见病、多发病的诊疗能力。

4. 诊所拥有一支专业、敬业的医疗团队，共有医务人员15名，其中医师8名，护士7名，均具备相应的资格证书和执业注册证书。

三、诊所运营情况1. 诊所自成立以来，已累计接诊患者超过10万人次，门诊人次逐年递增。

2. 诊所严格执行国家收费标准，为患者提供合理、透明的医疗服务。

3. 诊所积极参加各类医疗培训、学术交流等活动，不断提高医务人员业务水平和服务质量。

四、诊所改进措施1. 加强医疗质量管理，严格执行医疗操作规范，确保医疗安全。

2. 定期对医务人员进行业务培训，提高医疗服务水平。

3. 优化诊疗流程，缩短患者等候时间，提高患者满意度。

4. 积极开展公共卫生服务，参与社区健康促进活动。

为确保诊所顺利通过校验，特此提交以下材料：1. 《医疗机构执业许可证》副本及复印件；2. 医疗机构年度工作报告；3. 医疗机构卫生监督报告；4. 医疗机构医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5. 医疗机构医疗设备清单及使用情况报告；6. 医疗机构收费项目及收费标准；7. 医疗机构公共卫生服务项目及完成情况报告。

医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。

新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。

决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。

诊所校验申请书尊敬的卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所现将进行年度校验，特此向贵部门提出校验申请。

一、诊所基本情况诊所名称：×××诊所诊所地址：×××市×××区×××路×××号邮政编码：×××联系电话：×××诊所负责人：×××医疗机构类别：个体诊所医疗机构登记号：×××二、校验申请材料1. 《医疗机构校验申请书》一份；2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；3. 诊所年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；4. 医疗机构业务科室及从业人员一览表，并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。

三、校验对象本次校验对象为年月日前开办的个体诊所。

四、校验标准本次校验标准将根据《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）以及卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行。

五、其他事项1. 请贵部门对本次校验申请予以审批，并给予指导下意见和改进措施；2. 诊所将积极配合贵部门的校验工作，如实提供相关资料和信息；3. 诊所将根据校验结果及时进行整改，确保医疗服务质量和安全；4. 感谢贵部门对我诊所一直以来的关心和支持。

附：医疗机构业务科室及从业人员一览表敬请审批。

×××诊所年月日。

卫生室校验申请书范文尊敬的[校验主管部门名称]：您好！我是[卫生室名称]的负责人[你的名字]，今天怀着一颗既有点小紧张又充满期待的心，向您递上我们卫生室的校验申请书。

咱们这个卫生室啊，就像社区里的一个健康小卫士，默默地守护着周边居民的健康。

从它成立的那一天起，就立志要为大家的身体保驾护航。

一、人员情况。

先说说卫生室里的小伙伴们吧。

我们的医生和护士那可都是经过严格挑选和专业培训的。

每个医生都像是一个行走的医学知识库，他们有着丰富的临床经验，不管是头疼脑热，还是一些稍微复杂点的小毛病，都能应对自如。

护士们呢，就像一群温柔的天使，打针、换药的手法那叫一个熟练，对病人也是关怀备至，让来卫生室的每一个人都能感受到温暖。

二、房屋与设备。

再看看我们的“根据地”——卫生室的房子。

虽然地方不是特别大，但我们可是精心布置的。

各个功能区域划分得明明白白，候诊区干净整洁，诊断室安静舒适，治疗室也是一尘不染，所有的设备摆放得整整齐齐。

说到设备，我们可一点都不含糊。

各种常用的医疗设备都配备齐全了，像血压计就像是我们的“健康预警员”，每次都能准确地告诉我们病人的血压情况；还有听诊器，就像医生的“顺风耳”，能听到身体内部的各种声音信号。

这些设备可都是我们的得力助手，帮助我们更好地诊断和治疗疾病。

三、医疗服务与质量管理。

在医疗服务方面，我们一直把病人当成自己的家人。

不管是谁，只要走进卫生室的门，我们都会热情接待。

我们的工作时间也很灵活，尽量满足不同居民的需求，有时候哪怕是下班了，只要有病人需要紧急处理，我们也会毫不犹豫地重新穿上白大褂。

在质量管理上，那更是严格得没话说。

我们严格遵守医疗规范，从药品的采购、储存到使用，每一个环节都小心翼翼。

药品就像我们的武器，必须保证它们的质量，才能在和疾病的战斗中取得胜利。

而且我们还经常组织内部学习和培训，不断提高大家的医疗水平，就怕自己知识不够，耽误了病人的治疗。

这么多年来，我们卫生室就像一棵努力生长的小树，不断地成长和进步。