社区获得性肺炎临床路径(2012)

社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径住院流程（一）概述社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

（二）诊断标准根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。

4.白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。

（三）纳入标准1.社区获得性肺炎（非重症）。

符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。

（四）退出路径标准1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。

2.常规治疗无效或加重。

3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。

4.出现并发症或合并症需要治疗。

5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。

（五）治疗常规根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。

2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。

（六）出院标准1.体温正常3天以上，症状好转。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

（七）质量标准1．平均住院日：10±2天。

社区获得性肺炎ICU治疗临床路径
社区获得性肺炎ICU治疗临床路径说明
1.本临床路径适用于收入ICU的社区获得性肺炎患者。

2.机械通气的相关说明
（1）使用机械通气的主要生理指标：面罩纯氧吸入时PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg；自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3。

（2）机械通气方式的选择：
①符合以下条件之一者选择有创通气：氧合指数低于200mmHg；
血流动力学不稳定；神志不清醒；胸片显示肺部大片渗出；痰
量多；配合不好。

②有机械通气指针但未达到有创通气条件者可先选择无创通
气。

（3）无创通气改有创通气的指针：无创通气患者出现以上有创通气指针、无创通气下仍PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg或应用无创
通气较长时间患者氧合仍无明显改善者。

（4）撤机的最低标准：临床情况稳定或改善；FiO2<0.4，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg；自主潮气量>5ml/kg；最大吸气
压<25cmH2O。

3.此临床路径每半年评价一次，每一年作一次修订。

4.此临床路径自2008年11月1日起开始执行。

社区获得性肺炎患者实施临床护理路径的效果观察陈丽调摘要目的：探讨社区获得性肺炎患者实施临床护理路径的效果。

方法：将100例社区获得性肺炎住院患者随机分为观察组和对照组，每组各50例。

观察组采用临床护理路径进行护理，对照组采用传统模式进行常规护理，分析比较两组的护理效果。

结果：观察组患者的平均住院日少于对照组（P＜0．05），住院费用低于对照组（P＜0．05），满意度高于对照组（P＜0．05）。

结论：临床路径的实施能减少患者的住院时间，降低住院费用，提高患者及家属对护理工作的满意度，提高护理工作效率及护理服务质量。

关键词社区获得性肺炎；临床路径；护理doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．20．027社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）又称院外获得性肺炎，是常见的社区感染性疾病，是突发性公共卫生事件预防控制不可忽视的问题［1］，是严重威胁人类健康的常见感染性疾病之一，在全球各个国家均有很高的发病率和病死率。

临床护理路径（clinical nursing path，CNP）是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、治疗、护理、饮食指导、活动、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定一个日程计划表，使患者获得最佳的服务［2］，从而保证患者所接受的诊疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用［3］。

我科对2010年1月 2011年11月收治的100例CAP患者运用CNP进行管理，取得了较好的效果，现介绍如下。

1资料与方法1．1一般资料选择在我科住院的CAP患者100例，入选的患者均符合中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2006年版规定的诊断标准［4］。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。

诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（三）肺炎严重程度评估。

入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。

重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。

当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。

(2)呼吸频率≥30次/min。

(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。

(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。

(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。

(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）住院期间的检查项目。

1.建议必须检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。

呼吸内科疾病临床路径：1。

1社区获得性肺炎临床路径1。

2慢性阻塞性肺疾病临床路径1。

3支气管扩张症临床路径1。

4支气管哮喘临床路径1。

5自发性气胸临床路径1。

6肺血栓栓塞症临床路径1。

7肺脓肿临床路径（2011）1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011）1.9结核性胸膜炎临床路径(2011)1.10慢性肺源性心脏病临床路径（2011）1.11慢性支气管炎临床路径（2011）1.12特发性肺纤维化临床路径(2011）1。

13胸膜间皮瘤临床路径(2011）1.14原发性支气管肺癌临床路径（2011)1.15耐多药肺结核临床路径(2012）1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）1。

17复治肺结核临床路径（2012）1.1社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10:J15。

901)（二）诊断依据.根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1。

咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4。

白细胞数量〉10×109/L或〈4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5。

胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变.以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

(三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会,人民卫生出版社)，《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年)1。

支持、对症治疗。

2。

经验性抗菌治疗。

3。

根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

(四)标准住院日为7—14天。

(五）进入路径标准。

1。

第一诊断必须符合ICD—10:J15。

901社区获得性肺炎疾病编码。

2。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.(六）入院后第1—3天。

社区获得性肺炎诊疗方案肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。

肺炎根据病因分类可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。

细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。

一、路径入选标准：纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。

2、年龄≥18周岁。

排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者；2、妊娠及哺乳期妇女；3、符合重症肺炎诊断标准的患者；4、严重肝肾功能障碍。

二、中医诊断：（一）诊断标准细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。

1、病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。

2、病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。

3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表现。

（二）辩证分型：1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。

或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。

2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。

3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。

舌淡红，苔白腻，脉滑。

4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。

舌淡红，苔白腻，脉滑。

三、西医诊断标准（一）肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2、发热。

3、肺实变体征和（或）湿性啰音。

4、血常规：WBC>10×109/L或<4×109/L。

伴或不伴核左移。

5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

社区获得性肺炎临床路径标准住院流程一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10 J13-J15，J18）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2. 发热；3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；4. 白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；5. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断（三）治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；1. 支持、对症治疗；2. 经验性抗菌治疗；3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

4. 中药辨证治疗（四）标准住院日为7-14 天。

（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10 J13-J15，J18社区获得性肺炎疾病编码2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后1-3天：1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CPR）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）病原学检查（支原体抗体、病毒筛查、军团菌抗体、结核抗体）痰涂片、痰培养及药敏（4）胸正侧位片、心电图2.根据患者情况进行：血培养、胸部CT、D-二聚体、B超等。

（七）治疗方案与药物选择：评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。

药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。