3400万赔案所引发的思考

3400万赔案所引发的思考2015-08-25去年某日，深圳市一名男子开车坠入山谷，导致死亡，这件事情引起了保险业的轩然大波，原因在于其在生前6个月内通过电销或网销渠道曾向16家保险公司购买含自驾意外险或意外险等保险产品，意外险保额合计高达3400多万元。

涉事保险公司就是否赔付问题一时未达成统一共识，原因有以下两点：第一，投保人在比较集中的时间内投保相似保险责任的险种，且数额巨大，是否存在自杀之嫌，而自杀是所有意外险的除外责任，保险公司举证有相当难度，因此很难作出赔或不赔的决定；第二，该件事情是否涉及道德风险，投保人在购买保险产品时是否履行如实告知义务，即在投保单上投保人是否如实回答了保险公司诸如“是否在其他公司购买类似保险”的询问。

没有如实告知？笔者认为，保险公司质疑的两个问题不是赔付难题的根本。

第一，意外险是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、伤残、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。

从意外险定义可以看出，意外险是不承保自杀的，意外险强调的是外来的、突发的、意想不到的事故造成死亡、伤残、医疗费用支出等的给付保险金。

此外，意外险属于人身保险的范畴，人身保险是以人的身体或寿命为保险标的的，在保险范畴内，人的身体或寿命是无价的，因此，投保人在短时间内投保巨额意外险，并不违反相关法律条款，保险公司不能以此作为拒赔的理由。

第二，关于道德风险的问题。

为防止道德风险，保险双方应当履行告知、保证的义务。

笔者通过调查16家保险公司网上意外险投保单，大多数意外险合同只包括健康告知的询问，并未包含是否就同一保险责任向其他保险公司投保、投保金额、投保单内容等相关情况的询问。

因此，根据保险法可知，保险公司不询问，投保人就没有告知的义务，因此，以未尽如实告知为理由拒绝赔付，并不可行。

我国《保险法》第23条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。

由于保额巨大，因此这件事故属于复杂事故，根据这项条款可知，保险人拒赔需要在30日之内提供投保人故意制造保险事故的证明，各家保险公司如果在30日后不能提供相关证明，证明此次事故是投保人故意为之的，且无法证明未尽如实告知义务的，保险公司应该按照意外险理赔程序进行理赔。

由以上分析可知，保险公司若想拒绝赔付要么提供投保人自杀证据，要么举证投保人未尽如实告知义务，且没有如实告知的内容是足以影响保险人承保或者提高费率的事实，则保险人(第一家承保的保险公司除外)可拒绝赔付且并不偿还保险费。

问题究竟在哪里？通过对这件事情的分析可知，目前意外险市场经营中还存在许多问题，归根结底，正是意外险市场的这些问题，3400万赔付难题才会出现。

意外伤害保险具有期限短、保费低、保障高、免体检、核保简单、购买方便等特点，由于意外险具有以上几方面的特点，加之互联网的飞速发展及移动电话的不断普及，意外险大多通过电话和网络销售。

意外险网销渠道的快速发展，一方面节约了保险公司的成本，另一方面也为投保人提供了极大的方便，但同时也增加了投保人的道德风险。

加之意外险一般为短期保险既不涉及一般等待期，也不涉及死亡等待期等，因此这为投保人进行骗保等道德风险的发生埋下了严重的隐患。

一、意外险条款设计比较简单为了方便投保人通过电销、网销渠道进行投保，保险公司在设计意外险保单时本着简单、方便的原则，设计的意外险保单大多数为标准保单，因此意外险保单大多只包含投保人的基本信息、被保险人的基本信息、健康告知、投保声明及保单条款。

很少有保险公司在意外险保单中设计是否就相同险种曾在其他保险公司购买的询问。

通过保险公司官方网站的网上商城可以查阅到意外险保单的相关内容：投保人信息、被保险人信息、保额、保费、健康告知、投保声明等。

同时，由于各家保险公司承保理赔系统独立，不能信息共享，这就给投保人向多家公司提供了可能，且承保的保险公司又互相不知晓。

此件事情中，投保人正是利用了意外险设计中存在的问题及意外险公司不能实现信息共享这一短板，实现了向多家公司投保同一险种，从而实现巨额投保的目的。

二、网销意外险核保简单核保即对保单进行审核以决定是否承保这一风险。

意外险核保原则上是对投保人职业、性别、年龄、经济状况等方面进行审核。

线下保单审核相对比较严格，但是保险公司为了扩大市场，增加竞争力，对网销渠道的意外险审核比较简单。

据调查，一家大型保险集团负责人说：“网销保险‘无核保，有核赔’。

”也就是说，销售短期意外险时，一般不进行审核，基本上所有人都可以购买意外险，只是针对不同的职业类别，保费有所不同。

从这一点可以看出，目前大多数网销意外险是不经过核保直接承保的，这也为投保人逆向选择和道德风险的发生埋下了隐患。

分析首都经济贸易大学庹国柱教授：这起人身意外险赔案有一定典型性从三个方面看待这个案例：第一，高额保单会越来越多。

随着保险业的发展和宣传效应、消费者收入大幅增长和对风险保险理解的加深，同类险种的保险金额是不断上升的。

上个世纪80年代，普通意外伤害保险的保险金额只有区区万元，我给全家买过一种中国人保当时的长期人身意外险，一人一月交3元钱，一年交36元，保险金额就1 4400元。

但是现在的人身意外伤害保险，保险金额最少5万元，数十万元、上百万元的产品到处都是。

购买千万元甚至更高的保额应该是很正常的，这是消费者风险和保险意识提升的反映，单从保险金额本身不足以判断投保人的欺诈动机。

第二，3400万的人身意外伤害赔案，在目前的保险业务实践中还是比较少的，至少应该引起保险人的注意。

为了防止投保方道德风险事故的发生，保险公司应该有必要的和比较严密的防控措施，作者在文中所提出的增加询问告知事项，严格核保程序和建立意外险信息平台三点建议，很有针对性，因为在这些方面的确是部分保险公司的“软肋”。

有朋友在数家公司的网上投保，按照网上投保一步步提问填写，直到成交，没有一家公司询问投保人在其他公司是否购买人身意外险及其保险金额。

在这种情况下，我们又没有一个相关共享信息平台可以作为核保的参考信息，那么即使投保人有欺诈意图，独立一家公司也很难发现苗头，特别是在法律法规层面，除了对未成年小孩之外，我国没有规定消费者只能买多少保险金额的条件。

第三，判断或认定投保人或者被保险人的保险欺诈，要以事实为依据，这方面保险公司都有一整套制度和程序，如果有足够疑点，可以报案，请公安机构侦察给出结论。

根据现有的事实和结论，如果没有足够证据证明被保险人是保险欺诈，保险公司就应当支付赔款。

所以，这个案例值得我们保险人进一步思考和共同研究做些什么。

可以得到的启示为防止类似事件的再次发生，保险业应采取相应的措施，防范道德风险。

一、增加询问告知事项为降低风险事故的发生概率，保险公司在设计意外险投保单时应当在投保单中增加询问告知事项。

每份意外险保单都要询问投保人是否就相关险种已向其他公司投保，若投保，须告知保险金额、保险期间、保障内容等相关事项，并且询问是否曾经就相同保险责任向其他保险公司投保、投保人的经济状况等，保险人可以据此判断是否承保，以防止道德风险的发生，即便发生保险事故，也有法律依据拒绝理赔。

二、严格核保程序网销、电销意外险和个人销售渠道的意外险一样，应当设立专门网销核保团队，招聘具有专业知识的核保人员，严格遵守核保程序，加强核保，防止道德风险的发生。

首先，初审人员对投保材料进行审核、判断。

第二，对特殊人员进行生存调查。

调查对象包括个人意外伤害保险、团体保单中的个人意外险、短期意外险等的累计风险保额超过50万元者；短期内(3个月内)在一家或多家保险公司连续高额投保意外险者；特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。

第三，审核的内容包括投保动机、健康状况、职业与环境、习惯与嗜好、心理状况、经济状况、累计风险保额等内容。

只要严格按照上述程序进行核保，网销意外险的风险将大大减小，投保人“投保容易，理赔难”的感觉也将慢慢消失，从而提高保险在社会公众中的接受程度，扩大客户群。

三、建立意外险信息共享平台意外伤害保险信息共享平台，可以实现保险公司之间的信息交换和共享。

保险公司通过意外险保险信息共享平台查询被保险人的基本信息、投保人的信息、投保和理赔信息，从而可核实每起事故的真实性，并且还可以查询获知事故理赔在其他保险公司的投保索赔情况，实现由过去被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，并及时根据有关信息资料对风险进行评估，有针对性地开展风险防范工作，有效防止投保人或被保险人利用保险公司之间信息不畅而产生的诈保骗赔行为，减少保险纠纷事件，将“承保容易，理赔难”这一现状彻底消除，促进意外险市场的繁荣发展。

分析对外经济贸易大学王国军教授：第三种方法才是治本之策这起3400万元的人身意外险赔案像一面镜子，反映出了一个非常重要的问题：电销网销的特点要求保单的标准化和核保的简捷化，但核保的简单化却会留下漏洞从而引发更多道德风险。

怎么样解决这个问题呢，作者给出的办法有三个：其一，增加询问告知事项；其二，严格核保程序；第三，建立意外险信息共享平台。

可以说第一种办法是典型的治标之策，仅能当做权宜之计，而第二种办法成本太高，可行性不是很强；只有第三种办法才是治本之策。

电销网销是科技发展的结果，自然也需要科技进步来解决问题，正像以互联网技术为基础的车险信息平台在很大程度上化解了车险中的道德风险，人身险信息平台也可以起到同样的作用，而且建设信息平台的办法具有可持续的效果，边际成本递减。

由此可见，保险业的信息化建设亟待加快加强。

作者：首都经济贸易大学李会敏来源：《中国保险》2015年第4期。