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ECMO(体外膜肺氧合)的护理PPT课件

ECMO(体外膜肺氧合)的护理PPT课件

06 康复期患者管理与教育
康复期患者评估指标
生命体征监测
持续监测患者的心率、呼吸、血压和体温等 生命体征，确保患者处于稳定状态。
肺功能评估
通过血气分析、肺功能测试等手段，评估患 者的肺功能和氧合情况。
神经系统评估
观察患者的意识、认知、运动和感觉功能， 及时发现并处理神经系统并发症。
肝肾功能评估
监测患者的肝肾功能指标，预防肝肾损伤和 衰竭。
定义
ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation），即 体外膜肺氧合，是一种医疗急救技术，通过对重症心肺功能 衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的 时间。
作用
ECMO能暂时替代患者的心肺功能，减轻患者心肺负担，使 其得到休息和恢复。同时，它还能为其他治疗手段（如手术 、药物治疗等）提供时间窗口，提高患者的救治成功率。
电解质和血糖
维持患者电解质和血糖水平在 正常范围内。
并发症预防措施
出血和血栓形成
定期评估患者出血和血栓形成风险，采取相 应预防措施。
机械性并发症
定期检查ECMO设备运行情况，避免管路堵 塞、脱落等机械性并发症。
感染
严格执行无菌操作，加强患者口腔、皮肤等 部位的护理，预防感染。
其他并发症
关注患者心肺功能恢复情况，预防多器官功 能衰竭等并发症。
运动康复计划制定
个体化运动方案
根据患者的具体情况，制定个体化的运动方案， 包括运动类型、强度、频率和时间等。
呼吸肌训练
针对呼吸肌进行特殊训练，提高呼吸肌力量和耐 力，改善呼吸功能。
ABCD
循序渐进原则
从低强度运动开始，逐渐增加运动强度和时间， 避免过度疲劳和损伤。

ecmo课件

ecmo课件
智能化监控与调控
通过实时监测患者的生理参数，ECMO可以更加智能化地进行调控 ，提高治疗效果和减少并发症。
便携式与可移动设备
ECMO设备需要进一步小型化和便携化，以便在患者转运和急救过程 中更好地应用。
ecmo与其他辅助循环的比较研究
与传统机械通气比较
ECMO与传统的机械通气相比具有更 多的优势，例如能够提供更为稳定的 通气和氧合，减少肺部损伤等。
ecmo在急救医学中的应用前景
急救中的应用
在急救医学中，ECMO可以作为 急救措施之一，为患者提供呼吸 和循环支持，提高生存率。
灾难救援中的应用
在灾难发生时，ECMO可以用于 救援伤员，为伤员提供呼吸和循 环支持，提高生存率。
THANKS
ecmo课件
目录
• ecmo概述 • ecmo技术 • ecmo的临床应用 • ecmo的并发症及处理 • ecmo的未来展望
01
ecmo概述
ecmo的定义
体外膜肺氧合（ECMO）是一种体外生命支持系统，通过短期或长期替代心肺功能 ，为心肺功能严重受损的病人提供呼吸循环支持，维持机体正常代谢。
处理方法
预防血栓形成是关键。可以采用抗凝治疗，如使用肝素等抗 凝药物；同时，定期检查患者的凝血功能，根据检查结果调 整抗凝药物的使用剂量。如果发现血栓形成，可以采取溶栓 治疗、手术治疗等方法。
感染及处理
01
感染
02
处理方法
ECMO过程中，由于患者免疫功能低下、长时间使用抗生素等原因， 容易出现感染。感染可能引发败血症、肺炎等严重后果。
提供了生存的希望。
04
05
ecmo的适应症与禁忌症
ECMO的适应症包括各种原因引起的心肺功能严重受损，如急性呼吸窘 迫综合征、重症肺炎、心脏骤停、心肌梗死、心力衰竭等。

ECMO介绍ppt课件

ECMO介绍ppt课件
对于神经系统并发症，需密切监测患者 意识、瞳孔等变化，及时采取降颅压、 营养神经等治疗措施。
处理方法
针对肾功能损伤，可调整液体平衡、使 用肾保护药物，必要时进行血液透析。
ECMO在特殊人群
05
中的应用探讨
新生儿和儿童患者应用特点
1 2 3
生理特点
新生儿和儿童患者的生理特点与成人不同，如较 小的血容量、较高的代谢率和较快的呼吸频率等 ，需要特别关注。
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换敷料和管路， 减少感染风险。
心理护理
关注患者心理变化，提供心理支持和护理， 减轻患者焦虑和恐惧情绪。
ECMO相关并发症
04
及处理策略
出血风险及应对措施
出血原因：抗凝治疗、血 管损伤、血小板减少等。
应对措施
密切监测凝血功能，调整 抗凝药物剂量。
及时补充血小板和凝血因 子。
ECMO介绍ppt课件
目 录
• ECMO基本概念与原理 • ECMO在临床应用中的价值 • ECMO操作规范与注意事项 • ECMO相关并发症及处理策略 • ECMO在特殊人群中的应用探讨 • ECMO未来发展趋势与展望
ECMO基本概念与
01
原理
ECMO定义及发展历程
定义
ECMO（体外膜肺氧合）是一种生命 支持技术，通过体外循环提供持续的 血液氧合和二氧化碳排除，为心肺功 能衰竭患者提供治疗机会。
持续监测患者心率、血压、呼 吸、体温等生命体征，及时调 整ECMO参数以维持患者内环 境稳定。
观察并发症
密切观察患者是否出现出血、 感染、血栓形成等并发症，及
时处理。
术后护理及并发症预防
持续监测
术后继续监测患者生命体征及ECMO运行参 数，确保患者安全。

ECMO讲课PPT课件

ECMO讲课PPT课件
03
血管通路建立技巧及并发症预防
定期评估血管通路状况，及时发现并 处理并发症。
对于出现的并发症，如出血、血肿、感 染等，采取相应治疗措施。
氧合器选择及更换时机判断
氧合器选择
1
2
根据患者年龄、体重和病情选择合适的氧合器类 型。
3
确保氧合器具有良好的生物相容性和氧合性能。
氧合器选择及更换时机判断
监测氧合器功能，如氧合指数、二氧化碳排出量 等。
ECMO讲课PPT课件
REPORTING
• ECMO基本概念与原理 • ECMO在临床应用中的价值 • ECMO操作规范与注意事项 • ECMO并发症识别与处理措施 • ECMO团队协作与沟通技巧 • 总结回顾与展望未来发展趋势
目录
PART 01
ECMO基本概念与原理
REPORTING
ECMO定义及发展历程
本次课程重点内容回顾
01
ECMO适应症与禁忌症
02
分析适合使用ECMO的临床情况
03
指出使用ECMO的禁忌症，以避免不必要的风险
本次课程重点内容回顾
01
ECMO并发症预防与处理
02
探讨可能出现的并发症类型
03
提供预防和处理并发症的有效方 法
ECMO领域前沿动态关注
最新研究成果分享
01
02
介绍近年来ECMO领域的重要研究成果
其身心康复。
提高患者生活质量
通过关注患者的心理需求，提供 个性化的心理支持，有助于提高
患者的生活质量和满意度。
PART 06
总结回顾与展望未来发展 趋势
REPORTING
本次课程重点内容回顾
01
02

ECMO基础讲课PPT精选课件

ECMO基础讲课PPT精选课件

初步应用阶段
70年代初，ECMO技术在 治疗新生儿严重呼吸衰竭 方面取得了显著效果，得 到了广泛应用。
改进与发展阶段
随着医学技术的不断进步 ，ECMO技术也在不断改 进与发展，适应症不断扩 大，治疗效果也不断提高 。
ECMO的应用范围
新生儿呼吸衰竭
ECMO是治疗新生儿严重呼吸 衰竭的有效手段之一，能够显
ECMO的并发症
出血
手术过程中可能损伤血管或组织，导 致出血。
感染
由于ECMO设备需要植入体内的部分 ，容易引起感染。
血栓形成
由于血液在ECMO设备中流动缓慢， 容易形成血栓。
溶血
ECMO设备中的气泡或血流速过快可 能导致红细胞破裂，引发溶血。
ECMO患者的护理
监测生命体征
保持管道通畅
定期监测患者的血压、心率、呼吸等生命 体征，以及血氧饱和度和血流动力学状态 。
ECMO系统由血管内插管、引流泵、 氧合器和回流泵等部分组成。
ECMO原理
通过将血液从体内引流到体外，经过 氧合器进行氧合，再通过泵将氧合后 的血液输回体内，以替代心肺功能。
ECMO的历史与发展
01
02
03
早期探索阶段
ECMO技术的早期探索始 于20世纪50年代，当时主 要用于心肺复苏和新生儿 呼吸衰竭的治疗。
氧合与驱气
血液经过氧合器进行氧 合和驱气，排除二氧化
碳、输入氧气。
动力驱动
血泵驱动血液回到患者 体内。
回路回流
回流的血液通过管路回 到患者体内。
ECMO的参数设置与监测
流量监测
监测血液流量，确保充足且不过多。
静脉血氧饱和度监测
监测静脉血氧饱和度，确保充足的氧气供应 。

ECMO基本知识及应用PPT课件

ECMO基本知识及应用PPT课件
29
30
31
V-V ECMO
32
颈内静脉------股静脉（ V—V ECMO ）
33
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Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen（改进技术，减少再循环）
35
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右颈内静脉双腔管（V--V double lumen
ECMO）
37
V-V ECMO
支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳 休息：压力↓ FiO2 ↓高氧和机械损伤↓
插管侧肢体循环障碍 血栓 出血 栓塞 局部出血、水肿
辅助流量不足 感染 动静脉瘘 动静脉瘤等 ECMO器材故障
52
V-A ECMO的撤除
建立要快，撤除要慢。 有病变好转的证据 移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的10-25%，可维持
正常O
14 14
15 15
16 16
Membranous Oxygenator （氧合器）
微孔膜氧合器
气体交换效率高 预充量小，预冲快 肝素涂层技术
17 17
18 18
ECMO管路
19 19
MX-2 monitor
20 20
Heater（变温水箱）
21 21
流速监测仪
22 22
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恢复
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常见 V-V ECMO呼吸支持的疾病
ARDS 肺炎—吸入性肺炎、病毒性、细菌性 在肺移植中的应用:肺移植后100%灌注肺，
15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再 灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植 成活率。
39
V-V ECMO应用时机
常规治疗不理想的病人，病人心肺病变能够逆转。
56
57
58

ECMO介绍及应用PPT课件

关注新技术和新进展
及时关注ECMO领域的新技术和新进 展，将其纳入培训计划和考核内容中 ，保持团队的专业领先地位。
05
ECMO未来发展趋势预测
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
技术创新方向探讨
便携式与小型化
随着医疗技术的进步， ECMO设备将趋向便携和 小型化，方便转运和急救 。
经验总结与改进建议
加强团队协作
完善操作流程
ECMO的治疗需要多学科团队协作，应加 强团队成员之间的沟通与协作能力培训。
制定完善的ECMO操作流程和应急预案， 确保在紧急情况下能够迅速启动ECMO治 疗。
加强患者护理
开展临床研究
重视患者的护理工作，预防并发症的发生 ，提高患者的舒适度。
积极开展ECMO相关的临床研究，探索更 多的适应症和治疗方法，为患者提供更好的 治疗选择。
03
为治疗原发病赢得时间
通过ECMO支持，可为治疗原发病、恢复心肺功能创造有利条件。
工作原理与操作流程
工作原理 血液从体内引出后，通过体外循环管路进入膜肺。
在膜肺内，血液与氧气充分接触并进行气体交换。
工作原理与操作流程
• 氧合后的血液再经过管路回输到患者体内。
工作原理与操作流程
操作流程 1. 评估患者病情，确定ECMO治疗指征。
04
ECMO团队建设与培训管理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
团队成员职责划分
ECMO专职护士
协助医师进行日常治疗、患者 监测及护理工作。
影像技师
提供影像学支持，协助评估患 者病情及治疗效果。
ECMO专职医师

ECMO的临床运用及操作PPT课件


设备小型化与便携化
研发更小型、更便携的ECMO设备，方便转运和紧急使用。
氧合器与泵头改进
提高氧合器的气体交换效率和生物相容性，减少并发症；改进泵头 设计，降低血液破坏和血栓形成风险。
智能化监测与管理系统
集成智能化监测系统，实时监测患者生理参数和机器运行状态，提 高治疗安全性和有效性。
临床应用拓展领域
感染与炎症反应
感染
ECMO过程中需进行有创操作，如血管插管、气 管切开等，增加了感染的风险。常见的感染部位 包括肺部、血液和手术切口等。
炎症反应
ECMO过程中血液与异物表面接触，可能激活补 体系统和白细胞，引发全身炎症反应。炎症反应 可能导致多器官功能衰竭等严重后果。
器官功能损伤
肺功能损伤
ECMO过程中，机械通气和氧合 器可能对肺功能造成一定损伤，
确保ECMO机器、管道、氧合器、 泵头、插管等设备和耗材准备齐全 ，且处于良好状态。
患者准备
向患者及家属解释ECMO治疗的目 的、风险和注意事项，签署知情同 意书，并对患者进行必要的镇静、 镇痛和肌松治疗。
血管通路建立
01
02
03
选择合适的血管
根据患者年龄、体重、病 情等因素，选择合适的血 管进行插管，如股静脉、 颈内静脉等。
对于心源性休克、心脏骤停等传统治 疗无反应的病例，ECMO可作为短期 循环支持手段。
禁忌症
颅内出血或严重脑损伤
01
由于ECMO需要全身抗凝，可能加重颅内出血，因此这类患者
应视为禁忌。
不可逆的多器官功能衰竭
02
当多个器官功能严重受损且无法逆转时，使用ECMO可能无法
改善患者预后。
恶性肿瘤晚期
03

ECMO的运用ppt课件


V-A ECMO
• 支持：心脏和肺 • 休息：做功↓ 药物用量↓ 水肿↓
V-A ECMO应用时机
常规治疗不理想的病人，
病人心脏病变能够逆转。
常见 V-A ECMO心脏支持 的疾病
–AMI –心肌炎 –低心排 –术后心肌顿抑 –心脏移植前后
V-A ECMO的撤除
• 建立要快，撤除要慢。 • 有病变好转的证据 • 移植等情况除外 • 辅助流量降至患者循环量的1025%，可维持正常代谢
ＥＣＭＯ的并发症与护理
3.血栓 ECMO运行中凝血功能发生很大 变化，与应用肝素、血液与异物表面 接触、血小板活性物质释放和凝血因 子被消耗有关
4.其他并发症 如心功能衰竭、感染、迷 走神经或（和）喉返神经损伤、胆结 石等
2000年ELSO在国际上统计的四组 患者使用ECMO的结果
分组 新生儿呼 衰 儿童呼衰 新生儿和 儿童呼衰 成人病例 合计 病例数 脱离机械支持 长期存活 的病例 率 15055 12907（86%） 11807 （78%） 1801 1118（62%） 988 （55%） 2930 1559（53%） 1149 （39%） 779 368（47%） 335 （43%） 20565 15952（78%） 14279
ＥＣＭＯ的并发症与护理
１.出血 ECMO一般要全身肝素化，如发生 严重出血 将危及病人生命，应及时终止ECMO。护理 上密切监 测ACT和血小板计数。ACT小于300s，血小 板高于 10×109/L,不易发生出血。如血小板低于 5×109/L,应及时补充新鲜血浆或血小板； 如ACT大于300s，应停用肝素，直到ACT 恢复正常范围
V-V ECMO的禁忌症
• 1.呼吸机械高压和高氧浓度通气大于7 天（氧浓度>80%或平台压>30cmH2O） • 2.氧合指数<100mmHg达5天以上 • 3.24h内严重创伤，颅内出血或其他肝 素应用禁忌症 • 4.无法控制的代谢性酸中毒

ECMO介绍ppt课件


患不同病种的新生儿患者应用ECMO后的 存活率 (Table 1)
患不同病种的儿童患者应用ECMO后的存 活率 (Table 2)
患不同病种的成年患者应用ECMO后的存 活率 (Table 3)
新生儿和儿童患者应用ECMO进行心脏辅 助后的存活率 (Table 3)
ECMO治疗的应用指征
新生儿行ECMO的指征 1、胎龄 > 34weeks 2、体重 > 2kg 3、< 10天的机械通气支持 4、无复杂先天性心脏病、严重畸形、严重染 色体疾病、不可治愈的肾功能衰竭 5、颅内超声显示无颅内出血 6、Oxygenation index(OI) <300mmHg 7、 (A-a)DO2 >600mmHg
ECMO治疗的应用指征
ARDS行ECMO呼吸治疗： FiO2=1.0 PEEP>5cmH2O PaO2<50 mmHg Peak airway pressure >45 cmH2O Oxygenation index(OI) <200mmHg DA-aO2>600mmHg Qs/Qt>30%
ECMO治疗的应用指征
ECMO治疗的适用范围（四）
4、肺移植，用ECMO替代CPB的优点： a、少用或不用肝素，以减少出血 b、维持好心肺功能 c、术野无插管干扰 d、左肺与右肺的移植无差异 e、 较好地过渡到ICU维持呼吸功能
ECMO治疗的适用范围（五）
5、神经外科手术
6、口腔外科手术
7、在Non-heart-beating Donors(NHBD)维 持供体腹部脏器的功能
什么是ECMO?
一方面使肺部得到休息，减少使用呼吸机造成 肺部损伤，另一方面可辅助心脏功能，增加心 输出量，改善全身性循环灌注。因其能提供心 肺功能，亦称 ECLS(Extra-Corporeal Life Support)。
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H1N1患者,ECMO 辅助15天,成功撤 离ECMO
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H7N9下的中国
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操作流程
【术前准备】 1．明确适应证。 2．明确ECMO支持的方式和途径。 3．由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工
明确。 4．器材准备。目前常用的ECMO系统：美国Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，
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【术后处理】 1．ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。 2．ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根
据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、 电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。
灌注流量以全身流量的50％为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。 流量过大可增加血液破坏。
CPB与ECMO相互转换用于 高危冠心病架桥
适应症： ➢ 年龄大于70岁 ➢ EF20%-30% ➢ 三支以上冠状动脉严重堵塞 ➢ 合并严重肝肾功能不全
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ECMO支持下行PCI
急性心肌梗死心肺复苏后 ECMO辅助下急诊行PCI治疗
19
重症爆发性心肌炎
ECMO辅助4例，其中2例心脏停搏30-60min， 仍成功救治
ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平 均动脉压维持在6.6~7.9 kPa（50~60mmHg）即可。组织灌注的情况主要 根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。
30
3．低频低压呼吸机辅助呼吸。常采用呼吸频率5~10/min，通气量 7~10ml/kg，吸入氧浓度21％~40％，峰值压力2.0~2.4kPa，根据实际情况 调整。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。
负压监测等。
27
【操作方法及程序】 1．静脉-动脉ECMO（V-A ECMO） 同时支持循环和呼吸功能，维持
较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。 按插管位置分为： （1）股静脉-股动脉：适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状
动脉和脑组织灌注不充分的缺点。 （2）颈内静脉-颈动脉：婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较
ECMO介绍及应用
2020/4/11
1
内容介绍
ECMO的概念 发展历史 机械构造与原理 与CBP的对比 ECMO的适应症 并发症 操作程序
2
3
发展历史
1963年，Boston儿童医院提出能 否用CBP技术改善患儿呼吸衰竭 问题
1965年，Rashkind等第一次用股 动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB 技术为一例新生儿患者治疗
日本Turemo公司的Capiox-EBS。 （1）膜式氧合器：主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。 （2）血泵：滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者；离心泵适合于成人
使用。 （3）插管及管道系统：目前多采用肝素涂抹的管道材料，延长使用时间。 （4）变温水箱：维持血温恒定。 （5）监测系统：包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路
多，血流动力学不易保持稳定。 （3）右心房-升主动脉：插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部
灌注，有利于改善心肌供血。 尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。
28
2．静脉-静脉ECMO（V-V ECMO） 适用于肺部病变，仅需 要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧 合。插管右，可选用离心泵和中空纤维氧合器； 呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。
31
4．抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首剂（插管前）100U/kg； 辅助开始后每小时追加5~30U/kg，使ACT维持在140~160s（中空纤维氧 合器）或180~220s（硅胶氧合器）。 适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。 5．补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 35％40％，成人HCT 30％~35％。维持胶体渗透压20~24mmHg。及时补充血 小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纤维蛋白原＞100mg/dl。 ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可用呋塞米（速尿）、 依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排尿，尿量＞1ml/ （kg·h）；也可用人工肾滤水。同时应重视机体水分的丢失，及时补充。 高钠血症时可考虑零平衡超滤。
32
6．维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。 7．应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及清洁护
理。 8．ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心
脏得到充分休息。同时禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等， 以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。
33
9．注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。当离心泵转 数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此 时可用听诊器听到泵运转声音异常。 静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动；管道内负压过高（＞30mmHg）时易出现溶血。管路必须固定牢固，避免滑脱和扭折；对负 压管道系统进行操作时，必须先停泵。 长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓 塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。更换氧合器 和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。
1969年，Dorson等报道第一次应 用膜式氧合器为患儿治疗。
1972年，Hill首先报道第一例成年 患者用ECMO的成功经验。
1975年，Bartlett报道第一例 ECMO成功患儿。
期间，使用ECMO技术成功率不 断提高。
1988年，Bindslev等报告将肝素涂 抹技术用于ECMO
氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。如果动脉血氧合完全、机体的 代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为±70％。氧供明显减少时，氧耗 量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。
定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg）， PaCO2维持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。
1994年，在英国召开ECMO国际 会议。
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ECMO的本质是一种改良 的人工心肺机,最核心的 部分是膜肺和血泵,分别 起人工肺和人工心的作用。
ECMO运转模式： 静脉血→静脉 支持肺 静脉血→动脉 支持心肺
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冠心病辅助不停跳CABG