下载文档原格式
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范，试行,》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定。
第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历.第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要~遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则.1、电子病历包括门，急，诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录.电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行~使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容～不得擅自变更。
2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段～并设臵有相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。
3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后～系统应当显示医务人员电子签名。
、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限.实习医务人4 员、试用期医务人员记录的病历~应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能.同一患者的相同信息可以复制~复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制。
电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第三条电子病历完成时限1（电子病历生成时限~按患者到护士站报到～护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对～保证生成时间的准确性。
电子病历管理规范一、引言电子病历管理规范旨在规范医疗机构对电子病历的管理和使用，确保病历信息的安全、完整和可靠。
本规范适合于所有医疗机构的电子病历管理工作。
二、术语定义1. 电子病历：指以电子方式记录和存储的病历信息，包括患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、医嘱等。
2. 电子病历系统：指用于电子病历管理的软件系统，包括病历录入、存储、查询、打印等功能。
3. 电子病历管理员：指负责电子病历系统的管理和维护的人员。
4. 电子病历操作员：指负责电子病历录入、查询和打印等操作的人员。
三、电子病历管理要求1. 系统安全性1.1 电子病历系统应具备安全可靠的硬件设备和软件环境，确保病历信息不被非法访问、篡改和丢失。
1.2 电子病历系统应设置严格的权限管理机制，对不同角色的用户进行权限划分，确保惟独授权人员才干进行病历的录入、修改和删除操作。
1.3 电子病历系统应定期进行数据备份，并建立完善的灾备机制，以防止数据丢失和系统故障。
2. 病历录入规范2.1 电子病历录入应按照医疗机构的标准化操作流程进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容。
2.2 电子病历录入应遵循规范的编码标准，如ICD-10、DRG等，确保病历信息的准确性和一致性。
2.3 电子病历录入应及时完成，避免因延误导致病历信息不完整或者错误。
3. 病历查询与打印3.1 电子病历系统应提供快速、准确的查询功能，支持按照患者基本信息、就诊日期、诊断结果等条件进行查询。
3.2 电子病历系统应支持多种打印格式，包括患者病历摘要、病程记录、检查报告等，以满足不同需求。
4. 病历保密与隐私4.1 电子病历系统应具备严格的权限控制机制，确保惟独授权人员才干访问和修改病历信息。
4.2 电子病历系统应记录每一次对病历信息的访问和修改操作，包括操作人员、时间和内容，以便追溯和审计。
4.3 医疗机构应加强对电子病历系统的安全教育和培训，提高医务人员对病历保密和隐私的意识。
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
电子病历管理制度在快速变化和不断变革的今天，很多场合都离不了制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。
大家知道制度的格式吗？下面是小编精心为大家整理的电子病历管理制度，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
电子病历管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
电子病历的优点和不足篇二电子病历(EMR)是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
区域电子病历书写及业务管理规范（惠济区卫生局—试行）第一章总则第一点为规范惠及区区域电子病历建设工作，各医疗机构对于电子病历的管理，保证双方合法权益，根据《病历书写规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历管理规范（试行）》等法律、法规，制定本规范。
第二点本规范适用于惠济区各医疗机构电子病历系统的建立、使用、保存和管理。
第三点电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第二章电子病历基本规范第一条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
各医疗结构自电子病历实施之日起，应取消所有手工录入病历，印刷病历以及WORD等编辑软件打印的病历。
第二条电子病历录入分为段落文本录入和表格式病历录入，病历内容应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第三条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的段落名称、格式和内容，不得擅自变更。
第四条电子病历系统应当为操作人员提供专有的工号标识，并设置有相应权限；操作人员对本人身工号标识的使用负责。
操作人员应及时更换工号登录系统的密码和负责密码的保密工作。
、第五条医务人员采用工号标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当自动插入医务人员电子签名，操作人员应带在病历输出打印后手工签署姓名。
第六条电子病历系统应当按照医务人员的职称级别设置医务人员审查、修改的权限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第七条电子病历系统应当为患者记录个人信息库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），确保与患者的医疗记录相对应。
第八条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
能够提供多种复制黏贴方案供医疗机构按实际情况选择性使用，原则上同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，禁止从系统外部复制内容进病历。
不同患者的信息不得复制。
第九条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章区域电子病历质量控制体系第一点电子病历应为医生提供患者病历质量的检查功能，对时限性段落进行倒计时提醒，不规范用语，上下文不一致等情况进行醒目提示，严格控制大量的复制黏贴导致的病历雷同。
第二点电子病历应提供科室级管理人员对本科室所有病历质量信息检索，查看的权限，对于医生完成的病历进行环节质控，科评，待审核无误后提交下一环节。
第三点患者出院后，医护人员应及时完成病历，在规定的时间内提交病案室对病历进行归档封存，同时电子病历自定或手动对病历进行归档只读。
患者病案首页中的内容需系统内容验证，ICD-10和手术编码的关联录入，确保数据的合法性和规范性，对于明显的缺项，漏项系统给予警示并限制继续操作。
第四点病历归档后，当事医生对病历只有只读权限，如需要再次打印病历需经医院相关部门登记核准。
如因未按时提交病历而导致病历锁定，也应由医生提交解封申请，写明原因后方可开放病历用于病历整理，一定时间内自动归档病历。
第五点电子病历应提供医院相关管理部门对病历查询，统计的功能，对病历书写质量分析报告查看，下载功能，并且应抽查病历做好终末质控，完成一定比例的院级评分工作。
第四章电子病历区域质控内容（暂定）一、时间性质控1．入院记录、再次、多次入院记录在患者入院后24小时内完成。
2．24小时内入出院记录和死亡记录在患者出院后24小时内完成。
3．入院30天要写“阶段小结”。
4．D型病例在患者入院后12小时内完成上级医师查房记录。
5．首次病程记录在患者入院后6小时内完成。
6．首次主治查房在患者入院后48小时内完成。
7．首次主任查房在患者入院后72小时内完成。
8．出院记录在患者出院后24小时内完成。
9．死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
10．死亡病例讨论记录在患者死亡后7天内完成。
11．转出记录在患者转出前完成，特殊情况在转出后1小时内完成。
12．转入记录在患者转入后24小时内完成。
14．手术记录在手术完成后24小时内完成。
15、“术后首次病志”在术后2小时内完成。
16、住院病历在患者出院后3日内完善并提交病案室。
二、周期性质控1．新入院患者连写三天病程记录（入院当天算起，含首志）。
2．主治查房记录、主任医师查房记录频率质控：每周至少书写两次。
3．阶段小结频率质控：每30天至少书写一次。
4．两次病程记录时间间隔不能大于3天，包含主治、主任医师查房记录。
5．术后连写三天病程记录，不含术后首次病程记录。
6．病重患者每两天至少一次病程记录，含上级查房记录。
7．病危患者每天至少一次病程记录，含上级查房记录。
三、内容质控1．主诉长度质控：主诉长度不能超过20个字符（标点是否计算字数）。
2．不规范用语检查2．1 女性患者病历中不能出现（"射精","阴茎","睾丸","包皮","冠状沟","附睾","输精管","前列腺"）。
2．2 男性患者病历中不能出（"初潮","经期","月经","绝经","痛经","哺乳","流产","人流","引产","妊娠","死胎","分娩","胎盘","子宫","卵巢","输卵管","阴道","白带"）。
2．3 男性病人不允许描述有月经史。
3．年龄与婚姻质控、姓名、性别一致性检查：首页中的姓名性别和所有病历段落中的一致。
4．初步诊断包含待查或者？的，未书写修正诊断或明确诊断。
5．初步诊断包含待查或者？的，无疑难病例讨论记录。
6．雷同段落质控（字数由各医院视情况而定）。
四、共存质控1．转入、转出记录共存。
2．抢救医嘱、抢救记录共存。
4．会诊医嘱、会诊记录共存。
5．病危、病重医嘱与病危、病重通知书共存。
6．手术类文书共存。
7．输血医嘱与输血治疗知情同意书共存。
第五章应急预案因医院信息化建设日趋完善，医疗机构人员的工作越发依赖于各个系统的稳定运行，为避免系统停机造成医院业务的中断，故发此指导性预案供各医疗机构用于不同情况下发生系统停机时参考。
一、有计划的停机维护医疗机构如计划某时间段对某系统进行停机维护，应提前发出通知告知院内每一位工作人员。
在通知的预定停机时间前，院内医护人员应完成所有在架业务的记录保存工作，需要打印的再停机前完成打印。
停机发生后，门诊业务立即走手工处方记账流程，待系统恢复后将相关数据补录入系统，保证数据的完备；住院部分则停止办理出院业务，在不影响医疗质量的情况下，允许暂停相关业务，如相关病历的书写等。
如停机维护时间过长（一般规定为不超过2小时），则在2小时候需进入手工业务模式，待系统恢复后将相关数据补录进系统。
在停机期间，为避免产生不必要的纠纷，建议对于特殊患者（病危、手术等）进行特殊处理，及时手工记录相关业务，在业务恢复后将数据补录进系统，手工记录的材料也应进行留档。
停机结束，系统再次启用，业务恢复正常。
二、突发情况导致的停机由于医院设备损坏、网络中断、系统故障、不可抗拒因素导致院内业务中断，应立即由信息科组成专项小组，负责全院业务的沟通调度，故障排查。
信息科分为3小组：1、沟通组：负责接听办公室电话，收集问题，安抚一线工作人员的情绪。
2、指挥组：与医务科、护理部等管理部门沟通协调，指挥全院的工作，及时向院领导汇报第一信息。
3、排障组：有技术能力的应立即排查故障原因，并进行故障排除，备用硬件的更替工作；如无法自己排查解决问题的应第一时间联系相应的厂商进行远程协助，必要时通知第一时间赶赴现场进行问题解决。
确定在30分钟内能够解决故障的，则有信息科组织力量尽快恢复系统使用，全院暂停电子业务流程。
如超出30分钟无法恢复系统，并且无法判断何时能够回复系统的，应立即决策转为手工业务模式，做好纸质台账记录工作，以便系统恢复后补录。
院内组织人员到业务办理现场安抚患者情绪，做好与患者的沟通工作，在醒目的地点放置指示牌，梳理指导患者配合医院走手工业务流程。
待系统恢复后，及时通知各部门，各级人员恢复原有业务操作流程，事后将手工记录的数据补录到相应的系统中，以确保电子数据的准确性和完整性。
第六章附则第一条各医疗机构在参与建设电子病历系统时应严格遵循卫计委及长沙市卫生局的规定，不得以方便为由抛弃应有的管理准则。
第二条在电子病历实施期间由于现场实际需要发生与相关规定冲突的事宜，因及时与长沙市卫生局沟通备案。
第三条各医疗机构应积极响应、配合电子病历在院内的事实工作，对于一些个性化、合理的需求建议应反馈给我局进行讨论落实。
第四条各医疗机构人员不得利用系统产生的数据进行非法牟利的活动，一经查证将严肃处理。
