当前位置：文档之家 › 意外健康险理赔理论及实务要点ppt课件

意外健康险理赔理论及实务要点ppt课件

  • 格式：ppt
  • 大小：757.00 KB
  • 文档页数：10

下载文档原格式

  / 10

合集下载

第六章健康保险《人身保险理论与实务》PPT课件

第六章健康保险《人身保险理论与实务》PPT课件

三、健康保险的分类 根据投保人的数量分类 根据损失种类分类 根据给付方式分类
四、健康保险的作用
五、健康保险与人寿保险的比较
保险事故不同 保险金副依据不同 保费的计算依据不同 保险期限不同 健康保险易发生道德风险
六、健康保险与社会医疗保险的比较
提供服务的范围不同 实施方式不同 保险费率计算的方法不同 给付的方式不同 经营的目的不同
第二节 医疗保险
住院医疗保险
高额医疗保险
门诊医疗保险
特定的个人健康保险 母婴安康保险
重大疾病保险 牙科医疗费用保险 艾滋病保险
第三节 长期看护保险 一、长期看护保险的背景介绍 二、长期看护保险的保障范围 三、长期看护保险的保险金的给付 四、丧失工作能力收入保险 五、失能的含义
六、失能的相关条款 •免责期间 •给付期间 •保险金额和给付金额 •豁免保费条款 •通货膨胀条款
2、长期护理保险的特点
（1）给付期限：有1年、数年和终身等几种 不同的选择，同时也规定有20天、30天、60 天、90天、100天等多种免责期 。
（2）长期护理保险的保费：为平准式/固定 上调保费者
（3）长期护理保险的保单：保证续保
（4）长期护理保险的特殊条款：不没收价值 条款
二、健康保险的责任范围 内部原因疾病 非先天疾病 偶然性
该类保险产品最早出现在南非、，在澳大利亚和 英国非常普遍，目前在我国尚属空白
（三）收入保障保险
1、收入保障保险的定义
是指以因意外伤害、疾病导致收人中断或减少为 给付保险金条件的保险。
2、收入保障保险的特点
（1）给付方式：
按月或按周进行补偿 ，给付额一般都有一个最高 限额，该限额低于被保险人在伤残以前的正常收 人水平 。

第五章 人身意外伤害保险 《人身保险理论与实务》PPT课件

第五章 人身意外伤害保险 《人身保险理论与实务》PPT课件
保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾
保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第 180日时的身体情况进行签定，并据此给付保险金。
（四）除外责任
1. 投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人； 2. 被保险人犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； 3. 被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品； 4. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术 比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运 动或活动；
3.核辐射造成的意外伤害。 4.医疗事故造成的意外伤害。如医生误诊、药剂师发 错药品、检1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3.被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛 因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻 剂)后发生的意外伤害。 4.被保险人的自伤和自杀行为造成的意外伤害。
（二）特约保意外伤害
从保险原理上讲可以承保的，但，保险人考虑到意外 伤害的概率大或限于承保能力，不愿承保。
在办理普通意外伤害保险的基础上经与保险人特别约 定，另外加收保险费后予以承保的。
1.战争造成的意外伤害。 2. 剧烈的体育活动或比赛中造成的意外伤害。如： 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、 拳击、摔跤等
2.被保险人在责任期限内有伤害后果：死亡或残疾或 支付了医疗费用
保险期限之内指被保险人遭受以外伤害之日起（90 或180天）发生了死亡或残疾
3.意外伤害是死亡或残疾或支付医疗费用的直接原 因或近因
（三）人身意外伤害保险责任的判定方法
5.3我国人身意外伤害保险常见品种
• 具有代表性的险种。 • 一、学生平安保险 • 二、个人人身意外伤害保险 • 三、旅客意外伤害保险 • 四、团体人身意外伤害保险

责任意外险理赔实务ppt课件

责任意外险理赔实务ppt课件

（七）重复保险的赔偿公式：该保单项下 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔 偿限额/所有保单赔偿限额之和
一、责任险理论基础 二、责任保险理赔流程处理 三、险种介绍--公众责任险、物业管
理责任险、停车场责任险 四、意外险理论基础 五、意外险理赔实务
保险责任：在保险有效期限内，被保险人在保险单 明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营 等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡或 财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责 任，保险人在保险单规定的赔偿限额内负责赔偿。
3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。
（六）《中华人民共和国保险法》第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款 的适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。
如：运输工具的责任、雇主责任、职业责任、自身的财 产、在被保险人照管和控制的财产、售出的产品的责任 等
注：在99版中盗窃及抢劫也是属于除外责任
公众责任险事故类型
1．人员伤亡：地板湿滑摔倒、椅子不结实倒塌、广告牌 砸伤人、玻璃门碰伤人、顾客被精神病人或歹徒所伤等；
2．财产损失：广告牌砸伤车辆、水管爆裂导致邻居财产 受损、烟熏导致药店药材受损等；
单
8、出险当地法医部门伤残鉴定报告 9、死亡证（殓葬证）或法医尸检报告或户口注销
证明
10、处理事故人员住宿发票、来回程车票、工种 证明

意外健康险理赔理论及实务要点

意外健康险理赔理论及实务要点

保险基本原则在意外险的应用
• 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
课程大纲
•
1 2 3
意
意外健康保险核赔流程及常见问题
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
•
“分人分险、分别立案”的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监 函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方 面的规定： 1. “根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》 （保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的 条款我会不进行具体解释和正式答复。” 2. “根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同 中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条 款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险 责任，保险公司应当赔偿。” 3. “各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量， 完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善 后工作。”
理赔调查

意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件

意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件
16
溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安 局
点
17
溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公 司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽 身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局 领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人 迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前 介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应， 使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大 把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见 女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔 ！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人） 报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉 港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身 故保险金5万元。
11
交通事故调查
分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。
12
溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份 确认事故发生时间、地点 确认事故者健康状况 确认事故者精神状况 确认事故性质 确认当事人事故发生的动机 确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
19
服毒、吸毒事故调查

第五章人身意外伤害保险《人身保险理论与实务》PPT课件

第五章人身意外伤害保险《人身保险理论与实务》PPT课件

2、合同主体不同
意外伤害保险的投保人和被保险人可以是同一个人， 也可以为两个不同的主体，投保人可以是自然人或 法人(如团体意外伤害保险)，而被保险人只能是自 然人。意外伤害保险合同一般还须指定受益人。并 且，意外伤害保险所承保的意外伤害必须发生在被 保险人身上，即被保险人是有可能遭受意外伤害而 得到保险保障的人。人身伤害责任保险的投保人与 被保险人必须是同一主体，既可以是法人，也可以 是自然人，且无须指定受益人。人身伤害责任保险 的被保险人是有可能造成他人人身伤害的人，即可 能成为致害人的人。
2、极短期意外伤害保险 极短期意外伤害保险是指保险期限不足一年，只有几天、 几小时甚至更短时间的意外伤害保险。我国目前开办的 公路旅客意外伤害保险、旅游保险、索道游客意外伤害 保险、游泳池人身意外伤害保险、大型电动玩具游客意 外伤害保险等.3、长期意外伤害保险 3.长期意外伤害保险是指保险期限超过一年的意外伤害 保险。
（二）保险条件
学生团体平安险是由学校替学生向保险公司集体 办理投保手续。
被保险人必须具备两个条件：
1、投保时被保险人必须是学校的在校学生；
2、投保时被保险人必须身体健康，能正常学习和 生活。
（三）保险责任
学生团体平安险的保险责任有三项：
•1、死亡保险金给付。 被保险人在保险期限内遭受意外伤害而死亡，由 保险公司给付死亡保险金。 •2、残废保险金给付。 被保险人在保险期限内因意外伤害以致残废，由 保险公司给付残废保险金。 •3、医疗费给付。 被保险人在保险期限内因意外伤害需要治疗时， 由保险公司给付医疗保险金。医疗保险金的给付 采用补偿方式，即按实际支出的医疗费用给付。
一、学生团体平安保险
（一）保险的功能与特点 学生团体平安险是以在校的学生为保险对象，

意外、健康保险ppt课件


3．意外伤害是死亡或残废的直接原因或
近因

（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。 （2）意外伤害是死亡或残废的近因。 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因。
19
案例： “气死人” 精神病患者溺亡 疾病突发，溺亡
20
（二）意外伤害保险的给付方式
残废保险金＝保险金额×残废程度百分率

一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位
残废
被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害
21
意外险的新型销售方式 卡折 电子激活卡 电话 网络销售
22
第二节 健康保险

一、健康保险的定义 二、健康保险的基本类型 三、健康保险的特殊条款
23
一、健康保险的定义
健康保险的定义
15
1．被保险人遭受了意外伤害


（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发 生的事实，而不是臆想的或推测的。 （2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必 须发生在保险期限之内。如果被保险人在保 险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险 期限内死亡或残废，不构成保险责任。
16
2．被保险人死亡或残废 （1）被保险人死亡或残废 死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
13
（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
突然的

《健康险理赔案例》PPT课件


【处理结果】 因周小姐无法出具证明文件，B公司拒绝理赔
【理论分析】
医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果 想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际 损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先 要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。 为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据 正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就 是因为无法出具证明文件。
健康险案例
保险公司的理赔环节及步骤一般包括：
1.受理报案
受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报
案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公
司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，
必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根
据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材
日 因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只入院诊断
“支 气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）
【争议焦点】 投保人在投保书中告知有既往住院病史，并向保险人提供了具体的住院时间 及病历首页，但内容与事实不符，是否可以投保人不实告知为由拒赔解约？ 投保人认为：1、在投保单中已告知保险人被保险人有住院病史及具体的住
被 保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索 赔。 经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、 慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告 知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21
其实，周小姐如果想要提高保险金额，可以
选择补贴型的住院医疗保险，以每日50元或100
元进行补贴。这样就不会产生不当利益，也没有

意外险培训讲义(PPT75张)


9
第一讲
意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。 4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。 （主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
6
第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。 三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔 部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
13
第二讲
保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易 引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击 或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
11
第二讲

《意健险理赔培训》课件

。
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
感谢观看
理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？
意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人 寿保险类似，又在保险期限、费率厘定等方面与财产 保险基本相同，兼具给付性保险与补偿性保险的某些 特征，所以又称为第三领域。 意外健康险中补偿原则的应用 主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意 外残疾烧伤、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适 用于补偿原则。 意外健康险-第三领域
保险基本原则在意外险的应用 • 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
健康保险的概念、分类
• 健康保险的分类 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不 超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有 保证续保条款的健康保险。
保险基本原则在意外险的应用
保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 补偿原则
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保 险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时 ，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一 般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动 能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
健康保险的概念、分类及辨析 • 健康保险概念 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、 失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原 因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险的概念、分类
• 健康保险的分类(保障方式分类） 疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金 条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供 保障的保险。 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外 伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在 一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发 护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供 保障的保险。
保险基本原则在意外险的应用 • 近因原则 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支 配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事 故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔 偿。 • 举例： • 1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护 ，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。 • 2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。
保险基本原则在意外险的应用 • 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方 提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事 实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。
投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言
保险基本原则在意外险的应用
•
最大诚信原则
弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种 权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在 合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力
意外健康险理赔 理论及实务要点 教学
课程大纲
•
1 2 3
意外健康保险基础理论
பைடு நூலகம்
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
4
意外健康保险核赔流程及常见问题
考试大纲指定条款
• 意外险：《中国人民财产保险股份有限公 司学生幼儿意外伤害保险条款》， 《学生 幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼 儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民 财产保险股份有限公司团体人身意外伤害 保险条款》，《中国人民财产保险股份有 限公司人身意外伤害保险条款》