意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件

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人身意外伤害保险与死亡保险区别
4、保费计算不同
意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有 关；
寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与 被保险人的年龄、健康有关；
5、责任准备金计提不同
意外险：按全部保费的一定比例提取； 寿 险：按保单全部净值计提。
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伤，失踪1.9人。 2011年3月11日，日本因大地震和海啸死亡与失踪人数为
为2.7万多人。 2012年，菲律宾“宝霞”台风则造成1千多人丧生。
人身意外风险的转移-----人身意外伤害保险
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第6章 人身意外伤害保险
6.1人身意外伤害保险的概述 6.2人身意外伤害保险的保险责任 6.3人身意外伤害保险的给付方式
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教学要求
理解人身意外伤害保险中的意外伤害的含义，意外、伤害
的构成要素。
了解意外伤害保险的分类；
掌握人身意外伤害保险的特点
掌握人身意外伤害保险与人寿保险的异同。
熟悉人身意外伤害保险的不保、可保和特约承保的意外伤
害有哪些?
掌握人身意外伤害保险中保险金的给付方式。
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第六章 人身意外伤害保险
特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外
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二、人身意外伤害保险的分类
普通意外伤害保险
了解
以意外事故造成被保险人死亡或伤残为保险责任，但不
规定具体事故发生的原因和地点。
特种意外伤害保险
保险责任仅限于在特定地点遭受的意外伤害或由于特别
原因造成的意外伤害。
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从2009年3月1日起，保 监会停止销售短期意外险 手撕保单。

责任保险理赔
定义
责任保险理赔是指被保险人对第三方造成的人身 或财产损失依法承担赔偿责任时，保险公司根据 保险合同的约定进行赔偿的过程。
赔偿内容
责任保险理赔的赔偿内容包括对第三方的人身伤 害、财产损失等赔偿。
特点
责任保险理赔涉及的法律关系较为复杂，需要核 实被保险人是否承担赔偿责任以及赔偿金额的大 小。此外，责任保险理赔还需要考虑相关的法律 法规和司法解释等因素。
特点
人身保险理赔涉及的金额通常较大，需要核实被保险人的 身份和保险合同的有效性。此外，人身保险理赔还需要考 虑法律、医学等多个方面的因素。
案例
某人在购买了人身意外伤害保险后，因交通事故导致伤残 ，保险公司根据保险合同的约定进行了赔偿。
财产保险理赔
财产保险理赔是指被保险人在保险期间发生财产损失 时，保险公司根据保险合同的约定进行赔偿的过程。
案例二
某个人购买了车辆保险，因交通事故导致车辆损坏，保险公司按照合同约定承 担修理费用。
责任保险理赔案例
案例一
某餐厅购买了公众责任保险，因餐厅过失导致顾客受伤，保险公司按照合同约定 承担医疗费用和其他赔偿责任。
案例二
某物流公司购买了货物运输保险，因运输过程中货物损坏，保险公司按照合同约 定赔付保险金。
确保调查的公正、客观，防止欺诈 行为。
理赔核定
核定方式
根据调查结果和保险合同条款， 确定理赔金额和理赔方案。
核定内容
包括损失金额的确定、责任范围 的认定、免赔额的扣除等。
核定注意事项
确保核定的合理性和准确性，维 护保险公司和被保险人的权益。
理赔结案
结案方式
保险公司向被保险人或受益人支付理赔款项，并 完成相关手续。

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（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
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（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
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（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。

案件解析

一、作案现场没有大量的喷溅血迹。 二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但 是法医鉴定， 断肢并非林如波所说是被“两刀” 砍断的 ， 是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀 距都很近。 其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情 平静，不见有惊恐和痛苦的表现。

案例二、猝死案件

被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大 街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料 申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故
人寿保险
定义：以被保险人的寿命为保险标的，
以被保险人的生存或死亡为保险金给付 条件的人身险业务。 定期寿险、终生寿险等
健康保险
疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上 的痛苦或不健全 疾病三要素：
a、必须是由于明显非外来的原因所造成的
b、必须是非先天的原因所造成的 c、必须由于非长存的原因所造成的
机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，
它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，
在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所 以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。 基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好 防暑工作。
案例五：车内睡觉一氧化碳中毒
案件解析 1、本次为单方事故，被保险人骑电动车
摔伤后死亡
2、排查被保险人既往病史及就诊情况 3、事故地走访
案例三、柳某高坠走访目击者突破案
寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非 常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走 访目击者就显得更为重要。 保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务 员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万， 身故受益人为弟弟柳 X。2005年5月11日接到曹某报 案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。

报案受理
结案归档
保险公司接到被保险人或受益人 的报案后，进行报案登记和受理。
对调查结果进行总结归档，完成 理赔流程。
调查的重要性
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提高理赔质量
通过调查可以核实事故的 真实性和保险责任，确保 赔偿的准确性和合理性， 提高理赔质量。
防止保险欺诈
调查可以发现和揭露保险 欺诈行为，维护保险市场 的公平和诚信。
加强与相关部门的合作
与公安、交警部门建立信息共享机制
及时获取事故信息和相关证据，缩短调查周期。
与医疗机构合作
获取伤者医疗记录和诊断证明，为理赔提供有力支持。
与第三方调查机构合作
在复杂事故中委托第三方进行深入调查，确保理赔公正性。
提高公众对理赔调查的认知度
开展宣传教育活动
通过媒体、社交平台等途径普及理赔调查知识，提高公众意识。
、医疗费用赔偿等。
伤残 等级 鉴定
核实工伤事故是否符合国 家规定的工伤认定标准， 包括工作时间、工作场所
和工作性质等要素。
医疗 费用 审核
对伤者医疗费用进行审 核，确保费用合理且符
合保险合同约定。
赔偿 金额 确定
案例三：旅游意外险理赔调查
总结词
旅游行程核实
旅游合同审查
事故现场勘查
医疗费用审核
旅游意外险理赔调查涉 及多个方面的调查和审 核，包括旅游行程、旅 游合同、事故现场等。
现场勘查
实地考察事故现场
记录现场情况
了解事故发生的具体地点、时间、原 因等信息。
对事故现场进行拍照、测量等记录工 作，以便后续分析。
核实事故真实性
通过现场勘查，核实事故的真实性和 原因，排除疑点。

保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？

（七）重复保险的赔偿公式：该保单项下 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔 偿限额/所有保单赔偿限额之和
一、责任险理论基础 二、责任保险理赔流程处理 三、险种介绍--公众责任险、物业管
理责任险、停车场责任险 四、意外险理论基础 五、意外险理赔实务
保险责任：在保险有效期限内，被保险人在保险单 明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营 等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡或 财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责 任，保险人在保险单规定的赔偿限额内负责赔偿。
3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。
（六）《中华人民共和国保险法》第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款 的适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。
如：运输工具的责任、雇主责任、职业责任、自身的财 产、在被保险人照管和控制的财产、售出的产品的责任 等
注：在99版中盗窃及抢劫也是属于除外责任
公众责任险事故类型
1．人员伤亡：地板湿滑摔倒、椅子不结实倒塌、广告牌 砸伤人、玻璃门碰伤人、顾客被精神病人或歹徒所伤等；
2．财产损失：广告牌砸伤车辆、水管爆裂导致邻居财产 受损、烟熏导致药店药材受损等；
单
8、出险当地法医部门伤残鉴定报告 9、死亡证（殓葬证）或法医尸检报告或户口注销
证明
10、处理事故人员住宿发票、来回程车票、工种 证明

• 三、一审认定及判决 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 一审法院经认为，本案原、被告争议的焦点是被保 险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保 险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。
•
根据庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、
• 一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所导致之死亡；
• 二是指死者在某事件发生后24小时内死亡。
•
黎伟英死亡问题的准确表述应当是，现场勘
查表明，发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实。摔倒在先，
死亡在后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处2×3厘米皮
挫伤、左膝部有一处2×2厘米皮挫伤的后果。通常情况
下，上述伤情不会直接造成当事人死亡的后果。
•
死亡证明书中将死亡原因确定为“猝死”，是由于
摔倒后24小时内死亡。未进行尸检，故不能确定导致死
亡的准确原因。
•
保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据。
无外力性损伤的结论。根据保险条款中释义的意外伤害
是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体
受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急
性发作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病
引起的，无外力性损伤，不符合保险条款中释义的意外
伤害的内容，故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险
费的请求，证据不足，不予支持。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 五、二审认定及判决 • 经过激烈的法庭辩论，二审法院认为，
根据所提供的鉴定书，从某之父系生前冠 状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水 死亡，无外力性损伤，而导致其死亡发生 的最直接、起决定作用的原因是其自身心 脏病的急性发作，故保险公司不应承担保 险责任。

煤气中毒事故调查结论
权威不一定就 是事实，在有 充分证据的情 况下可以推翻。
1.进行现场勘查（燃气种类、何处产生、产生原因、管道 是否泄漏、周围环境） 2.尸体检验（尸体检验确定死因） 3.走访家属、邻居及同事（健康、精神、财务、家庭关系 ） 4.排查医院（健康状况及精神状况） 5.查移动、电信（了解最后通话记录）
煤气中毒事故调查案例
简要案情： 2019年11月14日10时许，死者温 某某被人发现在广州安发物流园B5 档2楼宿舍浴室内死亡，并提供了 医院病历公安部门的医学死亡证明 书证明。医院认定死亡原因为猝死 ，公安认定死亡原因为CO中毒 死 亡。
事故现场复勘照片
事故现场复勘照片
调查结论
1、无证驾驶 2、驾驶摩托车 3、涉嫌酒后驾驶
高坠事故调查要点
1.事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下 2.区分意外高坠和自杀高坠 3.高坠的起坠点、空间、坠落点、衣物的检验 4.事故者的精神状况、健康、财务、家庭状况
意外高坠与自杀高坠的区别
调查项目 财务状况 精神心理状况 健康状况
处理办法
1.前往交管所查询是否有驾驶证 2.前往事发现场查勘、走访；走访死者邻居，取得出 险车辆为摩托车的事实证据。（现场车辆残骸、死者 平时的主要交通公具） 3.运用话术引导事故另一伤者讲出事发车辆为摩托车 。（事故当事人的证言） 4.向交警部门提交查勘所得，并通过上级部门阻止交 警出具与事实不符的责任认定书。
高坠事故调查经过
1、前往事故处理派出所，利用沟通技巧引导接待警官 查阅事故调查案宗，得知死者当时情绪异常，一路与 妻子争吵，由高架桥入口处步行进入高架桥，妻子与 携带儿子在后拉扯，在到达高架桥最高处纵身跳下高 架桥死亡。 2、根据接待民警提供的事故地点查勘现场，高架桥入 口距坠落点约3公里，离地高十余米。桥侧护栏高度及 腰部，坠落点上方无明显的撞击或摩擦痕迹，落地点 与坠落点水平距离相距约有4~5米左右。 3、走访死者家属，分别对死者兄弟及妻子作询问，两 者表述有茅盾。 4、利用话术引导死者妻子承认死者自杀，并放弃索赔 。

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溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安 局
点
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溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公 司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽 身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局 领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人 迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前 介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应， 使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大 把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见 女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔 ！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人） 报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉 港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身 故保险金5万元。
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交通事故调查
分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。
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溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份 确认事故发生时间、地点 确认事故者健康状况 确认事故者精神状况 确认事故性质 确认当事人事故发生的动机 确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
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服毒、吸毒事故调查