特异体质排查表

沣东星星幼儿园
幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表
幼儿姓名性别出生年月班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。

幼儿紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。

如没有则填写“无”。

3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。

4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。

如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。

辉南镇中心小学学生特异体质调查表
家长同志您好：
为了丰富学生的校园生活，更是为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，请家长配合学校全面了解学生体质状况，便于学校合理安排学生参加学校组织的各项活动。

请家长按表中内容如实填写.
学校公章：主管领导签字：班主任签字：
填表说明： 1、以上十个小项中，学生若有病史，则写“有”，然后将后两项填写完整；没有病史，则后两项不填。

2、家长必须如实填写，否则后果自负。

3、此调查活动为每学期初进行，中途如有突发事情，请及时与班主任联系，重新填表。

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

石人沟小学特异体质学生调查表
年段班级：姓名：性别：出生年月：
监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：
相关内容否是医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名
称
医生是否
有相关建
议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病
（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾
脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾
病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、
皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍
（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、
抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形
等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天
畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签
名：
年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要根据“疾病名称”特点和“医生建
议”。

小学生特异体质检查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开，要求家校配合，全面认识学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质检查，敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或从前患过疾病，请在检查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此惹起的结果由家长肩负责任。

年级：姓名：性别：出生年月：监护人 1 ：联系电话：（手机）：（座机）：监护人 2 ：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质（如过敏等）可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）可否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）可否患有洋溢性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）可否患有器质性精神阻挡：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡）可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病（如肺结核、急慢性肝炎等）可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病：监护人要求不能够参加何种活动家长建议：家长签字：注： 1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可； 2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写； 3，填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。

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