精神科-双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题74页PPT

2).平均发作三次或三名精神科医生才能 明确诊断；
目前存在的主要问题
2.误诊率高： 69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精 神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和 其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、 物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被 误诊为单相抑郁。临床上有50~70%的单相抑 郁实为双相抑郁
▪ 抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以 上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示 为双相抑郁.
(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双 相抑郁：
▪ 有抗抑郁剂所致躁狂史. ▪ 有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族
史，是双相抑郁的重要因素.
▪ 病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者， 又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作， 应视为双相抑郁.
概述
双相情感障碍（bipolar disorder),是一种高患病率的慢性复发 性精神疾病，具有临床现象复杂，共病 现象多，自杀风险大，病死率高等独特 的临床特征。若误诊和不恰当的治疗将 导致不良后果，严重影响预后，增加社 会负担，故应引起高度重视。
共同问题（一）
▪ 较高发病率和死亡率 ▪ 具明显的复发性和终身患病的特点 ▪ 症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁
发作中过渡 ▪ 自杀的危险性增加 ▪ 酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性
增加 ▪ 个人、经济和社会的负担增加
共同问题（二）
▪ 70%的双相患者以抑郁为首发 重性抑郁发作的患者中，约有30％实为双相障碍 而未被诊断
▪ 双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点 情绪更不稳定 运动迟缓更明显 有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等
郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在15~19 岁. ▪ 显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、 欣快、烦躁不安、紧张、 激越、易激惹、冲动、 愤怒 、甚至狂暴等短暂发作（持续1~2天）， 多预示为双相抑郁.
医学百事通，网络会诊：12320bst
▪ 抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重 增加、睡眠过多、伴精神病性特征.
▪ 产后抑郁、季节性抑郁.
▪ 边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患 者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍； 全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁 狂考虑在内，则上升至69%.
▪ 抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双 相抑郁：
1. 双相障碍阳性家族史； 2. 病前为情感旺盛性气质； 3. 抗抑郁剂所至转躁； 4. 环性心境障碍； 5. 轻躁狂发作； 6. 躁狂发作. 即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.
(三)、提高对轻躁狂发作的认识：
▪ 轻躁狂只要持续2~3天，就对双相抑郁具有诊断 价值；
▪ 具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、 70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境 稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入 双相谱系障碍；
▪ 心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁. 因为此 类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、 焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智 、活动性增高、思维活跃等症状。
▪ 发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有正 确的诊断
▪ 1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死 于自杀
▪ 心血管疾病和癌症的发生率增加 ▪ 疾病负担增加，美国1991年该病的相关别诊断
目前存在的主要问题
1.诊出率低：
1).BPD首发年龄多在15~20岁，而确诊在 25~30岁，诊断延误10年左右；
▪ 15％的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他 类型精神病或躯体疾病
Baldessarini et al 2003; Bowden 2019; Hantouche 2019; Jamison 2000
共同问题（三）
▪ 双相I型的终身患病率0.3%-1.6% 双相谱性障碍的患病率更高为3.7%
2、首次发作为抑郁的，极易被误诊： BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.
3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚 至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和 患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁 狂发作的正确认识.
要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常— —情感旺盛气质——境遇性情感高涨——躁 狂发作。
误诊原因分析
1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异 不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率 和高误诊率的原因之一.如： DSM-3中的UPD的终生患病率男性为5~12%、女性 为10~25%、 BPD为1.3~2.6%；而另有报道在精神 病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊. Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%~7.8%. Akiskal：UPD：BPD=1：1.
4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过 严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际 上轻躁狂持续时间多为1-3天.
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5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁 狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者 临床特征方面的差异鉴别困难. ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规 定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂 划归为双相.
6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的 其它精神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童 行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.
如何防止双相抑郁误诊
(一)、重视双相抑郁的症状特征 (二)、重视双相抑郁的病史特征 (三)、提高对躁狂发作的认识
(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为 双相抑郁： ▪ 25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑
难于识别的原因
▪ 与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相抑 郁
▪ 与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的 某些症状相似
▪ 认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力 ▪ 病耻感，尤其在儿童和青春期 ▪ 轻躁狂是比较难以识别的 ▪ 忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题
Evans DL. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 13):26-31.