病史：
患者，男，55岁，因1月前开始咳嗽，咳少量白痰，1周前无诱因出现胸闷伴咳血入院。
实验室检查：白细胞略高。
影像学检查：如图1-8
图1 纵膈窗轴位平扫
图2 纵膈窗轴位平扫
图3 纵膈窗轴位增强动脉期
图4 纵膈窗轴位增强动脉期
图5 纵膈窗轴位增强静脉期
图6 纵膈窗轴位增强静脉期
图7 肺窗轴位
图8 肺窗轴位基础解剖影像：
图9
图10
图11
图9-11所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、左心室（白色箭头）。
图12
图13
图14
图12-14所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。
右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）。
右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。
双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头）。
诊断及分析：
影像描述：
胸廓对称，纵膈、气管居中，各叶、段、支气管通畅、自然，右肺下叶背段见类圆形高密度影（蓝色箭头），呈浅分叶，大小约4x5cm，
密度欠均，中心密度减低，边缘模糊。
增强病灶呈多房环形中等强化，病灶中心无强化（绿色箭头）。
局部与胸膜粘连。
黄色箭头所示右肺水平裂，棕色箭头所示右肺斜裂。
影像诊断：
右肺下叶占位性病变，待除外周围型肺癌。
分析思路：
从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面具体分析如下：1、临床病史和年龄：老年男性，提示恶性肿瘤可能，炎症不除外。
年轻人提示炎症及结核。
2、部位及大小：周围型肺癌位于肺周边。
中心型肺癌位于段以上，本例可以排除。
肺结核多位于上叶尖后段及下叶背段。
肺脓肿无特殊。
3、形态：病灶呈浅分叶，边界模糊，纵膈窗中心密度减低。
中心型肺癌直接征象可见软组织影致支气管闭塞、截断，本例可以排除。
周围型肺癌病灶多类圆形，浅分叶生长，边界清晰，可见短毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征，本例概率减低。
肺结核球多边界清晰，形态规整，周围可见卫星病灶，其内见钙化影，本例可以排除。
肺脓肿早期呈大片状影，密度可不均，形态可不规整，边界模糊；晚期可见液气平面、空洞形成，内外壁光整。
本例符合早期肺脓肿病变表现。
4、增强：增强对实性结节占位病变有鉴别意义，一般认为增强10Hu 以下无强化，10-20Hu轻度强化，提示良性病变；20-40Hu中度强化，提示恶性病变；40Hu以上明显强化，提示良性病变，但不除外恶性病变。
肺结核球增强包膜强化，中心无强化或轻度强化。
中心型肺癌增强
中等以上不均强化，坏死多见。
周围型肺癌整体均匀中等强化，本例概率明显减低。
肺脓肿明显强化，因中心液性坏死无强化，呈单房或多房环形明显强化，本例符合。
5、临近结构：与胸膜局部粘连。
肺门淋巴结略肿大，未给图。
6、小结：老年男性，因呼吸系统不适就诊，实验室检查提示白细胞略高。
影像表现右肺下叶背段类圆形高密度影，呈浅分叶，边界模糊，增强呈多房环形中等强化，病灶中心无强化。
局部与胸膜粘连。
整体倾向炎症表现，以肺脓肿可能性大。
7、误诊分析：本例为误诊病例。
符合炎症表现包括，病灶周围边界模糊，中心密度减低，整体密度未呈软组织密度改变，增强环形中等以上强化，中心坏死区无强化。
符合周围型肺癌表现，临床提示咳血，病灶呈浅分叶，血管集束征，局部胸膜粘连，病灶中心液化坏死区未完全通过支气管排出，形成肺脓肿特有的气液平面。
总体来说，本例倾向炎症概率高于周围型肺癌。
8、术后影像表现：
图15
图16
影像：右肺下叶支气管局部截断，远端未见显示，可见多个条形高密度影（黄色箭头）。
右侧胸腔背侧见弧形液体密度影（绿色箭头）。
右侧胸壁皮下软组织内见多发气体密度影（蓝色箭头）。
术后诊断：肺脓肿。
肺脓肿
1、临床表现：定义为化脓性细菌所致肺化脓性疾病。
分为吸入性与血源性肺脓肿，以厌氧菌感染、金黄色葡萄球菌多见。
病理早期为炎性改变与小血管栓塞，进展后病变中央出血坏死及液化，周围环绕肉芽组织及纤维组织。
临床症状高热或低热、畏寒、咳嗽、胸痛等。
实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。
2、影像表现：吸入性脓肿以近地侧多见，包括下叶背段与上叶后段，因右侧主支气管短且直更多见。
早期呈大片状实变影，边界模糊，增强扫描不均强化。
进展后形成具有气液平面的脓腔，其内包含水样密度或出血高密度，脓肿壁厚且光整，多较厚。
增强因脓肿壁富含血管明显强化，中心无强化，呈环形改变。
脓肿引流淋巴结增大，若临近胸膜可见胸膜增厚、粘连，破入胸膜腔后形成脓胸或脓气胸。
鉴别诊断：
1、周围型肺癌：
定义为远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌。
呈单发或多发结节，以单发多见，早期小于3cm，后期进展体积差异较大。
病理以腺癌多见，其次为鳞癌。
临床表现老年人多见，近年有年轻化表现。
早期多无症状，可为体检发现，晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难，严重出现转移和侵犯临近结构表现，如上腔静脉综合征。
影像表现肺周边及上叶多见，边界清楚、分叶状类圆形结节或肿物，边缘不规则，可见毛刺状突出。
多为软组织密度影，部分呈GGO或亚实性结节，早期可见偏心空泡征或“空气支气管征”（腺癌多见）。
约10%病变可见偏心性或边缘模糊钙化，16%可见厚壁空洞，内外壁均不光滑。
血管集束征提示病变血供丰富，胸膜牵拉征（也称为胸膜尾征、凹陷征）提示与胸膜粘连。
增强病灶不均匀强化，CT值增加20Hu以上。
倍增时间30-400天。
胸内转移征象明显，如纵膈、肺门淋巴结肿大、癌性淋巴管炎、胸腔积液、心包积液、胸壁侵犯或转移、溶骨性或成骨性转移。
2、中央型肺癌：
定义为肺段及以上支气管粘膜和腺体的肿物。
病理肿物多阻塞支气管引起远端肺组织空气潴留、肺不张及肺炎、支气管内粘液潴留。
因临近肺门，易侵犯肺门及纵膈结构，临床表现包括刺激性咳嗽、喘鸣、呼吸困难、咯血、胸痛及继发感染。
影像表现：直接征象肿物所致支气管内肿物、管壁增厚、支气管截断、以及肺门区肿物，肿瘤向外生长炎症可累及整个肺段，包绕肺门血管使之狭窄或闭塞。
间接征象因肿物所致阻塞性改变，未完全阻塞时因远端肺组织活瓣性充气引起阻塞性肺气肿，支气管粘液引流不畅继发感染导致阻塞性肺炎，支气管粘液潴留形成指套征。
完全阻塞后远端肺内
气体吸收形成肺不张，边缘呈S型。
肺门纵膈淋巴结肿大，胸腔积液、心包积液、胸壁及骨质结构转移等。
3、肺结核球：
定义为纤维包裹的干酪病灶，直径大于2cm。
病理可以为单个病灶纤维包裹或多个病灶融合，或者空洞引流支气管阻塞及空洞内非液性物质充填而成。
结核球非真性肿瘤。
临床可无异常表现，也可呈低热、咳嗽、盗汗、胸闷等结核病变表现。
影像表现多呈圆形或椭圆形，边界清晰、光滑，无分叶或浅分叶，其内点状、条状、弧形或粗大钙化多见，周围可见卫星病灶，呈结节、斑片状炎症，与胸膜临近可以胸膜牵拉、凹陷或局部胸膜增厚粘连。
增强包膜强化，中心无强化或轻度强化。
病灶变化缓慢。
病例小结
本例主要讲述肺脓肿的鉴别分析方法，重点讲解了肺脓肿的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
