下载文档原格式
肺脓肿的诊治总结1.定义与流行病学•定义：由多种病原体感染引起的肺组织坏死性病变和脓腔形成，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT 显示含气液平面的空洞。
•流行病学：可见于任何年龄，青壮年较多见，男多于女。
病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌，近年来需氧菌感染比率增加。
2.病因和发病机制•原发性肺脓肿（吸入性肺脓肿）o病因：吸入口鼻、咽部病原菌，厌氧菌为主，也包括需氧菌和兼性厌氧菌。
误吸和气道防御清除功能降低是重要原因。
o脓肿特点：常为单发，部位与支气管解剖和体位有关。
•继发性肺脓肿o肺炎继发：某些细菌性肺炎可继发肺脓肿。
o肺部基础疾病继发：如支气管异物阻塞等肺部基础疾病继发感染可导致。
o邻近器官病变波及：肺部邻近器官化脓性病变波及肺可引起。
o特殊情况：阿米巴肝脓肿可形成阿米巴肺脓肿。
•血源性肺脓肿：因皮肤软组织感染等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺。
3.病理•急性肺脓肿：感染病原体引发肺炎，阻塞细支气管，形成肺脓肿，坏死组织液化破溃形成脓腔，可引发胸膜炎等，一般不超过4-6周。
•慢性肺脓肿：治疗不彻底或支气管引流不畅，炎症迁延3个月以上形成，脓腔壁增厚，累及周围细支气管。
4.临床表现•症状o肺脓肿：早期类似肺炎，有畏寒、高热等全身症状和咳嗽等呼吸道症状，约90%病人有相关危险因素病史。
病情进展后咳大量脓臭痰及坏死组织，脓肿破溃到胸膜腔可出现胸痛、气急等症状。
o血源性肺脓肿：先有肺外感染史，肺部症状出现较晚。
•体征o与脓肿大小和部位有关：早期或深部病变无异常体征，较大病变可出现肺炎实变体征、空洞体征和胸膜体征。
o慢性肺脓肿：呈消瘦、贫血等慢性消耗病容，可有杵状指（趾）。
o血源性肺脓肿：大多无异常体征。
5.实验室和其他检查•生化检查：急性肺脓肿血白细胞总数和中性粒细胞增高，慢性肺脓肿血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
•微生物学检查：包括痰涂片革兰氏染色，痰液、胸腔积液和血培养等，确定病原体，选择有效抗生素治疗。
肺癌与肺脓肿的ct鉴别诊断要点
肺癌和肺脓肿的 CT 表现有一些相似之处，但也存在一些鉴别诊断要点：
1. 病变部位：肺癌好发于双肺上叶，尤其是外周部；肺脓肿可发生于任何肺叶，但多见于双肺下叶。
2. 形态：肺癌多表现为结节或肿块，边界不规则，可有分叶、毛刺等征象；肺脓肿多表现为不规则形的实性或囊性病变，边界模糊。
3. 密度：肺癌的密度多不均匀，内部可出现钙化、坏死、空洞等；肺脓肿的密度相对均匀，内部可出现小气泡或气-液平面。
4. 周围改变：肺癌常伴有纵隔淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大等征象；肺脓肿可伴有周围肺组织的炎症反应，表现为实变影、渗出影等。
5. 增强扫描：肺癌的强化程度不均匀，多呈中度至明显强化；肺脓肿的强化程度较弱，多呈轻度强化。
6. 临床表现：肺癌患者常有吸烟史、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状；肺脓肿患者常有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰等症状。
需要注意的是，这些鉴别诊断要点并不是绝对的，有时候两种疾病的表现可能会相互重叠。
因此，在诊断时需要结合患者的临床表现、实验室检查和影像学表现进行综合分析，必要时还需要进行病理活检以明确诊断。
如果您有肺癌或肺脓肿的相关症状，请及时就医并进行相关检查，以便早期诊断和治疗。
５８肺脓肿的ＣＴ诊断与治疗王颖作者单位达州市中心医院 四川 达州 ６３５０００肺脓肿是我们在临床中比较常见的一种呼吸系统疾病，该病多发于青壮年，男性患者相对较多。
肺脓肿在病情早期主要以化脓性炎症为主，而随着病情不断发展，患者逐渐出现组织坏死并出现脓肿情况。
肺脓肿的病因是比较复杂的，可能是由于外部细菌经由上呼吸道感染而引发，也可由患者自身血源性原因导致，还有肿瘤等诸多原因。
不同病因的肺脓肿所引发的症状差异比较明显，有些患者咳嗽剧烈且痰液较多，而有些患者咳嗽症状相对平缓，痰液总量也很少。
因此，肺脓肿要根据患者具体病理及病情进行针对性治疗。
治疗以前，我们先要根据不同类型肺脓肿的临床症状表现来进行分析。
一般情况下，肺脓肿可以分为急性吸入性肺脓肿、慢性肺脓肿以及血源性肺脓肿这三种，而从临床实际情况看，急性吸入性肺脓肿是比较常见的肺脓肿类型，患者往往存在病程较短、病情发展较快的特点。
由于急性吸入性肺脓肿主要由外部致病菌感染所致，因此患者有明显的炎症性表现，绝大多数患者会出现发热症状，且发热程度多为高热，患者咳嗽症状比较明显，且存在痰液黏稠及痰液总量相对较多的症状。
急性细菌性肺脓肿患者其病情往往波及胸膜，进而导致患者出现比较明显的胸膜炎症状，患者胸痛情况比较明显，且精神状况与食欲状况均不佳。
随着病情不断发展，一般情况下患者在出现炎症性症状一星期后，其咳嗽症状会逐渐严重，且炎症性病变开始导致患者出现大量臭味痰液的情况，这主要是由于血液痰液中存在着大量厌氧菌的原因。
患者在得到抗生素的有效治疗后，病情一般能够得到控制，当患者体温逐渐趋于正常后，其痰液量也会逐渐减少，病情逐渐恢复。
而慢性肺脓肿主要是由于各种激发感染等病因所致，其病程发展相对比较缓慢，但咳嗽症状剧烈，程度较急性吸入性肺炎要轻一些，但患者依旧存在有咯浓痰及比较明显的支气管炎性病变，部分患者由于病程时间比较长，病情比较严重，所以还存在有肺组织破溃进而咯血的情况。
1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。
X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。
而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。
该患者临床表现不符，暂不考虑。
2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。
X线显示脓腔和液平，较易鉴别。
该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。
1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。
故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。
CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。
但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。
因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。
而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。
事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。
早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。
另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。
因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。
5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。
医学影像学：肺脓肿的影像诊断知识肺脓肿系由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。
帮助考生整理肺脓肿影像诊断，内容如下：【临床与病理】病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。
有时肺脓肿发展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。
急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失。
如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚而转变为慢性肺脓肿。
急性肺脓肿有急性肺炎的表现，如有高热寒战、咳嗽咳痰、胸痛，全身中毒症状较明显。
咳嗽逐渐加重，并吐大量脓臭痰/慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰和血痰，不规则发热伴贫血和消瘦等，并可有杵状指(趾)。
【影像学表现】(1)X线表现病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞。
急性期，由于脓肿周围炎性浸润存在，使空洞壁相当厚且外缘模糊，空洞常为中心性，亦可为偏心性，壁虽厚，但内壁常较光整，底部常见液平。
慢性期，空洞周围炎性浸润逐渐吸收减少，空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。
(2)CT表现CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。
CT对脓肿壁的显示也较胸部平片清晰，问时易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局部胸膜增厚。
也可正确判断肺脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸等。
【诊断与鉴别诊断】肺脓肿空洞主要应与肺结核空洞和肺癌空洞进行鉴别。
结核性空洞多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整与清晰，周围常有多发小斑片状或索条状卫星病灶，或有其它肺野的播散病灶。
癌性空洞多见于老年，厚壁空洞，空洞常呈偏心胜，空洞内壁缘高低不平，可有癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征。
肺脓肿影像学辨识肺脓肿是一种常见的肺部感染性疾病，其特征是肺组织的脓肿形成。
影像学在肺脓肿的诊断和治疗中起着重要的作用。
本文将介绍肺脓肿的影像学特征，以帮助医生准确辨识和诊断肺脓肿。
一、X线胸片X线胸片通常是最早进行的影像学检查，对于肺脓肿的初步筛查具有重要意义。
典型的肺脓肿在X线胸片上表现为以下几个特点：1. 肺实变灶：肺脓肿区域呈现为密度增高的阴影，边缘模糊不清，常伴有局部的肺叶或段的收缩。
2. 空洞性病灶：肺脓肿内可见空洞性区域，即液体或脓液在脓肿坏死区域形成的空洞。
这些空洞多为圆形或椭圆形，直径一般在1-5厘米之间。
3. 吸收小结节：在肺脓肿周围可见到多个直径约为2-5毫米的小结节，这些小结节是周围炎症反应的表现。
4. 胸腔积液：当肺脓肿破溃进入胸腔时，可在X线胸片上观察到胸腔积液，表现为恶心状阴影。
二、CT扫描CT扫描是影像学中更详细地评估肺脓肿的重要工具。
CT扫描能够提供更清晰、更精确的图像，帮助医生更准确地判断脓肿的大小、位置和病变的范围。
1. 低密度坏死区：CT扫描可以清晰显示肺脓肿内的低密度坏死区，这些坏死区即为肺组织受到感染破坏的区域。
2. 液气平面：在X线胸片上无法清楚显示的液体和气体在CT扫描上可以更明显地观察到。
肺脓肿内可见气体积聚形成气液平面，这是肺脓肿的典型CT表现。
3. 强化区域：静脉增强CT扫描可以显示肺脓肿周围炎症区域的强化，这是炎症反应引起的血管扩张和渗漏表现。
4. 病灶周围的肺组织炎症：CT扫描还可以观察到肺脓肿周围的炎症反应，包括肺间质积液、胸膜增厚和周围小叶间隔增厚等表现。
三、MRI扫描MRI扫描对于肺脓肿的评估相对有限，但对于不耐受碘剂或存在肾功损害的患者来说，MRI可能是一种较好的选择。
MRI扫描主要通过T1加权和T2加权图像来观察肺脓肿的特征。
肺脓肿通常呈现为T1加权图像上的低信号和T2加权图像上的高信号，与肺组织的炎症反应和局部水肿密切相关。
总结：肺脓肿的影像学辨识对于诊断和治疗具有重要意义。
病史：
患者，男，55岁，因1月前开始咳嗽，咳少量白痰，1周前无诱因出现胸闷伴咳血入院。
实验室检查：白细胞略高。
影像学检查：如图1-8
图1 纵膈窗轴位平扫
图2 纵膈窗轴位平扫
图3 纵膈窗轴位增强动脉期
图4 纵膈窗轴位增强动脉期
图5 纵膈窗轴位增强静脉期
图6 纵膈窗轴位增强静脉期
图7 肺窗轴位
图8 肺窗轴位基础解剖影像：
图9
图10
图11
图9-11所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、左心室（白色箭头）。
图12
图13
图14
图12-14所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。
右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）。
右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。
双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头）。
诊断及分析：
影像描述：
胸廓对称，纵膈、气管居中，各叶、段、支气管通畅、自然，右肺下叶背段见类圆形高密度影（蓝色箭头），呈浅分叶，大小约4x5cm，
密度欠均，中心密度减低，边缘模糊。
增强病灶呈多房环形中等强化，病灶中心无强化（绿色箭头）。
局部与胸膜粘连。
黄色箭头所示右肺水平裂，棕色箭头所示右肺斜裂。
影像诊断：
右肺下叶占位性病变，待除外周围型肺癌。
分析思路：
从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面具体分析如下：1、临床病史和年龄：老年男性，提示恶性肿瘤可能，炎症不除外。
年轻人提示炎症及结核。
2、部位及大小：周围型肺癌位于肺周边。
中心型肺癌位于段以上，本例可以排除。
肺结核多位于上叶尖后段及下叶背段。
肺脓肿无特殊。
3、形态：病灶呈浅分叶，边界模糊，纵膈窗中心密度减低。
中心型肺癌直接征象可见软组织影致支气管闭塞、截断，本例可以排除。
周围型肺癌病灶多类圆形，浅分叶生长，边界清晰，可见短毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征，本例概率减低。
肺结核球多边界清晰，形态规整，周围可见卫星病灶，其内见钙化影，本例可以排除。
肺脓肿早期呈大片状影，密度可不均，形态可不规整，边界模糊；晚期可见液气平面、空洞形成，内外壁光整。
本例符合早期肺脓肿病变表现。
4、增强：增强对实性结节占位病变有鉴别意义，一般认为增强10Hu 以下无强化，10-20Hu轻度强化，提示良性病变；20-40Hu中度强化，提示恶性病变；40Hu以上明显强化，提示良性病变，但不除外恶性病变。
肺结核球增强包膜强化，中心无强化或轻度强化。
中心型肺癌增强
中等以上不均强化，坏死多见。
周围型肺癌整体均匀中等强化，本例概率明显减低。
肺脓肿明显强化，因中心液性坏死无强化，呈单房或多房环形明显强化，本例符合。
5、临近结构：与胸膜局部粘连。
肺门淋巴结略肿大，未给图。
6、小结：老年男性，因呼吸系统不适就诊，实验室检查提示白细胞略高。
影像表现右肺下叶背段类圆形高密度影，呈浅分叶，边界模糊，增强呈多房环形中等强化，病灶中心无强化。
局部与胸膜粘连。
整体倾向炎症表现，以肺脓肿可能性大。
7、误诊分析：本例为误诊病例。
符合炎症表现包括，病灶周围边界模糊，中心密度减低，整体密度未呈软组织密度改变，增强环形中等以上强化，中心坏死区无强化。
符合周围型肺癌表现，临床提示咳血，病灶呈浅分叶，血管集束征，局部胸膜粘连，病灶中心液化坏死区未完全通过支气管排出，形成肺脓肿特有的气液平面。
总体来说，本例倾向炎症概率高于周围型肺癌。
8、术后影像表现：
图15
图16
影像：右肺下叶支气管局部截断，远端未见显示，可见多个条形高密度影（黄色箭头）。
右侧胸腔背侧见弧形液体密度影（绿色箭头）。
右侧胸壁皮下软组织内见多发气体密度影（蓝色箭头）。
术后诊断：肺脓肿。
肺脓肿
1、临床表现：定义为化脓性细菌所致肺化脓性疾病。
分为吸入性与血源性肺脓肿，以厌氧菌感染、金黄色葡萄球菌多见。
病理早期为炎性改变与小血管栓塞，进展后病变中央出血坏死及液化，周围环绕肉芽组织及纤维组织。
临床症状高热或低热、畏寒、咳嗽、胸痛等。
实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。
2、影像表现：吸入性脓肿以近地侧多见，包括下叶背段与上叶后段，因右侧主支气管短且直更多见。
早期呈大片状实变影，边界模糊，增强扫描不均强化。
进展后形成具有气液平面的脓腔，其内包含水样密度或出血高密度，脓肿壁厚且光整，多较厚。
增强因脓肿壁富含血管明显强化，中心无强化，呈环形改变。
脓肿引流淋巴结增大，若临近胸膜可见胸膜增厚、粘连，破入胸膜腔后形成脓胸或脓气胸。
鉴别诊断：
1、周围型肺癌：
定义为远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌。
呈单发或多发结节，以单发多见，早期小于3cm，后期进展体积差异较大。
病理以腺癌多见，其次为鳞癌。
临床表现老年人多见，近年有年轻化表现。
早期多无症状，可为体检发现，晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难，严重出现转移和侵犯临近结构表现，如上腔静脉综合征。
影像表现肺周边及上叶多见，边界清楚、分叶状类圆形结节或肿物，边缘不规则，可见毛刺状突出。
多为软组织密度影，部分呈GGO或亚实性结节，早期可见偏心空泡征或“空气支气管征”（腺癌多见）。
约10%病变可见偏心性或边缘模糊钙化，16%可见厚壁空洞，内外壁均不光滑。
血管集束征提示病变血供丰富，胸膜牵拉征（也称为胸膜尾征、凹陷征）提示与胸膜粘连。
增强病灶不均匀强化，CT值增加20Hu以上。
倍增时间30-400天。
胸内转移征象明显，如纵膈、肺门淋巴结肿大、癌性淋巴管炎、胸腔积液、心包积液、胸壁侵犯或转移、溶骨性或成骨性转移。
2、中央型肺癌：
定义为肺段及以上支气管粘膜和腺体的肿物。
病理肿物多阻塞支气管引起远端肺组织空气潴留、肺不张及肺炎、支气管内粘液潴留。
因临近肺门，易侵犯肺门及纵膈结构，临床表现包括刺激性咳嗽、喘鸣、呼吸困难、咯血、胸痛及继发感染。
影像表现：直接征象肿物所致支气管内肿物、管壁增厚、支气管截断、以及肺门区肿物，肿瘤向外生长炎症可累及整个肺段，包绕肺门血管使之狭窄或闭塞。
间接征象因肿物所致阻塞性改变，未完全阻塞时因远端肺组织活瓣性充气引起阻塞性肺气肿，支气管粘液引流不畅继发感染导致阻塞性肺炎，支气管粘液潴留形成指套征。
完全阻塞后远端肺内
气体吸收形成肺不张，边缘呈S型。
肺门纵膈淋巴结肿大，胸腔积液、心包积液、胸壁及骨质结构转移等。
3、肺结核球：
定义为纤维包裹的干酪病灶，直径大于2cm。
病理可以为单个病灶纤维包裹或多个病灶融合，或者空洞引流支气管阻塞及空洞内非液性物质充填而成。
结核球非真性肿瘤。
临床可无异常表现，也可呈低热、咳嗽、盗汗、胸闷等结核病变表现。
影像表现多呈圆形或椭圆形，边界清晰、光滑，无分叶或浅分叶，其内点状、条状、弧形或粗大钙化多见，周围可见卫星病灶，呈结节、斑片状炎症，与胸膜临近可以胸膜牵拉、凹陷或局部胸膜增厚粘连。
增强包膜强化，中心无强化或轻度强化。
病灶变化缓慢。
病例小结
本例主要讲述肺脓肿的鉴别分析方法，重点讲解了肺脓肿的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
