产科医疗质量管理考核标准

妇产科医疗质量标准一、引言妇产科医疗质量标准（以下简称标准）是为了提高妇产科医疗服务的质量与安全，保障孕妇和婴儿的健康而制定的一系列规范。

本文将从专业技术能力、设备与环境、服务态度和沟通、质量管理等方面探讨妇产科医疗质量标准。

二、专业技术能力1. 临床技术能力妇产科医生应具备扎实的专业知识和丰富的实践经验，能够准确诊断并综合处理各类妇产科疾病，并确保操作规范、安全可靠。

2. 孕产妇保健能力妇产科医生应具备妊娠期、分娩期和产后期的保健知识、技能和经验，能够进行孕期检查、分娩和产后护理，并及时发现和处理相关并发症。

3. 新生儿保健能力妇产科医生应具备新生儿常见疾病的诊断与治疗能力，能够进行新生儿的产前评估、分娩时的新生儿抢救，以及新生儿窒息等急症处理。

三、设备与环境1. 医疗设备妇产科医疗机构应配备符合国家安全标准的医疗设备，并定期进行检修和维护，确保设备功能正常、安全可靠。

2. 环境卫生妇产科医疗机构应建立完善的环境卫生管理制度，定期进行环境清洁和消毒，确保手术室、产房、产后恢复室等场所的无菌和洁净。

3. 紧急救护设备妇产科医疗机构应设置必要的紧急救护设备，包括妇产科急救药品、急救设备和应急预案，以应对突发事件和紧急情况。

四、服务态度和沟通1. 服务礼貌及隐私保护妇产科医务人员应对患者友善有礼，并尊重患者的隐私权，确保医疗过程中的个人信息保密。

2. 提供全面信息医生应当向患者提供全面、详尽的诊疗方案和医疗知识，解答患者的疑虑，使患者能够全面了解自身情况和医疗方案。

3. 沟通和共享决策医生应尊重患者的需求和意愿，与患者进行积极有效的沟通，共同制定诊疗方案，实现医患共同决策。

五、质量管理1. 临床路径管理妇产科医疗机构应建立科学合理的临床路径，明确不同病种的诊疗流程和标准，提高医疗服务效率和质量。

2. 医疗质控与安全管理妇产科医疗机构应建立健全医疗质量控制制度，实施医疗过程监控、不良事件报告与处理、医疗事故调查和风险管理等，确保医疗安全。

医疗机构医院产科专业医疗质量控制指标医院产科专业的医疗质量控制指标是评价医院产科专业服务质量的重要指标体系，可以帮助医院提升服务水平，提高妇幼健康水平。

以下是医院产科专业医疗质量控制指标（2024年版）的主要内容。

1.孕前保健指标-妇女孕前检查率：评价孕前检查服务的覆盖率。

-孕前体检项目合格率：评价孕前体检的质量和效果。

-孕前发现高风险妊娠率：评价孕前筛查服务的效果。

2.分娩服务指标-顺产率：评价医院分娩管理的效果。

-产妇自然分娩比例：评价医院分娩管理的依从性。

-剖宫产率：评价医院剖宫产管理的合理性。

-分娩操作规范率：评价医院分娩操作的规范性。

-分娩后喂养率：评价医院对产后喂养的宣传和指导效果。

3.产后护理指标-母婴入院率：评价医院母婴护理服务的覆盖率。

-产后访视率：评价医院对产妇和婴儿的产后护理服务。

-产妇乳汁分泌率：评价医院对产后哺乳的宣传和指导效果。

-婴儿出生后48小时内甲状腺功能筛查率：评价医院对婴儿甲状腺功能筛查服务的质量和效果。

4.并发症发生率-产科并发症发生率：评价医院产科服务质量和医疗技术水平。

-剖宫产术后疤痕病变率：评价医院剖宫产手术质量。

-孕妇和新生儿感染率：评价医院感染预防控制工作的质量和效果。

5.医疗质量评价指标-产妇满意度：评价产妇对医院产科服务的满意程度。

-婴儿健康率：评价新生儿健康和生存率。

-不良事件上报率：评价医院不良事件报告和处理的透明度和及时性。

以上是医院产科专业医疗质量控制指标的一部分内容，这些指标可以帮助医院监控和改进产科服务质量，提高妇幼健康水平。

对于医院管理者和相关专业人员来说，及时了解和应用这些指标是提高医院服务质量和病人满意度的重要手段。

附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日≤3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11传染病报告率100%；12.甲级病例90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16.术前术后诊断符合率≥85%；17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标1压疮发生率；2跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.胸腔镜诊疗再开胸发生率；8.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。

附件三：三级医院评审指标妇科专业【三级医院重点专科】1.癌血清及显相诊断；2.中期妊娠引产术（有并发症）；3.内分泌RIA测定；4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术（可选）；5.卵巢癌要治术+化疗；6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。

【三级医院一般科室】1.复杂子宫全切；2.外阴癌要治术；3.宫颈癌要治术；4.子宫内膜异位诊断及处理；5.经阴道子宫切除术；6.生殖器官畸形矫形术；7.显微外科：输卵管吻合术及街口术；8.宫腔镜、阴道镜。

产科专业【三级重点科室】1.产科技术水平判断标准；2.子痫发生率（院内）：＜0.1%；3.产后出血发生率：阴道分娩＜3%～4%，剖宫产＜6%；4.产后出血死亡率：0；5.围产儿死亡率：＜12%0；6.可避免死亡（纠正院外转入者）：＜10%；7.会阴Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5%；8.会阴侧切伤口感染率：5%；9.新生儿溶血病的诊断和处理；10.产前出血（＞500毫升）的诊断和处理；11.产后出血（＞800毫升）和诊断和处理；12.产后DIC的诊断和处理；13.高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外、内）、B超、头皮血气测定；14.产前诊断：遗传、绒毛、羊水、血液；15.高危新生儿的复苏及监测处理。

产科质量管理制度和质量评估标准篇一：产科质量控制方案和评估标准产科质量控制方案和评估标准保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有关法律法规的规定，结合我省的、我市的实际，制定安陆市妇幼保健院产科质量控制基本标准。

一、功能任务1、依法开展母婴保健技术服务；2、承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊；3、指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务；4、开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养；5、推广产时服务新模式及产科相关适宜技术；6、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；7、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作8、配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作；10、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。

（二）二级医院在一级医院基础上，还需承担以下工作：1、各种病理妊娠（包括异位妊娠及各种流产）；2、妊娠合并各种内外科疾病；3、妊娠合并性传播性疾病；4、异常分娩及分娩期并发症；5、胎儿发育异常及死胎；6、多胎妊娠及羊水异常；7、能解决难产问题，并接受一级医院转诊的孕产妇；8、依法开展产前咨询及产前筛查工作；9、指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。

二、设置标准与条件开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。

医院产科设置按《医疗机构管理条例》要求执行，妇幼保健院按卫生部妇幼保健机构等级评审标准执行。

（一）布局与设备配置1、医院应有独立的妇产科。

（1）科室设置门诊：有独立的产科诊断室，设有产科门诊及产科高危门诊。

产科质量控制方案评估标准一、引言产科质量控制方案的评估是确保母婴安全、提高出生人口素质的重要手段。

本标准旨在规范产科质量控制方案的评估工作，为医疗机构提供科学、合理的评估依据，从而提升产科服务质量，保障妇女和婴儿的健康。

二、评估目标1. 确保产科服务质量符合国家相关法律法规和标准要求。

2. 提升产科医疗安全，降低孕产妇和婴儿死亡率。

3. 提高产科医疗人员的业务水平和服务能力。

4. 促进医疗机构之间的经验交流和资源共享。

三、评估内容1. 产科设置标准与条件（1）医疗机构必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。

（2）产科人员配备：严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。

机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。

（3）产科技术和服务：产科人员能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎心窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。

2. 功能与任务（1）依法开展母婴保健技术服务。

（2）承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，做好产前咨询及产前筛查工作。

（3）开展母乳喂养宣传活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养。

（4）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询。

（5）依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析合上报工作，配合完成卫生局下达的指令性调研工作。

3. 质量控制与改进（1）建立完善的产科质量控制体系，明确质量控制指标和责任人。

（2）定期对产科服务质量进行评估，分析存在的问题，制定并实施改进措施。

（3）开展产科质量持续改进活动，提高服务质量。

四、评估方法1. 资料审查：通过查阅医疗机构的执业许可证、许可证、人员资格证书等相关文件，了解医疗机构的资质和人员配备情况。

2. 现场查看：对医疗机构的产科设置、设备设施、人员操作等进行实地查看，了解实际运行情况。

3. 访谈调查：通过与医疗机构负责人、产科医生、护士等进行交谈，了解医疗机构的产科服务质量和管理情况。

产科质量控制指标产科质量控制指标是评估和监测产科医疗服务质量的重要工具，通过设定合理的指标和标准，可以帮助医疗机构提供高质量的产科护理和医疗服务。

下面将介绍一些常见的产科质量控制指标及其标准。

1. 分娩方式比例指标：- 剖宫产率：剖宫产率是评估剖宫产使用情况的重要指标，合理的剖宫产率范围为10%-15%。

- 阴道分娩率：阴道分娩率是评估自然分娩情况的指标，合理的阴道分娩率范围为85%-90%。

2. 产妇满意度指标：- 产妇满意度调查是评估产妇对医疗服务满意程度的指标，通过问卷调查等方式进行。

满意度评分通常为1-5分，满意度评分达到4分及以上为合格。

3. 产妇并发症发生率指标：- 会阴裂伤发生率：会阴裂伤是产妇分娩过程中常见的并发症，根据裂伤程度分为一度、二度、三度和四度裂伤。

合理的会阴裂伤发生率应控制在5%以内。

- 产后出血发生率：产后出血是产妇分娩后常见的并发症，根据出血量分为轻度、中度和重度出血。

合理的产后出血发生率应控制在1%-5%之间。

4. 新生儿死亡率指标：- 新生儿死亡率是评估产科医疗服务质量的重要指标，合理的新生儿死亡率范围根据地区和国家的不同而有所差异。

一般来说，新生儿死亡率应控制在4‰以内。

5. 产妇住院时间指标：- 产妇住院时间是评估产科医疗服务效率的指标，合理的产妇住院时间范围为2-3天。

住院时间过短可能导致产妇术后护理不足，住院时间过长则增加了医疗资源的浪费。

以上是一些常见的产科质量控制指标及其标准，医疗机构可以根据自身情况和实际需求进行调整和衡量。

通过严格监测和控制这些指标，可以提高产科医疗服务的质量，保障孕产妇和新生儿的安全和健康。

产科医疗质量考核标准产科医疗质量考核标准产科医疗是为妇女提供分娩和妊娠期保健服务的医疗领域。

为了确保产科医疗质量的提高和保证妇女和婴儿的健康，需要有一套科学严谨的考核标准。

一、医疗机构硬件设施1.产房：产房要求设施齐全，通风良好，环境整洁，设备齐备。

2.手术室：手术室要求设施齐全，通风良好，手术台、器械、药品、消毒等要符合标准。

3.检查室：检查室要求设施齐全，仪器设备完备，设备操作人员要熟练掌握操作技术。

4.实验室：实验室设备齐全，仪器设备完好，配备有资质的实验室专业人员。

5.婴儿护理室：婴儿护理室要求设施齐全，婴儿护理人员配备合理，护理操作规范。

二、医疗技术及服务质量1.医务人员：医务人员要求专业能力强，医师要具备相关的学历和培训，护士要具备护士执业资格证，技术人员要具备相关专业技能。

2.诊断能力：医务人员要具备良好的疾病诊断能力和相应的处理能力，能够及时准确的判断产妇和婴儿的疾病发生和发展。

3.手术操作：医务人员要熟悉产科手术操作规程，操作规范，手术操作要纯熟，保证手术安全和术后恢复。

4.医疗文书：医务人员要认真填写产科医疗相关的文书，信息完整、准确、规范，确保医疗信息的准确传递和有效利用。

5.出诊服务：医务人员要根据患者需求，提供及时的出诊服务，包括病情评估、诊断和治疗方案的拟定，并定期随访。

三、医疗质量管理1.科学化管理：医疗机构要建立起符合国家标准的医疗质量管理体系，包括质量管理部门的设置、质量管理制度的建立和贯彻执行等。

2.质控措施：医疗机构要建立科学合理的质控措施，定期评估医务人员的工作情况和医疗活动的质量。

3.事故报告：医疗机构要建立完善的事故报告制度，对医疗事故进行及时、准确的报告，并采取相应的整改措施。

4.医疗风险评估：医疗机构要建立医疗风险评估制度，分析医疗活动中的风险点，采取预防和控制措施，减少风险。

四、患者满意度1.沟通服务：医务人员要与患者和家属进行良好的沟通，耐心倾听患者的需求和意见，及时解答患者的疑惑。

妇产科医疗质量管理医疗质量管理目录一、妇产科医疗质量监督员职责医疗质量管理制度医疗质量管理方案妇产科医师医疗工作质量核标准医疗质量经济管理方案月医疗质量自查记录及整改措施季度医疗质量管理总结医师医疗工作质量检查及奖惩兑现医疗缺点、差错事故登记表妇产科医疗缺陷评定标准表1、病区医疗质量管理目标科室内容及目标病历甲级率≥90%三日确诊率≥95%门诊诊断与出院诊断符合率≥90%入院诊断与出院诊断符合率≥90%治愈好转率≥90%单病种治愈好转率≥平均值与省内同级医院相比所有科室单病种死亡率≤平均值与省内同级医院相比急救物品完好率≥100%危重病人抢救成功率≥80%病房抢救成功率≥84%常规器械消毒合格率100%院内感染率≤10%仪器、设备完好率≥100%病床使用率≥65%服务质量投诉率为0手术前后诊断符合率≥95%单病种术后十日内死亡率≤平均值与省内同级医院相比手术科室无菌手术甲级切口愈合率≥97%无菌手术切口感染率≤0.5%住院产妇死亡率≤0.2%活产新生儿死亡率≤0.5%麻醉死亡率≤0.2%表2、门诊科室医疗质量综合管理目标科室内容及目标门诊病历书写合格率≥90%门诊处方合格率≥98%首诊负责合格率100%一次性使用医疗用品消毒、毁形、焚烧达100%所有科室常规器械消毒合格率100%仪器、设备完好率≥80%门诊工作日志登记率100%服务质量投诉率为0窗口形象合格率100%病人满意度≥98%通讯联络24小时畅通车辆应招10分钟内出发急救通道24小时开放急诊科急救处置5分钟内开始院内急会诊15分钟内到位急救设备仪器完好率100%急救药品齐备传染病报告率达100%健康教育宣讲率达100%门诊部妇产科医疗质量监督员职责一、妇产科医疗质量监督员名单二、职责1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作;监督执行妇产科医疗质量管理方案;协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理..2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督;采取有效措施;查漏补缺、查误纠正;杜绝丙级病案..发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决..3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度如病历书写基本规范等的学习;不断加强医疗安全意识..4、监督检查妇产科合理用药情况..5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度..科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分;科主任是科室医疗质量的第一责任人..科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成..2、结合本专业特点及发展趋势;制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;责任落实到个人..3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规;强化质量意识..4、参加医院质量管理小组和医务科的会议;反映问题..收集与本科室有关的问题;提出整改措施..质控员职责1、各科室质控员在科室科主任的领导下;协助管理本科的医疗质量工作..2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实..医疗文书考核参照病历书写基本规范湖北省卫生、厅住院病历质量评分标准急诊病历评分标准处方考、、核评分标准..3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录;临床科室每份出院病历有考核评分记录;要求无丙级病历;乙级病历不出科..4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实;完成科室管理手册中相应工作..5、质控员应服从医疗管理委员会安排..妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平;落实院科两级质量管理制度;维护患者利益;保障医疗安全;促进质量持续改进;特制订本制度;实行计分制管理..一、职责分工1、主任负责科室全面工作..对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调;领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展..2、3、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作..护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理;副护士协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理..长负责产房工作..4、科室医疗质量管理小组由疗技术、医疗安全方面的检查督促..的书写及质量检查;全面负责;负责组织医负责妇产科医疗文书负负责麻醉科医疗文件书写;责护理安全、护理文件的书写及质量检查..小组与医院质量管理小组的联络..负责科室质量管理质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况;并有权作出违规记录及处罚..二、劳动纪律1、严格劳动纪律;不准迟到、早退;按时交接班..迟到或早退超过30分钟以旷工论处;30分钟以内每次扣1.5分..2、不准自行换岗、串岗、脱岗;临时换岗必须经过科主任、护士长同意..3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加;每缺席一次扣2分..4、三年以下的住院医师实行24小时负责制;除白天正常班次外;每晚7:00——10:00必须在病房;特殊情况向科主任请假..三、医疗管理用药;尽量减少病人医疗负担..实行贵重药品、自费药品告知制度..违反者一次扣2分;出现纠纷赔付时由责任人承担..四、医德医风1、加强医德、医风建设;改善服务态度;提高服务质量..接待患者及家属要和蔼、亲切;不准推诿病人..如遇错收病人;应主动与其他科室协调好后方可转诊..违者扣2分..2、不准收受病人的红包、礼物;违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的;按医院的有关规定处罚..拒收红包者;按拒收额度和医院规定给予经济奖励..收到表扬信、点名表扬奖5分..3、加强“反商业贿赂法”的学习;巩固对医药购销中的不正之风治理的成果..拒绝医药代表进科室;不准与医药代表非法接触..4、对病人提出的问题要及时给予解答;提倡文明用语..因医务人员态度问题引起的纠纷;经查实问题在医务人员者;当事人扣2分..五、奖励制度1、科室鼓励搞科研;写论文..发表论文奖标准为：国家级奖500元;省部级奖200元..2、年终无扣分者;予以科内表扬并给予一定的物质奖励..3、全年扣分≥20分者;予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者;予以科内批评并扣发奖金500元..4、年终评优一票否决条件：①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；③违反医疗常规造成病人受损伤者；④有丙级病历者；⑤收受红包及药品回扣受到投诉者；⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者；⑦年扣分达50分以上者..妇产科医疗质量管理方案一、医疗文件质量管理：包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等..重点管理运行病历;检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等;要求甲级病案率≥90%..二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度;入院三天有主治医师以上人员查房;疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房;查房者修改并签名其所查房的记录内容..三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题;有否滥用抗生素;治疗用药与所诊断疾病是否相悖;抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等..四、护理部“三查、十对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查..对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法..2010年第一季度医疗质量管理总结一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律;无迟到、早退、旷工等现象发生..二、业务学习：每月组织一次科内业务学习;有登记;有签到..三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历;甲级病案率达100%..医生交接班本完善、及时、具体..四、疑难危重病历讨论有登记;内容详细、具体;按月完成..五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%;病区环境整洁;摆放有序..医护人员仪表端庄、规范、热情..六、护理方面：护理工作按章进行;上交质控记录及时;质控本完整..护理工作差错、缺点、分析有登记..护理病历认真完成;无刮、摖、涂、改等现象;分级护理落实到位;急救药品处于功能状态..基础护理、专科护理落实良好;业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容..不足之处：一、医疗文书：一般项目填写不全;病案首页有空项;如：身份证号码、质控医生等有空项..归档顺序不统一..上级医师查房不够完善;签字不及时;主诉不够精炼..辅助检查存在没有分析的现象..小的有创操作无记录;如：诊断性刮宫术、人工破膜等..二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象..三、围手术期管理：门诊小手术;尤其是外科手术无登记;手术通知单不详细;有内科合并症无注明..四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象..五、护理方面：标本送检不规范;送检人未签字..床头卡填写不全;护理病历有缺项、漏项;手术室氧气湿化瓶未填写更换卡;母乳喂养宣传力度不够..整改措施：一、科主任加强科室管理;组织学习十三项医疗核心制度;提高医疗质量与安全意识..二、进一步完善与提高病历文书质量..三、年轻医生加强业务学习;提高自身素质..四、多与患者沟通;改善医患关系..五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习..六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理..做到合理用药;围手术期管理认真落实到位..妇产科妇产科医疗质量经济管理方案一、医疗文件检查：发现书写不合要求;一处扣当月奖金5元..二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录;扣管床者和其上级医师当月奖金10元..三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理;一处扣当月奖金5元..四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”;发现一次扣当时责任人当月奖金20元..五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理..六、对检查未发现医疗质量妇产科医疗质量管理2问题者;给予当月奖励20元..七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报;督促改正问题..医疗质量责任追究细则第一条为进一步加强医疗质量管理;建立健全临床、医技工作管理的约束机制;减少医疗事故争议;杜绝医疗事故;全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平;增强我院在本地区的竞争力;结合医务工作特点;制定本细则..第二条本细则适用于在我院工作的所有临床人员..第三条本细则由医务科组织实施;报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现..第四条医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查;检查形式为：1定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；2配合院领导业务查房；3各种临时性不定期抽查..第五条医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见;凡不服从调遣;无正当理由推诿工作正当理由由分管院长签字认可或工作不负责;医务科有权根据有关规定进行处罚..第六条医疗质量评价采取记分制;每分折合10元;尽量兑现个人..不能确定个人的则兑现科室..科室负责人对科室工作负有连带责任..凡科内扣罚;科室主任承担15%;副主任承担5%;科室无副主任的科主任承担20%..第七条通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查;实际扣分在10分以下;并且考评在前三名的科室;经医务科认可酌情奖20—30分..其中;30%奖科室主任;有副主任或专科主任的科室;每位奖10%;其余由科室自行处理..第八条各科室应成立科级质量管理组织;并认真开展质量管理活动..无质管组织的扣50分;无质检扣20分;一项不完善扣1分..第九条科室医疗质量管理违规处罚1、拒绝医疗质量考核一次扣20分..2、值班医师未按规定的排班顺序值班;导致当班空岗;未造成严重后果的;一次扣2分；造成严重后果者;视情节轻重;给予5—10分扣罚;并按院其他有关规定处罚..值班医生当班期间不履行岗位职责的;视情节轻重给予5—10分扣罚..3、值班医生未床头交接班或无交接班记录;每次扣2分；记录不完整;敷衍了事;每次扣1分..手术结束后;病人回病房前应有手术医生陪护;若无手术医生陪护;每次扣主刀医生5分..手术结束后;应按规定及时书写手术记录和医嘱;交待有关注意事项;不及时书写有关医疗文书扣2分..4、值班医生应按规定巡视病人;并在病历上及时书写有关记录..值班医师不按规定巡视病人;对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉;发现一次扣1分..5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访;一例扣2分..6、违规出具病情证明;扣5分..造成不良后果另行处理..7、违规开药或检查;遭到患者投诉;经查明属实;发现一次扣5分..8、不按规定履行医疗请示报告制度;未造成不良后果扣2分；造成不良后果者;按医院有关制度严肃处理..9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案;未造成不良后果扣5分；造成不良后果者;视情节轻重扣10—20分..10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人;不及时组织会诊和讨论;扣5分..有明显跨科疾病;尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病;又不请相关科室会诊;1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场;被科室举报并查实;一次扣5分..12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗;不及时转科;扣罚所有收入..13、门诊医生未按专收的原则收治病人;一例扣2分;造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理..危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时;一例扣5分..第十条医技及手术室质量1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料;按每份扣罚1分..2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科;相关人员未及时5分钟内到场者一次扣1分；大于10分钟;每分钟扣1分..3、各种化验、特检报告单无故不按时送达;一次每份扣1分..4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本;X光片质量差以国内通行标准为标准造成病人再取标本或重复检查;由责任人承担费用并扣罚5分..第十一条环节病历质量扣罚标准1、整份病历书写字迹难以辨认;5分；扣住院志未按时完成24小时;延迟一天扣1分..2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等;一份病历累计每五处扣1分..3、上级医师审签不及时非执业医师书写医疗文书应24小时内审签;延迟签名每处每天扣1分；签名不规范辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等;二处扣1分..4、病程记录完成不及时;延迟一天扣1分..5、第一诊断依据不充分;扣1分..6、重要诊断遗漏;尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断;一处扣1分..7、上级医师未及时查房;延迟1天扣1分；无查房;按规定每少一次扣2分..8、上级医师查房内容空洞;经不起推敲;诊断、鉴别诊断理由不充分;前后矛盾;一处扣1分;由书写者和上级医师共同承担..9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符;或对预后估计不全面;不能放映上级医师应有的专业技术水平;每发现一次扣1分;由书写者和上级医师共同承担..10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等;未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误;一处扣1分..11、重要检查、诊断、治疗措施未做到又无充分理由;一处扣1分..12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字;未落实一处扣1分；不完善扣0.5分..13、医嘱用药与诊断和病情明显不符;错开医嘱或医嘱重整药物品种、剂型、剂量、用法错误扣1分..14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写;每2处扣1分..15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成;延迟1天扣1分;迟三天按缺页项处理;扣10分；填写不规范空项、错填等每2处扣1分..16、病例中弄虚作假;编造虚假化验单或化验结果;一张扣5分..17、模仿上级医生或患者签字;编造患者生命体征;或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分..18、医生开具的申请单、化验单不合格;一张扣1分;化验单、特检报告单不及时归类粘贴;每张扣0.5分..19、出科病历不按规定时间限一周送达病案室;每超过一天扣2分；每月末;科室质控人员科室正副主任;住院老总对本科出科病历不及时进行质控和签字;每份每天扣1分..20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分..21、出现乙级、丙级病历按县妇幼保健院医疗文书管理规定执行..第十二条门急诊病历质量扣罚标准1、无正当理由不书写门诊病历;扣2分..2、门急诊患者一般资料漏项、错项;每一处扣0.2分..3、过敏史未填写扣0.5分..4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由;扣0.5分..5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分..6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分..7、门急诊病历医师未签名或辨认不清;扣0.5分..8、请会诊无记录;扣0.5分..9、中英混写每一处扣0.5分..10、危重留观病人无交接班记录;值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载;重要辅查结果不及时在病历上反应;一处扣2分..11、其它不符合规范之处;比照住院病历扣罚..第十三条出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核;由医教科会同院病案管理委员会按县妇幼保健院医疗文书管理规定执行..第十四条业务学习1、应参加而无故不参加医院学术活动;每发现一次;予以全院通报批评并扣2分..应参加而无故不参加“三基”训练考试;每发现一次扣5分..2、考试作弊;予以全院通报并扣1分..3、“三基”训练考试成绩不及格;除予补考外;每次扣1分；补考仍不及格;必须再次补考并处全院通报和加扣2分..4、科室无业务学习计划;扣5分..未按计划执行;每欠一次扣2分..第十五条除上述情况外;违反诊疗操作规程;未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理..第十六条凡因上述情况造成严重后果;引起医疗事故争议甚至医疗事故的;按县妇幼保健院医疗事故预防与处理办法执行..第十七条住院病历与门诊病历的考核标准以医疗机构病历书写规范和湖北省住院病历书写质控考核评分标准的有关规定为准..第十八条既往有关制度与本细则相冲突者;以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措施为准..责任追究制度21为落实医疗事故处理条例;规范我院诊疗行为;提高医疗质量;确保医疗安全;特制定本制度..一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范;恪守职业道德..二、严格遵守诊疗护理常规;要具备高度工作责任心..三、严格按照医疗机构管理条例医疗事故处理条例中的、规定来规范执业行为..四、各科室要及时完成病人的诊疗;做到合理检查;合理用药..五、严格按卫生部新的病历书写规范要求;及时、规范的完成病历书写并归档..六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权;在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务..七、严格按卫生部医疗机构病历管理规定做好病历保存工作..八、严格按要求认真做好消毒工作;减少院内感染发生..九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作..十、按照新药品管理法要求;做好药品、药械的进购、验收及管理工作..十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作..十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制;玩忽职守;造成医疗差错事故和大型仪器损坏的;按照医疗事故处理条例及医院奖罚制度的有关规定追究当事人责任..二零零八年一月妇产科医疗缺陷评定标准一、一级医疗缺陷：1、错开毒剧药品的床号、剂量及用途;未执行或执行后及时发现未造成后果的..2、3、4、5、对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行..院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊..进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位..接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误诊、误治..6、手术、检查或治疗中;纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内不包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者..7、由于工作不慎;造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上;面积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着..8、对危、重、急患者;首诊医师片面强调分科界限;使病人辗转于科与科之间;延误治疗..9、各种技术性操作包括成漏作、重作..10、错开治疗饮食;加剧病情经及时处理未造成后果的..11、急危重病人入院后;已明确诊断;未及时进行处理..12、因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式选择不当、术野暴露不良、操作不当..准备不妥或违反操作规程造13、闭合性骨折;在复位时因注意不够、用力不当等操作失误;造成开放性骨折..14、使用某些具有一定毒副作用的药品;应定期检查而未检查;如长期使用激素、庆大霉素、氯霉素;超过规定时间5—７天不查小便及血象..15、各种技术操作含手术、麻醉、输血前;未按规定进行前谈话或谈话有重大遗漏..16、手术通知单开错床号或接错病人;已将病人推进手术室..17、未按规定作相应的术前检查;而草率手术；门诊手术不书写门诊病历、不写手术记录..18、夜间病人病情变化;值班医生未看病人即下医嘱;值班医生处理病人后未作病程记录..19、术前准备失误如损伤皮肤等、麻醉器械药品准备不当;延长手术时间或被迫停止手术..20、遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标本;影响了对病员及时诊断和治疗..21、应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样..22、麻醉过程中不认真执行操作规程;致病员出现严重并发症..23、麻醉过程中;没有密切观察病情或擅离职守;病员发生坠床或其他类似意外..24、麻醉后病人误咽填塞物;咬断并吞下导管或其他异物..25、全麻插管不当;动作粗暴;造成病人牙齿脱落、组织损伤或严重呼吸道并发症..26、硬膜外麻醉术后忘记拔管;已将病人送回病房..27、麻醉穿刺过程中发生断针;拔管时发生折管;尚未给病人造成重大损害..28、全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项..29、贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏..30、因工作责任心不强;接错病人至手术室或弄错手术间..31、上止血带时间超过常规..32、吸引器接反并已使用..33、消毒或执行无菌操作不严..34、未执行操作规程或未认真观察产程;延误治疗;给产妇或产儿造成一定程度损伤..35、产前、术前对病情估计不足;术中与有困难未及时请示上级医师;给产妇或产儿造成一定损伤..36、胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米;无其他并发症..37、会阴Ⅱ度撕裂..38、缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂开..39、新生儿登记;写错姓名、性别或出生时间..40、新生儿生理缺陷漏记入记录单..41、新生儿出院时错抱给家属..42、阅错医嘱;将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其他物理因子用错;给病人带来痛苦或不良反应..43、对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误..44、根据病情或化验检查;临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时补充;使病情受到影响超过４小时..。