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复杂肝包囊虫病的治疗体会
周斌贤;袁松
【期刊名称】《西藏医药杂志》
【年(卷),期】2009(030)003
【摘要】肝包虫病又称肝棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在人体肝脏引起的疾病，主要有两种，即细粒棘球蚴引起的囊型包虫病和由多房棘球蚴引起的泡型包虫病。
在我区以囊型包虫病多见，治疗方式主要采用肝包虫内囊摘除术，县一级的医疗机构也已普遍开展此类术式。
对于复杂的肝包囊虫病由于医疗条件和治疗经验的差异，治疗效果上并不理想，若处理不当，往往造成严重后果。
为了尽可能的减少并发症，提高手术治愈率，我们总结了我院近2年38例复杂肝包囊虫病例。
【总页数】2页(P13-14)
【作者】周斌贤;袁松
【作者单位】西藏自治区林芝地区人民医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R532.33
【相关文献】
1.52例肝包囊虫病CT表现回顾性分析 [J], 尼顿;米玛
2.高原地区肝包囊虫病检测肝脏储备功能的护理 [J], 琼达
3.52例肝包囊虫病CT表现回顾性分析 [J], 尼顿;米玛;
4.52例肝包囊虫病CT表现回顾性分析 [J], 尼顿;米玛
5.肝包囊虫病的CT、B超及病理分析 [J], 侯青平
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《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（2020版）》要点肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率约84万/年，位居各种恶性肿瘤发病率的第7位。
我国为HCC高发地区，发病率占全世界的50%以上。
最新统计资料表明，HCC在我国的肿瘤相关性死亡中位居第二位，仅次于肺癌。
肝切除术仍是目前HCC治疗最常用的潜在根治性治疗手段，但文献报道的术后5年复发率>70%。
有效预防与及时合理治疗复发，对降低病死率，提高总体生存率具有重大意义。
1 HCC术后复发的定义HCC术后复发是指根治性肝切除术后HCC的再次发生。
HCC复发的临床诊断主要根据既往肝切除治疗史，以及再次发生肿瘤的临床特征符合国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称为《2019规范》）或欧洲肝脏研究协会（EASL）HCC诊疗指南的诊断标准。
利用切除或穿刺获得的肿瘤组织可做出病理学诊断。
建议：（1）复发性HCC的诊断主要基于根治性肝切除术后再次发生肿瘤，如符合《2019规范》或EASL的临床诊断标准，即可做出临床诊断；组织病理学检查提供确定性诊断（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）HCC根治性切除定义为完全切除术前影像学和术中探查可发现的所有肿瘤结节，肝切缘病理学检查阴性，无大体血管和胆管侵犯，无淋巴结或肝外远处转移，多数AFP阳性病人，术后2个月内该标记物降至正常水平，影像学检查无新发肿瘤（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
2 HCC术后复发的类型多数（68%～96%）病人肝切除术后HCC复发发生在肝内，即肝内复发；少数可转移至肝外组织或脏器，即肝外转移，但常同时合并有肝内复发。
建议：（1）HCC肝内复发存在单中心和多中心两种起源，分别与早期和远期复发相关（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）临床上一般可将术后2年内的复发定义为早期复发，2年之后的复发定义为远期复发（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）要点总结原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于原发性肝癌患者的安全性和有效性已得到广泛证实，为肝癌治疗提供了新的机遇。
近日，《原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）》根据临床实际情况，结合近年来肝癌放疗的最新研究进展，尤其是随机对照的高循证级别的研究，在2016年版基础上进行了更新。
原发性肝癌放疗概况放射治疗（简称放疗）分为外放射治疗（外放疗）和内放射治疗（内放疗）。
外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子束），经体外聚焦到体部肿瘤，从而破坏肿瘤细胞的DNA，导致肿瘤细胞死亡，达到控制肿瘤的目的。
内放疗是利用放射性核素，经肌体管道或通过针道植入肿瘤内，使肿瘤受到来自内部的射线照射，在我国常由介入科医师操作。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同:（1）肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
（2）肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗（介入治疗）的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
（3）肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
因此，本共识分别论述这两种不同病理类型的原发性肝癌。
肝细胞肝癌1.肝细胞肝癌的外放疗01对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益➤小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）：肝内肿瘤的立体定向放疗主要针对小的肝细胞肝癌（小肝癌）。
➤肝移植前的放疗：立体定向体部放疗是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。
· 述评·终末期肝泡型包虫病的肝移植治疗庞北川 张娜 左邦佑 杨冲 张宇 邓绍平【摘要】 肝泡型包虫病（HAE ）是我国西部地区常见的人畜共患地方性寄生虫病，早期缺乏典型临床表现，症状明显时常已进入终末期，具有极高的致死率。
在终末期HAE （es-HAE ）治疗中，因残余肝体积不足、无法控制的出血、脉管在体重建困难等，同种异体原位肝移植几乎成为唯一根治的方式。
但因供肝短缺、术后需长期使用免疫抑制药等因素限制了其应用，离体肝切除联合自体肝移植术（ELRA ）的出现打破了这一窘境，极大拓宽了es-HAE 手术指征。
此外，我国多中心对ELRA 进行了诸多优化与改良，进一步完善es-HAE 的治疗体系。
目前，es-HAE 的肝移植（包括ELRA ）治疗仍是临床医师研究的热点。
本文对原位肝移植、ELRA 、辅助性ELRA 等多种手段在es-HAE 的外科治疗进行综述，旨在进一步提升es-HAE 的诊治水平，改善患者临床预后。
【关键词】 肝泡型包虫病；终末期；原位肝移植；离体肝切除；自体肝移植；残余肝体积；肝静脉支架；手术桥接【中图分类号】 R617, R53 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）02-0001-08Liver transplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis Pang Beichuan *, Zhang Na, Zuo Bangyou, Yang Chong,Zhang Yu, Deng Shaoping. *Department of Hepatopancreatobiliary Surgery , Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People's Hospital (School of Medicine , University of Electronic Science and Technology of China ), Chengdu 610072,ChinaCorresponding authors: Zhang Yu, Email: *******************Deng Shaoping, Email: ***************【Abstract 】 Hepatic alveolar echinococcosis (HAE) is a common zoonotic endemic parasitic disease in western China. It lacks of typical clinical manifestations in the early stage, and symptoms become prominent during the end stage,with an alarmingly high mortality rate. Among the treatment of end-stage HAE (es-HAE), orthotopic liver transplantation is almost the only radical treatment due to insufficient remnant liver volume, uncontrollable bleeding and difficulty in vascular reconstruction in vivo . However, the shortage of donor liver and long-term postoperative use of immunosuppressants limit its application. The introduction of ex vivo liver resection and autotransplantation (ELRA)resolves this dilemma and significantly broadens the indications of es-HAE. In addition, multiple centers in China have optimized and modified ELRA to further improve the treatment system of es-HAE. At present, liver transplantation (including ELRA) of es-HAE remains a hot topic for clinicians. In this article, orthotopic liver transplantation, ELRA,auxiliary ELRA and other surgical treatment of es-HAE were reviewed, aiming to further enhance the diagnosis andDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023254基金项目：国家自然科学基金（82373189）；四川省科技厅重大消化系统疾病诊治（2021YFS0375）；四川省科技厅重点研发项目（2022YFS0596）；吴阶平医学基金（2022HX017）作者单位： 610072 成都，四川省医学科学院·四川省人民医院（电子科技大学附属医院）肝胆胰外科（庞北川、左邦佑、杨冲、张宇），器官移植中心（邓绍平）；西部战区总医院第五派驻门诊部（张娜）作者简介：庞北川（ORCID 0000-0001-7180-4899），硕士研究生，住院医师，研究方向为肝胆良恶性疾病与自体器官移植，Email ：**********************通信作者：张宇（ORCID 0000-0002-9191-7708），Email ：******************* ；邓绍平（ORCID 0000-0002-8084-4283），Email ：***************第 15 卷 第 2 期器官移植Vol. 15 No.2 2024 年 3 月Organ Transplantation Mar. 2024 treatment of es-HAE and improve clinical prognosis of the patients.【Key words 】 Hepatic alveolar echinococcosis; End-stage; Orthotopic liver transplantation; Ex vivo liver resection;Liver autotransplantation; Remnant liver volume; Hepatic vein stent; Surgical bridging 作者简介：邓绍平，主任医师，四川省人民医院（电子科技大学附属医院）器官移植研究所研究员，博士研究生导师。
肝肺囊型包虫病1例报告并文献复习作者：杜忠彩王亚平刘培张晗牛庆慧边城来源：《青岛大学学报（医学版）》2020年第05期[摘要] 目的探讨肝肺囊型包虫病的诊治特点，引起沿海地区临床医师对包蟲病等人畜共患疾病的重视。
方法报告1例我院收治的肝囊型包虫病合并肺囊型包虫病病人的诊断和治疗过程，并复习相关文献。
结果病人虽然生活在沿海地区，但3年前曾有过新疆居住史，曾宰杀并食用过野犬。
最终确诊为肝囊型包虫病合并肺囊型包虫病，经过手术治疗联合药物治疗，病人最终好转出院。
结论包虫病多见于我国西北畜牧业地区，但是近年来随着旅游业发展、人口流动等，包虫病也可见于沿海发达地区，需要引起临床医师高度重视。
[关键词] 棘球蚴病，肝;棘球蚴病，肺;诊断;治疗;病例报告[中图分类号] R532.32 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532（2020）05-0605-03doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.139 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）][ABSTRACT] Objective To investigate the diagnosis and treatment of hepatic and pulmonary cystic echinococcosis， and to improve the awareness of echinococcosis and other zoonoses among clinicians in coastal areas. Methods This article reported the diagnosis and treatment of a patient with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis who was admitted to our hospital， and related articles were reviewed. Results Although living in the coastal area， the patient had a history of living in Xinjiang three years ago， with a history of killing and eating wild dogs. The patient was diagnosed with hepatic cystic echinococcosis and pulmonary cystic echinococcosis and was improved and finally discharged after surgery combined with medication. ConclusionEchinococcosis is commonly seen in the animal husbandry areas in Northwest China， but in recent years， with the development of tourism and population flow， echinococcosis can also be seen in coastal developed areas， which should be taken seriously by clinicians.[KEY WORDS] echinococcosis， hepatic; echinococcosis， pulmonary; diagnosis; therapy; case reports在我国畜牧业发达的西北地区，包虫病属于常见的人畜共患疾病，文献多有报道，但是沿海发达地区该病较少见。
肝包虫病诊疗指南一、定义肝包虫病（hydatid disease of liver）又称肝棘球蚴病(echinococcosis of liver),是细粒棘球绦虫（Echinococcus granulosus）的蚴(棘球蚴)寄生在肝脏所致的一种寄生虫病，我国西北及西南畜牧地区多见。
少数是由泡状棘球蚴（alveolar hydatid）感染所致的泡状棘球蚴病。
二、诊断1．临床表现1) 病史：牧区居住史或与狗、羊等动物有密切接触史。
2）症状：早期症状不明显。
后期可出现上腹部胀满感、轻微疼痛、压迫邻近脏器的症状。
病程中常有过敏反应史如皮肤瘙痒、荨麻疹。
继发感染时表现为胸痛、腹痛、高热寒战。
囊肿破裂可致过敏性休克。
3）体征：上腹部类圆形肿块，表面光滑，边界清楚，质坚韧有弹性感，随呼吸上下移动，叩之震颤即包虫囊肿震颤征；压迫胆道，引起阻塞性黄疸；囊肿压迫门静脉和下腔静脉可出现腹水、脾大和下肢浮肿等。
2．辅助检查1）实验室检查（1）嗜酸性粒细胞计数升高。
（2）包虫囊液皮内实验（Casoni试验）：阳性率可达90%～93%，泡状棘球蚴病阳性率更高。
（3）补体结合试验：阳性率为80%～90%，若棘球蚴已死或包虫囊肿破裂，则此试验不可靠。
（4）间接血凝法试验：阳性率为81%，摘除包囊一年以上，常转为阴性。
2）影像学检查：（1）B超：液性暗区，边缘光滑，界限清晰，外囊壁肥厚钙化时呈弧形强回声并伴有声影，有时暗区内可见漂浮光点反射。
（2）CT：可明确显示囊肿大小、位置等。
3．鉴别诊断肝包虫病应与右肾积水、肝脓肿、胆道结石、胆囊积水、非寄生虫性肝囊肿等鉴别。
泡状棘球蚴病应注意与肝癌鉴别。
【并发症】囊肿破裂、继发感染三、分型1．细粒棘球蚴病常见。
2．泡状棘球蚴病少见。
为囊实混合性包块,应与肝海绵状血管瘤、特别是肝癌相鉴别。
四、治疗1．非手术治疗不能外科手术治疗或术后复发经多次手术不能根治的棘球蚴，可试用阿苯达唑(400～600mg/次，每日3次，21～30天为一疗程)、吡喹酮或甲苯嘧唑等药物治疗。
《复杂肝泡型包虫病诊疗专家共识（2020版）》要点
1 概述
包虫病又称棘球蚴病，主要包括囊型和泡型两种类型，是流行于全球农牧地区常见的人畜共患寄生虫疾病。
包虫病可发生于全身多个脏器，其中以肝脏为主，而肝泡型包虫病（HAE）的病程缓慢，并呈浸润性生长，与肝脏恶性肿瘤的生长方式类似，因而被称为“虫癌”。
四川省是受包虫病危害最为严重的地区之一，直接受威胁人口超过258万，总患病率约为1.08%，其中甘孜州石渠县包虫病患病率高达12.09%，居全球之首。
复杂肝泡型包虫病（cHAE）主要是指：病灶巨大，累及周围器官（膈肌、肺、肾、肾上腺等）；肝内多个病灶（≥3个病灶，≥3个肝段），至少4个病灶直径≥5.0cm；病灶侵犯肝门重要结构或肝内主要管道，预计需要进行门静脉、肝动脉、胆道、肝静脉、下腔静脉等管道重建；合并梗阻性黄疸、门静脉海绵样变、布加综合征等，或肝肾功能不全；合并脑、肺等多处器官转移，全身一般状况较差、恶病质等。
对于cHAE患者，姑息性切除不能完整切除病灶，将会为复发创造机会，甚至丧失根治性切除的可能。
针对复杂肝泡型包虫病的诊疗，中国包虫病流行区各级医院诊疗技术参差不齐，手术方式多样，亟需相关实用性、指导性的临床诊疗共识。
2 cHAE 的诊断
2.1 临床特点
cHAE患者多居住于流行区，多因长期接触啮齿类、犬类或虫卵污染的皮毛、食物等而患病。
导致HAE向cHAE发展的主要原因是：由于早期缺乏临床表现，症状明显时常进入中晚期；cHAE患者易忽视早期干预的重要性，主动就医的意愿不强；就医交通不便利；包虫病药物治疗（阿苯达唑）治疗周期长，或无法坚持口服阿苯达唑，目前也缺乏特效药，导致病情逐渐加重。
2.2 影像学评估
影像学诊断主要依靠腹部彩超、增强CT及MRI，必要时需要进行三维重建、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等。
CHAE主要的影像诊断依据是：肝脏占位病变表现为不均质的实质性包块，单个巨大病灶，或多个病灶分布于3个肝段以上，病灶内部偶可见小囊泡或钙化，以及中心可见液化坏死，共同构成“地图征”样外观等特征，侵犯1支或多支重要管道、血管；三维重建或多层扫描可见血管、胆管、膈肌、下腔静脉、肠管等邻近器官组织侵犯；模拟切除病灶后，估计剩余功能性正常肝体积不够（≤35%），或需重建下腔静脉、门静脉、多支胆道等重建；除HAE外，肺部、颅脑等肝外器官发现包虫病灶。
2.3 实验室检查
人体HAE常用的免疫学诊断方法有酶联免疫吸附试验、胶体金法（渗滤法、层析试条法）等检测包虫病特异性抗体［《包虫病诊断标准（WS257- 2006）》］已于2006年颁布实施。
诊断困难者，可尝试开展线粒体基因检测以及新型试剂应用。
此外，对cHAE还需监测心肺功能、吲哚氰绿（IGGR15）试验、肾排泄功能等。
2.4 特殊检查及术前准备
介入血管及胆道造影技术可以精确地显示病灶与血管和胆管的关系，对于cHAE患者的术前准备工作，尤其术前需要胆道减压、选择性门静脉栓塞、下腔静脉/肝静脉狭窄需支架置入的患者，采用介入技术可以在达到诊断的同时实现部分治疗目的。
2.5 鉴别诊断
cHAE主要需与肝细胞癌、胆囊癌、肝门胆管癌、肝囊实性病变、肝血管瘤、细菌性肝脓肿等鉴别，术前诊断应予以注意。
3 cHAE临床分期探索
3.1 目前两型包虫病临床分期
常规临床将包虫病分为早、中、晚3期。
3.2 cHAE华西PHI分型（HX-PHI Staging system）
4 外科治疗
4.1 治疗原则
经多学科团队（MDT），包括肝胆胰外科、血管外科、介入科、感染科、麻醉科、胸心外科、泌尿外科、神经外科等医师，术前讨论判定无法常规完成
病灶切除或多个受侵管道切除重建者，或预计病灶切除后导致剩余肝体积不足，术后将发生不可逆肝功能衰竭者，给予相应的诊疗方案（如下文）。
4.2 治疗对象
有明确的手术治疗指征，并愿意接受手术治疗，无手术禁忌证，并且符合下列条件者，可实施手术治疗。
4.3 手术术式
4.4 姑息性治疗
部分晚期患者，无法实现手术者，可根据患者情况采取PCTD减黄后带管生存，或内科对症支持治疗。
4.5 外科治疗患者出院标准
5 药物治疗
内科药物通常选用阿苯达唑，适应证：根治性切除术后阿苯达唑推荐使用剂量10～15mg/（kg·d），疗程至少1年，以巩固治疗效果。
不同意接受有创治疗者；失去手术机会者；全身状态无法耐受手术者。
对于以上情况药物治疗一定程度上可延缓疾病进展，服药周期及服药量视患者肝脏功能及疾病控制情况而定。
进行人造血管替换及重建血管的患者，需术后给予一定周期的抗凝治疗（推荐6个月），服药期间密切监测凝血功能；异体肝移植患者，术后需长期规律口服抗排斥类药物。
6 术后随访
术后2年内紧密跟踪随访并遵医嘱服药，并于术后1、3、6、12、18和
24 个月时间节点跟踪随访。
7 并发症治疗
cHAE术后主要并发症有梗阻性黄疸、肺部感染、胆管狭窄、腹腔出血、胆汁漏等。
8 合并器官处理
8.1 胸部及肺包虫
手术是胸部包虫病唯一有效的治疗方法。
手术原则：完全摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应和棘球蚴头节的播散。
8.2 膈肌侵犯
小范围膈肌侵犯，可予以原位缝合修补；大范围膈肌侵犯、缺损较大时需切除受侵膈肌，并放置膈肌补片，以降低膈肌缝合张力。
8.3 肾脏包虫病
cHAE常侵犯一侧肾脏，若术前评估肾功能正常，在泌尿外科专业医师指
导下，可根据术中情况摘取一侧患肾并行泌尿系管道重建。
术后需监测小便、肾功能情况。
9 结语
现阶段，复杂肝泡型包虫病的诊治是流行区医疗单位面临的主要问题，针对具体的cHAE类型选择合适的外科干预策略，是彻底解决包虫病的根本方法之一。
只有做到精准选择，才能彻底治疗cHAE，保障流行区农牧民生命健康。
