错误的瑞士奶酪模型

一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。

说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。

要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。

错误可以分为几种：•真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误的人结合。

••中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果如果你想起他的好，还可以复合。

••疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。

比如表白，流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。

•造成错误的原因也不同•因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能••因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚••因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？••因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。

•造成错误的诱因也可以分几种：•跟人员有关：又被女神拒绝了。

••跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人••跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？••跟其它因素：时机、气候、情绪、等等•针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。

“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。

这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。

可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。

如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。

如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。

这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。

需要高度可靠的组织结构，会主动收集和分析到人犯错误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。

瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，不断研究系统降低飞行事故率基础上的航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。

所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，在这些行业围绕这个模型核心理念发表了大量的研究论文。

瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。

人犯错误是难免的，所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。

奶酪中的孔洞来源无非是两种原因：主动失效和潜伏失效。

主动失效是人所做的不安全行为，就好比我们前面提到的各种错误，比如苏联切尔诺贝利核事故中，工人错误违法程序把不间断电源关闭，从而导致核反应堆芯灾难性爆炸。

潜伏失效是系统内不可见的原因，来自设计师、程序员或者高层人员的决策。

这些设计或者决策也许是错误的，或者本可以设计得更好。

这些设计或决策可能在工作时会带来人为失效，成为引发错误的因素。

潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。

九十年代美国的一家医院里医生在忙乱中错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。

病人家属很不满，对医生提出指控。

医院领导出面解释说：这不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。

”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。

通过这个案例，从此将全美的氧气插管接头均换成专用接头。

这样，如果医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的；从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人死亡的案例，就重复发生过多起。

发生后就将药师和护士抓起来判刑。

其实，要防止类似悲剧的重复发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和安培的颜色和标志作个醒目的区别就行了。

但我国就是没有人要求厂家应作这方面的改进，结果致使类似悲剧不断重复发生。

假如用瑞士奶酪模型进行事故分析，那么分析过程将接近下图：瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误发生并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误，所以在我们犯下一个错误的时候，冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误。

如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列错误需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。

1、结合你的职业或行业想想有无可能应用瑞士奶酪模型分析一个错误背后的隐性原因，而不仅仅停留在显性责任人上？2、结合你找到的原因，能否建立错误的分级对待机制，不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度，比如软件行业的BUG，并不是发现了就会第一时间响应，会有一个评估。

3、当你看到一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者？是一定会犯错误的人，还是设计或者决策中产生隐性错误，导致一定会出现主动犯错结果的那个人？还有，哪些发现的错误其实是对最后责任而言，是一个无关的错误？当然，他完全可能在下一次带来其它类型的错误。

用王尔德说过一句话作为结尾：“经验”是每个人为自身错误所赋予的称谓。

从瑞士奶酪模型看人力资源管理摘要: 当你发现组织中的一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者？是那个犯错误的人，还是促动错误发生的机制，还是设计或者决策中产生的隐性错误，导致一定会出现主动犯错误的那个人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞 ... ...飞行和管制是航空安全保障体系中两个重要的环节，在工作流程和相关规定的制定中，需要充分考虑到两者的相互弥补作用。

这次坠机事件中管制员和飞行员都有相应的责任。

管制员对于飞行员的“燃油紧张，请求优先着陆”的请求没有给予充分考虑，如果管制员当时要求机组报告剩余飞行能力，这一事件就不会发生；而飞行员出于怕暴露自己在油量计算上的失误原因，在收到管制员要求其继续等待的指令后并没有再次要求优先着陆，也没有向管制员报告自己的紧急状态，而这又让管制员确信这架MD82像以往遇到的情况一样，只是飞行员想早些着陆而以燃油紧张为借口。

如果按照结果导向、事后查处的思维，对管制员和飞行员做出相应的处罚，似乎这件事情就可以这样过去了，但这件事情引起了美国联邦航空局的高度重视，他们在思考为何能够起到相互弥补作用的机组和管制员在这次事件中并没有起到相关作用，结论就是相关的工作流程和规定的制定存在着缺陷，导致这两个环节中的缺陷具有联动性，从而使缺陷贯通导致事件发生。

在这之后，FAA修改了相关的规定：第一，要求机组提出“燃油紧张”时必须同时报告剩余飞行能力；第二，当管制员收到飞机报告“燃油紧张”时，必须了解飞机的剩余飞行能力；第三，建立了自愿报告制度，对于安全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。

这起飞行事故的最终规避方案就运用了瑞士奶酪模型的理论。

我们知道，每一层奶酪上都有许多洞，这些洞就是错误发生的管道。

如果错误只穿透一层或二层奶酪，就不会被注意到或者造成较大的影响；如果错误穿透多层奶酪（防卫机制），就会造成显而易见的事故。

事故的发生不仅是一个事件本身的反应链，更是因为存在着一个被穿透的组织缺陷的集合，才使反应链能够贯通重重阻隔而发生。

就像一块瑞士奶酪，你初看每一块上都有很多洞，但是没有一个洞是让你能一眼看穿的，也就是说没有形成一个贯通的缺陷路径。

所以，防范错误的关键，不仅仅在于堵住空洞，还在于避免各个环节的空洞出现联动性。

这种观念，尊重了人必然会犯错的天性。

人犯错误是难免的，而瑞士奶酪模型就是要为人为的失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。

奶酪中的孔洞来源应该是两种原因：主动失效和潜伏失效。

主动失效是人所做的不正确的行为，潜伏失效是来自组织系统内不可见的原因，比如说高层的决策、设计不到位的程序、不够完善的制度等等，这些潜伏因素可能在工作时带来人为错误，从而引发事故。

潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。

在招聘这个领域，相信很多HR都遇到过被候选人“放鸽子”的情况，但是很多HR都会把候选人已被通知/录取却届时缺席的情况归结为候选人本身的职业素养。

不可否认，如果候选人未按约定时间来参加面试或者办理入职手续，但又没有提前电话反馈的话，确实会给我们的工作造成一定的内耗。

但换个角度想想，如果候选人确实想找一份工作的话，为什么他选择了去A公司面试，而不是来我们公司面试？如果候选人连续参加了我们公司的三轮面试，这三轮面试对他来说也是时间成本，为什么最后他选择了加入A公司而不是我们公司？当候选人回拨电话给予反馈，告知HR“很遗憾，X月X日我不能按约定时间入职，因为。

”时，HR在郁闷之余有没有想过，“因为”背后的原因，是真实的原因还是仅仅只是敷衍？究竟是什么原因，让本来决定加入我们公司的候选人改变了主意？也许很多HR 会不屑一顾：这还不简单吗，就是人家的薪酬福利比我们公司好呗！我不否认有这个因素的存在，但是薪酬福利在某些情况下并非决定性因素。

以前我做猎头的时候，就挖过一些高管到比他们目前所在公司知名度更低，薪酬福利也要稍差一些的公司，而他们愿意去的原因也很丰富，有的是看重发展空间，有的是看重权限，有的是看重新的产品线；以前我做招聘经理的时候，也遇到过候选人被录取最后却放弃机会的情况，很多时候我都会和他们坦诚的沟通，了解真实原因，如果这个候选人确实不错，我会竭力争取，绞尽脑汁降人才，也有过几次把候选人从他们已经新入职的公司挖过来的情况。

具体怎么做，你可以用马斯洛需求层次理论来具体分析各候选人的情况，找到他们的需求点。

如果我们按照瑞士奶酪模型来思考，就会发现候选人“违约”背后有更深层次的原因。

这里我列选几个可能存在的原因做一个分析案例：1、面试官在面试中表现得不够专业化和职业化。

比如说让候选人等待太长时间却没有说明，比如说坐下来以后才开始看简历，比如说没有给候选人提问的机会等等，从而让候选人怀疑这家公司管理的规范化程度；那面试官为什么会表现得不够专业化和职业化呢？或许是面试官没有接受过这方面的培训和学习，不知道在面试中应该怎么做才算职业化；或许是公司没有明确面试流程方面的规章制度，所以导致面试官对面试报以无所谓的态度；或许是因为面试官当时有情绪或者想着其他事情，导致没有注意这些细节，再加上公司也没有相应的监管机制和奖惩制度，即使面试官在面试中做得不到位也没有任何损失。

2、面试场所安排不妥，面试环境杂乱无章。

在一个不恰当的环境进行面试时，无论是面试官还是应聘者都会感到不舒服。

人的知觉有着高度的选择性，一旦客观环境存在不协调因素，人的注意力马上会受到其吸引。