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第十五单元腹部损伤［部闭合性损伤的临床表现1.腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。
2.实质性脏器破;主要表现是内出血。
表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。
除肝内服管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔脏器破裂!的腹膜刺激征是主要表现，同时伴直恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
［真题］1.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是A.胃肠道症状B.腹膜刺激征C.全身感染症状D.气腹征E.肠麻痹答案：B［真题］21.男性，25岁，腹部被倒墙压伤,中腹部剧痛伴呕吐3小时。
血压120/86 mmHg, 体温38C；腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。
最可能的诊断是A.腹壁挫伤B.腹膜后血肿C.肝破裂I °D.小肠破裂E.右肾挫伤答案：D试题点评：外伤后血压无下降，腹膜刺激征阳性，考虑空腔脏器破裂，因此选D［ZL］ 1.男，36岁，上腹部被汽车方向盘挤压伤3小时，剑突下疼痛，并呕吐血性液体约 150 ml来院。
此时杏体主要注意的体征是A.腹肌紧张、反跳痛B.肝区叩痛C.局限性上腹部压痛D.皮下气肿E.腹壁挫伤伴淤血答案：AOh上腹部伤，加之剑突下疼痛，应考虑胃损伤，呕血，进一步证实诊断，因此应注意腹膜刺激征。
协和习题7腹部闭含性损伤患者，最有价值的症状体征A腹部压痛B腹膜刺激征C肠鸣音亢进D肠呜音减弱E恶心，呕吐7.答案；B二、腹部闭合性损伤的诊断要点1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：（1）穿透伤的入口或出曰可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.闭合性损伤的诊断早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
第十五单元腹部损伤一、腹部闭合性损伤的临床表现1.腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。
2.实质性脏器破裂主要表现是内出血。
表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。
除肝内胆[真题]1．腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是A．胃肠道症状B．腹膜刺激征C．全身感染症状D．气腹征E．肠麻痹答案：B[真题]21．男性，25岁，腹部被倒墙压伤，中腹部剧痛伴呕吐3小时。
血压120／86 mmHg，体温38℃；腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。
最可能的诊断是A．腹壁挫伤B．腹膜后血肿C．肝破裂Ⅰ°D．小肠破裂E．右肾挫伤答案：D试题点评：外伤后血压无下降，腹膜刺激征阳性，考虑空腔脏器破裂，因此选D【ZL】1．男，36岁，上腹部被汽车方向盘挤压伤3小时，剑突下疼痛，并呕吐血性液体约150 ml来院。
此时查体主要注意的体征是A.腹肌紧张、反跳痛B.肝区叩痛C.局限性上腹部压痛D.皮下气肿E.腹壁挫伤伴淤血答案：A解析：上腹部伤，加之剑突下疼痛，应考虑胃损伤，呕血，进一步证实诊断，因此应注意腹膜刺激征。
协和习题7腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征A腹部压痛B腹膜刺激征C肠鸣音亢进D肠呜音减弱E恶心，呕吐7．答案；B二、腹部闭合性损伤的诊断要点1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.闭合性损伤的诊断（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。
（3）有明显腹膜刺激征者。
（4）有气腹表现者。
（5）腹部出现移动性浊音者。
（6）有便血、呕血或尿血者。
（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
[真题]6．腹部闭合性损伤时，不支持腹腔内脏损伤诊断的是 (2003)A．早期出现休克B．腹膜刺激征C．有气腹征D．移动性浊音(+)E．肠鸣音活跃答案：E (2003) 可以有麻痹性肠梗阻。
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是（答案：C）A.小儿及老人B.精神状态不正常者C.严重腹胀者D.昏迷者E.病史不清者[真题]20．腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断为 A．空腔脏器破裂B．误穿入腹腔血管C．前腹壁血肿D．实质性器官破裂E．后腹膜间隙血肿答案:D【ZL】5 腹部损伤时行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断为A 空腔脏器破裂B 误穿入腹腔血管C 前腹壁血肿D 实质性器官破裂E 后腹膜间隙血肿试题评析：腹膜的脱纤维作用使实质脏器破裂出血不凝固，故可抽出不凝血。
如误穿入腹腔血管，则血液凝固。
故选D。
[真题]17.腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最简便、最可靠的诊断方法为A.X线照片B.CTC.白细胞计数D.B超E.腹腔穿刺答案：E(7～8题共用备选答案)A．漏出液B．渗出液C．血性D．脓性E．乳糜性【ZL】7．首先考虑为肝硬化腹水的是A【ZL】8．首先考虑为肝癌腹水的是C协和习题3．诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是A超声波检查B腹腔穿刺腹腔灌洗术C腹部压痛D X线检查E同位素扫描答案；B协和习题4．腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液应考虑诊断为A空腔脏器破裂B实质脏器破裂C后腹膜血肿D误穿人腹腔血管E前腹壁血肿答案；B腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法-21.X线检查：可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。
有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。
行X线检查应注意在伤情平稳时进行，[真题]2．男性，32岁，上腹部被挤压2小时，上腹部痛、恶心、腹胀，为排除胰腺损伤，最有价值的检查为A．腹腔动脉造影B．诊断性腹腔灌洗术C．B超D．腹部X线片E．血尿淀粉酶答案：C[真题]3．男，35岁，3周前上腹部被自行车把撞伤。
近5天来上腹持续性胀痛，餐后加重，伴恶心、呕吐。
查体：体温38.5℃，上腹偏左明显膨隆，可扪及边界不清的痛性肿块，不活动。
首选的检查应当是A．X线胸腹部透视B．胃肠道钡餐透视C．纤维十二指肠镜检查D．腹部B超检查E．腹腔动脉造影答案：D解析：据病史，查体考虑为胰腺损伤，首选B超。
四、腹部闭合性损伤的处理原则处理原则对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
1.如合并其他损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。
2.如已发生休克，应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至13.9kPa（90mmHg）以上后[真题]8．男性，34岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷。
腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。
有移动性浊音，肠鸣音消失，该病人目前应进行的处理不包括 (2003)A．诊断性腹腔穿刺B．密切监测基本生命征C．补充血容量，抗休克治疗D．给予止痛和镇静剂E．抗感染治疗答案：D (2003)解析：在诊断未明确前不应用止痛和镇静剂，以免掩盖病情。
[真题]15．男性，20岁，腹部被自行车碾过，尚未明确诊断，观察期间错误的处理是 (2004) A．禁饮禁食B．注射吗啡止痛C．反复检查腹部D．绝对卧床休息E．监测血压、脉搏答案：B (2004)解析：注射止痛剂会掩盖病情。
[真题]男性，20岁，外伤10分钟来院，神志清楚，面色苍白，右大腿外测可见3cm长创口，无出血，肢体无反常活动，血压90/60mmHg，脉搏122次/分，呼吸28次/分。
病人自觉服胀，排气一次，不恰当的急诊处置是（答案：B）A.生命体征监护B.右大腿X光摄片检查C.腹部超声检查D.建立静脉输液通道E.立位胸腹部透视检查协和习题17．腹部闭合性损伤，腹痛，烦躁，口渴，血压下降，诊断尚未确定。
应给予处理是A吗啡止痛B给水止渴C鲁米那镇静D扶持患者去放射线科透视E以上都不对l7．答案；E协和习题20．腹部闭合性损伤，未明确诊断时下述观察，处理哪项是错误的A绝对卧床休息B禁饮食，输液C注射吗啡止痛D定时测定血压，脉搏E反复检查腹部体征20．答案；C协和习题24．患者被汽车撞伤，右上腹剧痛，呼吸36次/分，脉搏l00次/分，BP90／65 mmHg，诊断不明，禁用A非那根B安定C 6-氨基己酸D吗啡E鲁米那24．答案；D协和习题25．男性，22岁，腹部被拳击2小时，经查体，化验检查，X线腹透及腹腔穿刺未明确诊断，现应如何处理为宜A立即剖腹探查，免于误诊B注射杜冷丁止痛C严密观察腹部体征的变化D多活动，使体征明朗化，便于确诊E禁饮食补液，作好术前准备25．答案；C协和习题26．腹部闭合性损伤，持续腹痛，血压80／60mmHg，脉搏120次／分，诊断尚未确定，应给予处置是A吗啡止痛B给水止渴C鲁米那镇静D扶持患者去放射科透视E积极补充血容量，抗休克26．答案；E共用题干(32～33题)腹部闭合性损伤患者伴休克，腹穿抽出不凝固血液协和习题32．在尚未手术前应采用的最主要治疗环节是A保持安静B止痛C防治休克D胃肠减压E应用抗生素32．答案；C协和习题33．应采取的治疗原则是A输血补液，并用升压药物抗休克B抗休克待血压好转后手术C先抗休克后手术D抗休克同时手术E用大量止血药物不手术33．答案；D五、腹部闭合性损伤剖腹探查指征1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
4.膈下有游离气体表现者。
5.红细胞计数进行性下降者。
6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。
8.胃肠出血者。
9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
完全可以概括为以下几点1.有明确的腹膜刺激征；2.有腹腔游离气体；3.腹腔穿刺或灌洗阳性；4.胃肠道出血；5.持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。
六、常见腹部内脏损伤（一）脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。
1.有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。
前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。
出血量大，病人可迅速出现休克。
如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。
呈左肩放射性痛。
诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式；儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。
[真题]4．腹部脏器中最容易受损伤的器官是A．肝B．脾C．胰D．肾E．膀胱答案：B[真题]13．腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是 (2002,2004)A．肝脏B．脾脏C．胰腺D．肾脏E．肾上腺答案：B (2002,2004)协和习题1．腹部闭合性损伤中，较多见的实质性脏器损伤为哪一项A肝B肾C脾D肾上腺E胰答案；C协和习题9．关于脾破裂以下哪项是不正确的A行脾切除术B行脾缝合修补术C待失血性休克好转后手术D可收集腹腔内出血行自家输血E白细胞计数多升高9．答案；C协和习题15．诊断外伤性脾破裂下列哪项最重要A左上腹有外伤史B有早期休克表现C腹部有压痛而且逐渐扩大D有进行性贫血E诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液答案；E协和习题21．上腹部汽车撞伤四小时，患者面色苍白，四肢厥冷，脉搏l40次／分，血压60／40mmHg，全腹轻度压痛，肌紧张及反跳痛，首先应考虑为A胃破裂B十二指肠破裂C肝脾破裂D严重的腹壁软组织损伤E腹膜后血肿答案；C协和习题23．患者男性，30岁，二天前左胸被白行车把撞伤，拍片见左7，8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼梯突然腹痛，面色苍白，急送医院，查BP 50／30mmHg，Pl40次／分．弥漫性腹膜炎，腹穿抽出1ml不凝血，诊断A上消化道出血B外伤后腹膜后血肿破裂C迟发性脾破裂D虚脱E肝被膜下血肿破裂答案；C（二）肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。
1.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。
前两种临床上并无明显出血征象。
肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
2.可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
3.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
4.当存在多处严重伤时，腹部情况容易被忽略。
右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。
