新生儿科转入、转出护理评估交接记录单2012[1].11

产科与新生儿科患儿交接制度
一、新生儿出生后立即由产科医生或护士为新生儿佩戴腕带，写明母亲姓名、住院号、新生儿性别、体重，新生儿包被外挂有注明新生儿一般情况的识别牌。

二、若患儿病情危重，需要转入新生儿科，应采取两种以上方法识别身份，且必须由产科医生和新生儿科医生同时护送。

三、患儿到达新生儿科后，应由产科医师与新生儿科医师及两名值班护士共同交接患儿生命体征、皮肤情况、病情、喂养、排泄、接种等情况，无误后填写《新生儿转交接护理记录单》，并签名。

四、新生儿科值班护士与医师再次双人核对患儿身份后，填写新生儿科专用腕带，写明患儿床号、姓名、性别、住院号、体重、入院日期，佩戴在患儿的肢体上。

五、新生儿科值班护士填写新生儿核对卡，写明患儿床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期，双人核对无误后系在新生儿包被外，以便严格查对。

六、值班护士及时填写床头卡，确保双腕带、新生儿核对卡及床头卡四统一。

医院患者转科交接记录单
姓名：性别：□男□女诊断：
住院号：是否佩戴腕带□是□否
转出科室：转出时间：年月日时分
转入科室：转入时间：年月日时分意识状态：□清醒□全麻未醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄□躁动（□约束□未约束）其它：
瞳孔：大小/ mm 光反射：□灵敏□迟钝□消失□其它：生命体征：P 次/分R 次/分BP / mmHg
皮肤情况：□正常□其它：
□压疮（压疮部位、面积、分期）：
管道情况：□无□有其类型为：
□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□昏迷□其它：
通畅：□是□否，原因
人工气道：□无□通气管□气管插管□气管切开□其它：
通畅：□是□否脱出：□是□否 SpO2 %
静脉输液：□无□通畅□堵塞□脱出□其它：
输入药物：
带入药品：□否□是，药品名称：
病历资料：□无□齐全□遗漏：
特殊交班：
交班护士签名：接班护士签名：。

支气管肺炎临床路径护士表单一阶段第1天1、安置患儿，佩戴腕带2、一级护理，卧床休息3、监测生命体征4、必要时吸氧、心电监护，注意心率、呼吸、血氧饱和度等变化5、建立静脉通路，抽取所需检验项目6、遵医嘱用药7、备好抢救用品，配合抢救治疗8、入院护理评估、疼痛评估、压疮评估、跌倒评估9、找出首优护理问题，给予护理措施10、入院指导、饮食、大小便、安全、特殊用药宣教11、部分住院须知告知12、家属心理支持13、记录患者护理记录单二阶段第2天1、病情观察，观察体温波动，观察咳嗽程度，做出护理诊断，制定护理措施2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物3、注意皮肤护理，协助翻身，协助患儿排痰4、疾病相关知识宣教5、药物知识宣教6、遵医嘱静脉、口服给药，观察药物反应7、监测生命体征，注意心率、心率、呼吸、血氧饱和度等变化8、完成常规化验标本采集10、准确记录出入量11、家属心理支持，保证患儿睡眠12、部分住院须知告知三阶段第3天1、疾病、药物指导3、监测生命体征，注意体温波动4、遵医嘱给药、注意药物作用6、相关并发症的观察7、鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量8、保持患儿皮肤清洁，口腔清洁9、心理支持，保证睡眠四阶段第4天1、观察生命体征2、遵医嘱用药3、观察药物副作用4、协助辅助检查五阶段第5-9天1、观察患儿一般情况3、观察生命体征4、观察咳嗽程度5、完善护理记录六阶段第10天1、告知出院流程2、出院带药指导4、出院健康宣教5、定期复诊6、完善护理记录新生儿肺炎临床路径护士表单一阶段第 1天1、安置患者，佩戴腕带2、合适卧位，改善症状3、监测生命体征4、必要时吸氧，心电监护，注意心率、呼吸、血氧饱和度等变化5、记录出入量6、遵医嘱给药，采取急查标本7、气道护理注意无菌操作8、入院护理评估、疼痛评估、压疮评估、跌倒评估9、找出护理诊断，制定护理措施10、入院指导、饮食、大小便、安全、特殊用药宣教10、入院宣教11、家属心理支持12、记录患者护理记录单二阶段第2天1、完成常规化验项目采集2、病情观察，注意黄疸变化情况，患儿喂养情况，血氧饱和度变化情况等3、气道护理：及时清除气道内分泌物，注意无菌操作4、监测生命体征5、遵医嘱给药，注意药物作用6、记录出入量7、疾病相关知识宣教8、药物相关知识宣教9、合理卧位三阶段第3天1、病情观察，症状有无好转2、遵医嘱给药，注意药物副作用3、合理卧位4、注意患儿喂养情况5、气道护理：及时清除气道内分泌物，注意无菌操作6、相关检查指导7、家属心理支持四阶段第4-14天1、疾病相关知识宣教2、注意呼吸变化情况3、注意患儿生命体征变化情况4、注意气道分泌物5、做好气道相关护理6、药物指导7、注意患儿喂养情况8、家属心理支持五阶段第15天1、告知出院流程2、定期复诊3、出院宣教4、出院带药指导5、完善护理记录新生儿窒息临床路径护士表单一阶段第1天1、依照新生儿复苏流程参与抢救2、建立静脉通路及遵医嘱用药，抽取所需检验项目3、吸氧、心电监护，注意心率、呼吸、血氧饱和度变化4、监测生命体征5、安置患者，佩戴腕带，通知病重6、一级护理7、注意出入量和生命体征、循环、凝血功能、血糖等变化情况8、入院护理评估、疼痛评估、压疮、跌倒风险评估9、找出首优护理问题，给予护理措施10、入院宣教11、患儿家长心理支持12、记录危重患者护理记录单二阶段第2天1、病情观察，做出护理诊断，制定护理措施2、注意皮肤护理，协助翻身3、疾病相关知识宣教4、药物知识宣教5、遵医嘱静脉、口服给药，观察药物反应6、监测生命体征，注意心率、呼吸、血氧饱和度、循环、凝血功能、血糖、胆红素水平、各脏器功能等变化情况7、完成常规化验标本采集8、注意24小时有无排大小便9、准确记录出入量10、完成护理记录11、部分住院须知告知三阶段第3-9天1、光疗护理：保护眼睛（一次性光疗眼罩）和会阴部（一次性光疗短裤）2、疾病、药物指导3、监测生命体征，注意体温、黄疸、循环、凝血功能、患儿各系统变化情况4、遵医嘱给药、注意药物作用5、准确记录出入量6、光疗相关并发症的观察7、注意水电解质平衡8、观察大小便情况9、协助辅助检查10、风险评估，再次综合评估病人11、完成护理记录四阶段第10-15天（出院日）1、告知出院流程2、出院带药指导3、母乳喂养指导4、协助辅助检查5、定期复诊6、完善护理记录急性上呼吸道感染临床路径护士表单一阶段第1天1、安置患者，佩戴腕带2、取合适卧位，采取相应措施进行呼吸道隔离3、监测生命体征4、必要时吸氧，心电监护6、遵医嘱给药，建立静脉通道，采取急查标本7、入院护理评估、疼痛评估、压疮、跌倒风险评估8、找出护理诊断，制定护理措施9、入院指导、饮食、大小便、安全、特殊用药宣教10、部分住院须知告知11、母乳喂养指导12、记录患者护理记录单二阶段第2-3天1、完成常规化验项目采集3、密切观察患儿咳嗽的性质、口腔粘膜、咽部及皮肤的情况4、监测生命体征，注意患儿体温、呼吸、心率等变化5、遵医嘱给药，注意药物作用6、高热者对症处理6、异常化验指标，必要时血培养、骨穿等检查7、疾病相关知识宣教8、药物相关知识宣教9、合理喂养，提倡母乳喂养三阶段第3-5天(出院日)1、病情观察，症状有无好转2、遵医嘱给药，注意药物副作用3、疾病相关知识宣教4、复查化验标本的采集5、出院宣教：指导出院带药、复查时间、饮食活动，减少诱因6、完善护理记录新生儿高胆红素血症临床路径护士表单一阶段第 1天1、安置患者，佩戴腕带2、协助患儿取合适卧位3、监测生命体征4、如患儿病情重，应及时通知上级医师，必要时吸氧，心电监护等5、遵医嘱给药，采取急查标本6、入院护理评估、疼痛评估、压疮、跌倒风险评估7、找出护理诊断，制定护理措施8、入院指导、饮食、大小便、安全、特殊用药宣教9、部分住院须知告知10、遵医嘱光疗，必要时静注白蛋白、丙种球蛋白换血或输血11、光疗护理12、注意出入量和黄疸变化情况13、注意观察光疗的反应14、母乳喂养指导15、记录患者护理记录单二阶段第2-4天1、病情观察，完成相关检查2、监测胆红素变化情况，判断是否继续光疗3、光疗护理4、注意防治并发症5、遵医嘱用药，注意药物作用6、遵医嘱光疗，必要时静注白蛋白、丙种球蛋白换血或输血7、疾病相关知识宣教8、协助辅助检查9、根据患儿喂养耐受情况调整奶量三阶段第5-10天（出院日）1、出院疾病相关知识宣教2、通知出院3、出院前可考虑检查脑干听觉诱发电位和头颅MRI2、告知出院流程3、出院带药指导4、母乳喂养指导5、定期复诊7、完善护理记录。

X X市人民医院
住院患者护理评估单（新生儿科）
床号姓名入院日期时间
性别：□男□女年龄住院号
入院陪送：□家人□他科医护人员入院诊断
第胎第产□足月产□早产胎龄周出生体重 kg
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食□未开奶
精神反应：□好□一般□差
呼吸：□正常□呼吸困难□插管□吸氧□呼吸机辅助□人工辅助
哭声：□有力□无力□无
全身皮肤：□红润□黄染□苍白□青紫□花纹
营养：□正常□肥胖□消瘦
鹅口疮：□有□无呕吐：□有□无
腹胀：□无□有
硬肿：□无□有部位水肿：□无□有部位
脐带脱落：□是□否脐带结扎：□包扎良好□有渗血□有分泌物
臀红：□无□有先天畸形：□无□有何种畸形
带管情况：□无□有名称置管日期通畅度
排泄：小便：□正常□尿潴留□留置导尿管其它
大便：□正常□腹泻□便秘其它
既往史：住院经历：□无□有：原因地点：□本院□外院手术经历：□无□有：原因地点：□本院□外院
长期用药：□无□有：主要用药
过敏史：□无□有：过敏原/药物
其它情况：
评估护士签名：评估时间：年月日时
资料来源：□亲属□其它确认签字
评估说明：患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后遇抢救等情况可延长至6小时内完成。

乐陵市人民医院儿科患者新入院（转入）护理评估单科室床号姓名性别年龄岁/月住院号入院时间：年月日时分诊断入院评估入院方式：□步行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：所患疾病名称过敏史：□无□有：过敏药物、食物饮食情况：□正常□鼻饲□其他饮食种类：□母乳□混合喂养□人工喂养□儿童饮食其他营养状况：□良好□一般□差睡眠情况：□正常□异常视力情况：□正常□异常视力情况：□正常□异常意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄□其他自理能力：□已完全自理□部分协助□全部协助皮肤情况：□完整□异常管道情况：□无□有排尿情况：□正常□异常排便情况：□正常□便秘□大便失禁□腹泻□造口□其他特殊检查执行：□无□透视□心电图□B超□胸片□CT □其他化验检查执行：□无□肝功□血常规□肾功□血糖□尿常规□大便常规□血型□心肌酶□支原体□衣原体□其他其他情况：评估护士签名：评估时间：年月日时分注：患儿入院评估由责任护士在患者入院 2 小时内完成，入院后急症手术患儿于手术返回后立即完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成。

二、跌倒坠床风险评估：评估说明：① 患儿评估根据评估项目在相应的评分栏内记分，总分≤3分为低度危险，4-5分为中度危险，＞5分为高度危险，凡≥4分悬挂防跌倒/坠床标识。

② 评估频次：首次风险评估由责任护士在患儿入院 2 小时内完成，入院后行急症手术患儿于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；凡评分≥4分，需每周评估 2次，患儿病情变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估；评估总分≤3分不需要继续评估。

③ 如发生跌倒/坠床等意外事件，及时填写“护理不良事件上报表”，按规定流程处理。

三、压疮风险评估（Braden Q 儿童预测量表）：评估说明：1、评分标准：最高28分，最低7分，22-25分轻度危险，17-21分中度危险，＜16分高度危险，＞25分为无压疮风险。

2、评估频次：①首次评估由责任护士在患儿入院2小时内完成，入院后行急症手术患者，于术后回房后即需完成评估，遇有抢救等特殊情况可延长至6小时内完成。

表7
儿科入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族文化程度. 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间：年月日时告知医师时间：
联系地址：联系人与联系电话：
入院方式：步行、轮椅、平车、抱入、其他
入院原因：
入院诊断：
电话：地址：
既往史：
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重kg
神志：清楚、激惹、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
情绪状态：稳定、紧张、恐惧、抑郁、烦躁、哭闹、其他
语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语
囟门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起
口唇：正常、破损、其它
口腔黏膜：完整、鹅口疮、溃疡、疱疹、其他
皮肤：完整、黄染、水肿、苍白、发绀、臀红、破损、瘀斑、皮疹、其他
四肢：正常、偏瘫、功能障碍、下肢水肿
排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、尿少、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、其他
大便：正常、失禁、便秘、便血、肠痔瘘、腹泻、其他
ADL评分：分Braden-Q评分：分跌倒坠床评分：分管道滑脱评分：分生活习惯：饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、低盐低脂低优质蛋白饮食其他睡眠：正常、易醒、盗汗
家属态度：关心、不关心、过于关心、配合、不配合
三、入院宣教：
床位医生、责任护士、病房环境、病房制度、心理疏导、安全指导、饮食（喂养）指导、检查告知、其他
四、护理计划：
护士签名：时间：。

儿科护理记录单第一篇：儿科护理记录单儿科护理记录单填写说明1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

医院患者转科交接记录单
姓名：性别：□男□女诊断：
住院号：是否佩戴腕带□是□否
转出科室：转出时间：年月日时分
转入科室：转入时间：年月日时分意识状态：□清醒□全麻未醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄□躁动（□约束□未约束）其它：
瞳孔：大小/ mm 光反射：□灵敏□迟钝□消失□其它：生命体征：P 次/分R 次/分BP / mmHg
皮肤情况：□正常□其它：
□压疮（压疮部位、面积、分期）：
管道情况：□无□有其类型为：
□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□昏迷□其它：
通畅：□是□否，原因
人工气道：□无□通气管□气管插管□气管切开□其它：
通畅：□是□否脱出：□是□否 SpO2 %
静脉输液：□无□通畅□堵塞□脱出□其它：
输入药物：
带入药品：□否□是，药品名称：
病历资料：□无□齐全□遗漏：
特殊交班：
交班护士签名：接班护士签名：。

转入护理记录单模板一、转入护理记录1、样例X-XX日13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例X-XX日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。

**人民医院新生儿科危重患者转入、转出护理评估交接记录单ml鼻饲管：□无 通畅：□否 ml导尿管：□无 □有，通畅：□否 □是，尿色： ____________________________胸腔闭式引流管：□无 □有，外露 ______________ cm;波动： □否 □是，颜色、性质 _____________________________ ，量 _____正在输入的药物：□无 □有： ____________________________________________ 待使用的药物:~M ~□有： 身份识别 腕带：□无□有：□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢病历资料病历：□完整□不完整: ;X 线光片 _______ 张；MIR姓名 ____________性别 ______ 年龄 _______ 住院号 登记号 病情 摘要 生命体征：T ________________ °C SPO 2 ____ % 意识状态：□清醒 体 位：□主动 四肢活动：□正常 皮肤情况□完整 □有破损: P ____ 次/分 R _______ 次/分 BP □躁动 □嗜睡 □昏迷□被动□异常：部位 _____________________ □院外带入 □院内发生； mmHg 部位 ___________________ , 面积 _______________ ,描述： ___________静脉输液： 渗 出： 氧气管道：气管切开无无无 □□□人工气道：□无 脑室引流管：□无 波动：□无 ___________ 路，位置 ______________________________ ，用氧方式：□鼻寒~~□气管插管— □有，□气管切开 □气管插管：外露 ____________ cm □看，外露 _________ cm; □有，颜色、性质 ___________________________ ，量 _____ 有有有 □ □□ □有，外露 ________ cm ;□是，颜色、性质管 流 引 他 外露cm:通畅：□是 □否；颜色性质 外露外露 cm;通畅：□是 cm;通畅：□是 □否；颜色性质 □否；颜色性质药物使转出病室：_________________ 时间时分转入病室：_________________ 时间时分月日注：该表由转出病室负责填写，转入病室确认签名。

黄石人福医院
新生儿转交记录单
产妇基本情况：
姓名：年龄：出生日期：住院号：
诊断：
产前并发症：
保胎：□是□否产时并发症：
分娩方式：□头位顺产□胎头吸引器□产钳助产□臀位助产□剖宫产
羊水量：□正常□过多□过少羊水性质：□清□浊□胎粪样
转出科室名称：
新生儿基本情况：
新生儿性别：□男□女出生时间：血糖：mmol/L
体重：Kg 面色：□红润□青紫□苍白□黄染身长：cm
头部产瘤：cm 头部血肿：cm
脐带：□正常□过长□过短绕颈周脐部渗血：□有□无
哭声：□有□无活动力：□有□无立即A-S评分：
A-S评分扣分原因：□心率□呼吸□肌张力□喉反射□皮肤情况
胎便：□已排□未排小便：□已排□未排
乙肝疫苗：□已种□未种卡介苗：□已种□未种
携带仪器设备：
□氧气□简易呼吸器□便携式呼吸机□监护仪¨除颤仪□急救箱
离开转出科时间：
转入科室名称：到达时间：
交接时基本情况：
□与转出时基本情况相同
□与转出时基本情况有不相同时，请选择并记录
面色：□红润□青紫□苍白自主呼吸：□有□无其他：
转运工具：
负责转运人员：
A级转运医师签名：转运护士签名：日期时间：年月日时分B级转运护士签名：日期时间: 年月日时分C级转运人员签名: 日期时间：年月日时分我已将上述病情及采取的医疗措施向接诊人员交班。

接收人员：
A级医师签名：护士签名：日期时间：年月日时分B级护士签名：日期时间：年月日时分C级转运人员签名：日期时间：年月日时分。