危重症评分表

床旁警示标识
管道标识
MEWS评分
MEWS评分
1、MEWS只适用于年龄＞14岁的患者；
2、MEWS≥4分，应立即通知 医生，及早采取措施；
3、MEWS＞5，建议建议将患
者收入专科病房或ICU.
疼痛程度和意识状态的评估
ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”与“不足” 都可能给病人带来损害。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当 镇痛镇静治疗的保证。 疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、 血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼 痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理 想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准 确判断并能指导治疗。
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
4 上肢 1
2 3 4 呼吸机的 顺应性 1 2 3 4
做鬼脸，表情疼痛 无活动
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应

危重程度评分表APACHE II危重病评分系统表姓名性别住院号评分日期APACHE II分值A 积分之和为高异常范围低异常范围APS12项生理变量432101234直肠温度〔℃〕≥平均动脉压≥160130-159110-12970-10950-69≤ 49心率〔次 /min 〕≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤ 39呼吸频率≥5035-4925-3412-2410-116-9≤ 5氧合作用〔 FiO2<〕≥500350-499200-349<200饱和氧 (A-a)DO2PaO2〔FiO2<〕>7060-7055-60<55动脉血 pH≥或HCO3 (mmol/L)≥血清钠 mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤ 110血清钾 mmol/L≥血肌酐μ mol/L≥309177-308133-16853-124＜ 53红细胞比容≥9/L〕≥白细胞计数〔×10昏迷评分B年龄分数C慢性病分数呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或者血管性疾如果患者有严重器官疾病史或免疫力降低年龄〔岁〕分数病，活性严重受限如不能上楼，或操持家务，按以下评分：≤ 440或证明有慢性缺氧，高碳酸血症，继发红细胞a.未手术或急诊手术后----5 分45~542增多症，严重肺动脉高压〔>40mmHg〕或依赖b.选择性手术患者 ------2 分55~643呼吸机。

脏器功能不全或免疫损伤状态必须在住院65~745肾：长期接受透析。

前已确定而且与以下标准符合。

≥ 756免疫损害：曾接受治疗，抗感染能力受抑，如肝：活检证实肝硬化或门脉高压；过去有消免疫抑制治疗，化疗或放疗，长期使用大量类化道出血史或肝衰肝性脑病/ 昏迷。

固醇，或有损害免疫功能的疾病诸如白血病，心血管： IV 级〔纽约心脏病学会〕淋巴瘤，艾滋病〔 AIDS〕。

7 4
3分；输液巡视不符合要求 -0.5分；输液速度不正确1分；液体外渗未及时发现 -3分；液体外渗未及时处 理-5分。③病情变化未及 时给予相应护理措施-5分 。④抽查正在使用的仪
器，考核1位护士，不能正
4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。
4 确使用者-10分。⑤抢救药
物作用和副作用回答错误-
5
实地抽查责任护士1-2名。 ①各种给药及时准确安排
合理，1处不符合要求-2分
2、护理措施：各种导管位置固定牢固、通畅、符合规 。②一项护理措施不落实-
范要求；液体滴速符合要求；静脉置管符合要求；外 专 科患者敷料清洁干燥、不脱落等；出入量按要求记 科 录，每次有记录内容和量，24h出入量与体温单一致； 护 护士掌握正常尿量、少尿、无尿等概念，掌握记录24h 理 出入量的正确方法。 25 分 3、病情变化时，能及时给予相应的护理措施。
应注意保护患者隐私；耳后、颈部、指趾缝、手心、
足部皮肤清洁，指趾甲剪短。
护 1、根据患者实际情况实施有效评估。
3 实地抽查，查看措施落实情
理
况：1、未实施有效评估，-2
并 2、对压疮、坠床等高危患者采取有效预防措施，对出 分； 2、高危患者无预防措施
发 现压疮、坠床等患者采取有效治疗护理措施。
4 -1分，出现并发症未采取有效
顺，标点正确。护士每次记录打印后须签全名。记录 实地查看护理记录书写。1
护 理 记 录 5 分
格式符合要求。
2、眉栏填写完整、清晰、规范。 3、护理记录根据专科特点书写，运用医学术语，突出 中医特色。 4、内容准确，病情栏内应客观记录患者24h病情观察
5
、医学术语不规范-1分； 字迹不清、不签全名、签 名不清楚、未按要求格式 书写每处-1分；2、护理记 录内容不准确、未体现病 情动态变化1处-1分。3、 内容不准确或与病情不符1

分值 项目
体温 （℃）
3
2
≤35
1
35.1-36
0
36.1-38
1
38.138.5
2
≥38 .6
3
评 分
意识
清楚
对光有 反应
对疼 痛有 反应
无 反 应
收缩压 (mmHg） 脉搏 （次/分）
≤70
71-80
81-111130 ＞ 130
≤40
41-50
睁眼 言语 运动 评分 评分 评分 反应 反应 反应 自然 4 睁眼 呼唤 3 睁眼 刺痛 2 睁眼 不睁 1 眼 肿到 睁不 C 开 回答 5 正确 回答 4 错误 语无 3 伦次 只能 2 发音 无反 1 应
完全 遵循 6 指令
刺痛 5 定位 刺痛 4 躲避 刺痛 3 屈曲 刺痛 2 伸直 无反 1 应

APACHEII评分表 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 TISS 疼痛评估表 Glasogow评分表 RASS评分 谵妄评分标准 深静脉血栓危险因素评估 静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
疼痛评估表
病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为： 全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人， 仅需一次 疼痛≥3分即通知医生；疼痛≥5分，医生必须做出处理，护士 每四小时评估一次，直到疼痛＜5分 用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半 小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再 次评估情况需及时记录在护理记录单上 疼痛评估方法 一、数字疼痛分级法（NRS） 数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示 越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。 适用于神志清醒、有良好表达能力的患者 二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度 的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达 方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于 急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知 功能障碍者

危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
躁动镇静评分（RASS评分）
描述 好动 非常躁动 躁动 不安 警觉和安静
昏睡
轻度镇静
定义 好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量
危重病人APACHE II 评分表
危重病人APACHE II 评分 APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法，由
APS、年龄、及CPS三部分组成，分值为三部分得 分的总和。APS有12项参数（均为入ICU后第一个 24小时最差者），每项分值为0~4分，年龄分值 为0~6分，CPS可以为0、2、5分。APACHEII评 分范围为0~71分分值越高提示病情越重
101-199 51-100 9-14
≥20 0
101-110
111130
＞ 130
15-20
21- ≥3 29 0
危重患者风险评估早期预警（MEWS） 评分表
评分说明：0 ＜MEWS＜5 有危险因素，注意 监测，汇报医生，采取相应措施 MEWS≥5 病情危险，汇报医生， 积极采取有效措施，必要时专科ICU 监护 MEWS＞9 病情极危，有死亡危险， 须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICU 监护
遵医嘱正确应用手术12小时前或术后1224小时低分子肝素钠皮下注射1次日至少连续10天掌握绝对禁忌症和相对禁忌症专业资料?apacheii评分表?危重患者风险评估早期预警mews评分表?tiss?疼痛评估表?glasogow评分表?rass评分?谵妄评分标准?深静脉血栓危险因素评估?静脉炎评分标准?危重患者管道危险因素评分?机体活动能力分级?肌力分级?高血压分级?心功能分级?消化道大出血病人出血量估计?气道湿化评价标准?痰液黏度分度?自理能力分级专业资料静脉炎评分标准?美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准2006版?级别临床分级标准?0没有症状?1输液部位发红伴有或不伴有疼痛?2输液部位疼痛有发红和或水肿?3输液部位疼痛伴有发红和或水肿条索状物形成可触摸到条索状的静脉?4输液部位疼痛伴有发红和或水肿条索状物形成可触及的静脉条索状物长度25cm11英寸有脓液流出专业资料?apacheii评分表?危重患者风险评估早期预警mews评分表?tiss?疼痛评估表?glasogow评分表?rass评分?谵妄评分标准?深静脉血栓危险因素评估?静脉炎评分标准?危重患者管道危险因素评分?机体活动能力分级?肌力分级?高血压分级?心功能分级?消化道大出血病人出血量估计?气道湿化评价标准?痰液黏度分度?自理能力分级专业资料危重患者管道危险因素评估表见危重患者管道危险因素评估表专业资料?apacheii评分表?危重患者风险评估早期预警mews评分表?tiss?疼痛评估表?glasogow评分表?rass评分?谵妄评分标准?深静脉血栓危险因素评估?静脉炎评分标准?危重患者管道危险因素评分?机体活动能力分级?肌力分级?高血压分级?心功能分级?消化道大出血病人出血量估计?气道湿化评价标准?痰液黏度分度?自理能力分级专业资料机体活动能力分级机体活动能力共分5度分级临床分级标准0度完全能独立可自由活动1度需要使用设备或器械如拐杖轮椅等2度需要他人的帮助监护和教育3度既需要有人帮助也需要设备和器械4度完全不能独立不能参加活动专业资料?apacheii评分表?危重患者风险评估早期预警mews评分表?tiss?疼痛评估表?glasogow评分表?rass评分?谵妄评分标准?深静脉血栓危险因素评估?静脉炎评分标准?危重患者管道危险因素评分?机体活动能力分级?肌力分级?高血压分级?心功能分级?消化道大出血病人出血量估计?气道湿化评价标准?痰液黏度分度?自理

格拉斯哥昏迷量表（GCS）
睁眼反应（E） 计分 语言反应（V） 计分 运动反应（M）
计分
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无睁眼反应
4 应答正确 3 应答有误 2 答非所问 1 语声不理解
无语言反应
5 按吩咐运作
6
4 刺痛定位（防御）
5
3 刺痛正常屈曲（躲让）
4
2 刺痛异常屈曲（去皮质强直） 3
1 刺痛肢体伸展（去脑强直） 2
颅内出血手术
椎板切除及其它脊髓手术
风险系数
－1.245 －0.788 －0.699
主要病种及其风险系数 （手术类 ）
病
种
胃肠道手术： 消化道出血
消化道肿瘤 胃肠穿孔或梗阻
风险系数
－0.617 －0.248 －0.060
主要病种及其风险系数 （手术类 ）
病
种
肾脏：
肾移植手术
肾肿瘤手术
病
种
术后病人如发生败血症或心跳、呼吸骤停 复苏后，使用相应的非手术类系数
对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分 析则以静脉血HCO3代替。 如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加 倍。
第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其 评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。
而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去 GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE－Ⅱ评分 越高病情越重的原则。
急性生理评分（APS）
参数
0 直肠温度（℃） 36.0~38.4
平均动脉压 (kPa)
心率 （次/min）
呼吸率 （次/min） 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 动脉血 pH

附件三：常用急诊危重患者病情评估评分表潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量RAPS和REMS评分表变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS评分表项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分，病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。

急性生理与慢性健康APACHEⅡ评分表(2018版)姓名性别年龄（岁）住院号评分时间 : 年月日时分A．急性生理学评分评分标准分值（APS）+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4体温 ( ℃) ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤ 29.9平均动脉压 mmHg ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49心室率 ( 次 / 分 ) ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39自主呼吸频率 ( 次 / 分) ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5PaO2mmHg(FiO2<0.5) ＞70 61-70 55-60 ＜ 55A-aDO2(FiO 2≥0.5) ≥ 500 350-499 200-349 ＜200动脉血 PH值≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ＜7.15血清钠 (mmol/L) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110血清钾 (mmol/L) ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜ 2.5血清肌酐 (umol/L) ≥ 305 172-304 128-171 53-127 ＜ 53红细胞压积 (%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜ 20白细胞总数 (x10 9 /L) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 ＜1 GCS 评分+6 +5 +4 +3 +2 +1运动反应□按指令动作刺疼能定位□刺疼能躲避□刺疼肢体屈曲□刺疼肢体过伸□不能活动GCS 语言反应回答切题□回答不切题□说单个词不连贯□只能发音□不能言语积分语言反应（有人工气道者）理解力良好介于两者之间无反应睁眼反应□自动睁眼□语言刺激睁眼□疼痛刺激睁眼□不能睁眼GCS评分（﹦ 1+2+3）：GCS积分（﹦ 15﹣GCS）：A. APS 总积分：B．年龄评分≤44 □ 0 ； 45-54 □ 2 ；55-64 □ 3 ； 65-74 □ 5 ；≥75 □ 6 B. 年龄积分：C．慢性健康评分有严重器官系统功能不全或免疫损害：择期手术者□ 2 ；不能手术或急诊手术者□ 5 ；C. CHS 积分：(CHS) 无严重器官系统功能不全或免疫损害：□0APACHEⅡ-总积分 (=A+B+C): 分医师签名 :说明： 1. 数据采集应为病人入ICU 或抢救开始即刻或其后24 小时内最差值，并注明具体评分时间。

危重病人APACHE II评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）危重病人APACHE II评分表姓名：性别：年龄：床号：住院号：入科时间：注:1．数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2．B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3．严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；③肾：慢性透析者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。

5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（×2）8．血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6μmol/L305 172-304 128-171 53-127 53评分时间：年月日医师：APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluationscoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。

它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。

既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。

1981年由Knaus等［Knaus WA，Draper EA，Wanger D P，et al. APACHE Ⅱ: a severity of classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818-829］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。

危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表（成人）
科别姓名年龄性别床号住院号诊断监测指标
评分评估日期0123
意识清楚对声音
有反应
对疼痛
有反应
无反应
体温（o C）36.1-38
35.1-36或
38.1-38.5
≤35或
≥38.6
——
脉搏(次/分)51-100
41-50或
101-110
≤40或
111-130
＞130
收缩压(mmHg)101-19981-100
71-80
或≥200
≤70
评估总分
备注：
1.评估说明：
MEWS：0-4分有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措
施
MEWS：5-9分病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护MEWS：＞9分病情极危，有死亡危险，应严密监护，迅速采取抢救措施，进ICU监护2.评估要求：
病危、病重住院患者每班评，其他有病情变化随时评估。

危重病人A P A C H E-Ⅱ评分系统表APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHE-II，是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。

它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。

既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。

APACHE-II评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。

理论最高分71分，分值越高病情越重。

其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率，目前作为ICU入住患者的主要评估标准。

说明：1、数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24h内最差值，并注明具体评分时间。

2、B项中“不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者B项中“慢性病”指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史，判定标准如下，具备一项即可：①肝脏：肝硬化及门脉高压；上消化道出血史；或有肝功能衰竭/肝性脑病/肝性昏迷史。

②心血管：纽约心脏病学会心功能分级IV级。

③肺（呼吸）：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差。

④肾脏：正在接受慢性透析治疗。

⑤免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。

3、D项中的血压值应为平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

4、呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

5、如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍(×2)。

6。

总分
100
5
一项治疗或护理不及时不 得分。
3、输液速度、氧气流量符 合病情需要（或与医嘱相符 合）。
2
吸氧单、注射药物执行单 登记不规范一处扣1分。
治疗护理 4、避光药物符合要求（由 20分 药瓶或袋到针头）。
1 药物避光不符不得分。
5、抗生素现配现用，药物 配制时间不得超过2小时。
2 药物放置时间过长扣1分。
6、各种管道通畅，引流袋 放置合理。
2
7、各种管道、湿化瓶、水
管道护理一处不符扣2分。
封瓶等按规定时间更换，有 3
标志。
1、危重病人24h内制定护理 计划。
10
无护理计划不得分；少一 份扣5分。
2、护理措施具体全面，突 出专科特点。
2 一处不符扣1分。
时间：
存在记录书写规范，能 反映主要病情。
危重管理 3、责任护士、护士长对危 25分 重症病人做到“十知道”。
5
护士、护士长对病人情况 不够了解，每项扣2分。
4、烦躁病人有安全防护措 施。
5、无发生意外损伤。
5
无安全措施和发生意外损 伤不得分。
5
1、执行分级护理，严密观 察病情，满足患者各种需求 。
5
一个病人反映一项做不到 扣2分。
2、治疗、护理准时（无药 、外出检查等除外）。
危重症护理质量评价标准表
科室：
检查人：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
1、床单位平整、干燥、无
杂物、无污渍、血迹，铺中 5 每床一处做不到扣1分。
单。 床单位
10分
2、每周更换床单、被套、 枕套；更换病人服每周一 次，必要时随时更换。
5

济宁市第一人民医院西院区ICU
危重症评分系统（APACHEⅡ评分表）
姓名________性别___年龄_____床号____住院号___ 1.APS部分（A）
2.年龄(B)和慢性病(C)评分
A项得分________B项得分________C项得分_______ 总计____________
说明：APACHEⅡ评分表总计71分，分值越大预后越差。

APS部分=13项生理评分总和+（15--GCS）；有急性肾衰竭时肌酐分数加倍；FiO2≥0.5时用A-aDO2，FiO2<0.5时用PaO2。

P A-aDO2（mmHg）=（713×FiO2）-（PaCO2/0.8777）-PaO2。

无血气分析时PH值用血清HCO3-代替。

慢性病是指：1.肝硬化门脉高压并消化道出血，肝衰竭；2..心功能不全四级；3.限制性，阻塞性，血管性肺病致活动受限，高碳酸血症.低血氧.RBC增多.PAWP>40 mmHg.呼吸机依赖；4.透析中；5.免疫功能受累：免疫抑制剂治疗，化疗放疗，长期大量类固醇应用，有白血病，淋巴瘤，AIDS.
评分医师____________
评分时间_____年___月___日___时___分。

危重病人APACHE II评分表注: 1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3.严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。

5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6μmol/L305 172-304 128-171 53-127 53APACHEⅡ评分系统简介急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。

它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。

既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。

普通病房危重病人同样适用APACH II评分。

APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。

APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。

理论最高分71分，分值越高病情越重。

其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。

3 语言混乱
4 疼痛能定位
5
刺疼睁眼
2 用词不恰当
3 疼痛能躲避
4
不能睁眼
1 声音无法理解 2 疼痛肢体屈曲
3
不能语言
1 疼痛肢体伸展
2
疼痛无反应
1
• 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
• 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
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MODS Score
每个系统选定一个参数，以评估多脏衰
器官衰竭
参数
呼吸系统 血液系统
氧合指数PaO2/FiO2 血小板（109/L）
肝脏
胆红素（μmol/L）
心血管PAR HR·(CVP/MAP)
中枢神经系统 GCS
≥301 ≥150 ≤20 ≤10
属多器官功能障碍评分系统
①与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分>20 分时，病死率达100％
② 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系
③ 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（ GCS）对预后影响最大 。 肝功能变量的影响无 明显统计学意义
优点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测 准确；
APACHE Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广 泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的 评价。
总分值为0～ 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分（APS）：前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液 生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常 （满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分 越高病情越重的原则。

一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。

解释• 1: 镇静不足• 2 - 4: 恰当• 5 或6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。

镇静水平每4小时评测一次。

二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。

使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。

常用评分方法有：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛难忍0 1003.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。

其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。

由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。

从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。

危重症患者风险评估表
一、评估患者下肢深静脉血栓发生的风险：适合长期卧床的病人。

二、评估患者拔管的风险：适合带各种管道的患者。

三、评估使用呼吸机患者的风险：适合使用呼吸机的患者。

（评估“误吸/窒息”参照此评估方法）ICU预防V AP呼吸机相关性肺炎评估表（1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。

）
四、导尿管相关性尿路感染的风险评估：适合留置尿管的患者。

1、评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2、评估体征：下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热。

3、尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

五、危重病人早期预警评分（生命体征预警评分）
六、吞咽功能：适合吞咽功能异常。

洼田饮水实验评定：让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。

临床指导：1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全。

2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、
干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。

对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌
根处。

采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。

七、Glasgow昏迷评分法：总分范围为3-15分，15分表示意识清醒。

按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。