病历书写规范培训(修改)

病历书写规范培训病历是记录医疗活动全过程的真实记录，反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣，反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低，也反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。

病历还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。

此外，病历也是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

病历质量的优劣与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。

因此，不断提高病历书写的内涵质量是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。

这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的(试行)版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。

病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚可辨。

注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。

实医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写基本规范培训篇一：病历书写基本规范培训试卷及答案解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（ C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（ B ）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（ C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上（ A ）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。

A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。

A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（B）。

A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。

病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。

本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训：
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范，提高病历书写能力，避免病历书写中的常见错误，提
高病历的质量，进一步提高医疗质量和服务水平。

二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。

病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。

2、病历书写的规范。

医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性，避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。

3、病历书写的注意事项。

医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。

三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训，医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求，进一步提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠
纷的发生。

同时，也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。

四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节，能够为医院提高医疗质量和服务水平，同时加强医务人员的职业道德和责任感。

我们应该坚持不懈地进行这项工作，不断提高医院的专业化水平和服务质量。

河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。

2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。

关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在病历复印件中更改。

3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。

”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。

患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。

然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。

本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。

一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。

二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。

这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。

三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。

2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。

合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。

3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。

避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。

四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。

不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。

同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。

五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。

在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。

确保病历的连贯性和准确性。

六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。