北京大学学报（ 医学版）
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ） ・３２１・
・技术方－，＝Ｘ－－・
改良关节镜下喙突移位Ｌａｔａｒｊｅｔ手术治疗肩关节
前方不稳定
吴关，姜春岩 ，鲁谊，朱以明，李奉龙，李旭
（北京积水潭医院运动损伤科，北京１０００３５）
［摘要］目的：探讨改良关节镜下喙突移位Ｌａｔａｒｊｅｔ手术的技术特点及手术效果。方法：关节镜下Ｌａｔａｒｊｅｔ手术是
治疗复杂肩关节前方不稳定的有效方法，而经典的关节镜下Ｌａｔａｒｊｅｔ手术没有进行前方关节囊的重建，且术中对肩
胛下肌破坏较明显。从２０１３年２月开始，北京积水潭医院运动损伤科对经典关节镜下ＬａｔａＩｊｅｔ手术进行改良，术中
加入前方关节囊重建术，并采取经腱腹结合部位分离肩胛下肌的技术充分保护肩胛下肌，术后第２天行ＣＴ检查评
价骨移植物位置。结果：２０１３年２月至２０１４年８月，共有５１例肩关节前向不稳定患者行改良后的关节镜下Ｌａｔａｒ－
ｊｅｔ手术，所有患者手术均顺利完成，术后ｃＴ显示，骨块与肩盂平齐的病例为４８例（９４．１％），偏内侧病例３例
（５．９％）。骨块位于２点至５点位置的病例４９例占９６．０％，高于２点位置１例占２．０％，低于５点位置１例占
２．Ｏ％。术后随访未发现复发脱位及半脱位。结论：改良关节镜下Ｌａｔａｒｊｅｔ手术不仅可按照经典切开术式进行操
作，同时又能兼具关节镜下手术的微创、精细等优势，喙突骨块可达到良好的位置，手术结果满意。
［关键词］肩关节；关节不稳定性；关节镜检查
［中图分类号］Ｒ６８４．７ ［文献标志码］Ａ ［文章编号］１６７１－１６７Ｘ（２０１５）０２－０３２１－０５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—１６７Ｘ．２０１５．０２．０２６
Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｃ Ｌａｔａｒｊｅｔ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｉｎｓｔａ－
Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Disorder of left shoulder joint, synovitis, calcification of rotation
cuff, impingement syndrome of left shoulder.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Arthroscopic examination, open removal of calcification lesion,
repairment of ruptured rotation cuff, acromionoplasty. (左肩关节镜检，切开肩袖钙化灶清理术，破裂肩袖重建术，肩峰成形术)
Surgeons: Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:
Procedure:
1. 患者麻醉实施成功后取坐位，左侧躯干适当偏向对侧，常规消毒、铺巾。
2. 先用加有肾上腺素的生理盐水作左肩关节腔内注射，自左肩胛冈外侧端向下、向内各2cm处开一0.8cm入口将Trocar直达关节腔，置入关节镜，依一定次序检查左肩关节腔，见关节腔内滑膜明显增生，肱骨头关节面，肩胛盂和肱二头肌长头腱完整；然后重新置入肩峰下滑囊，见关节腔内滑膜明显增生，未见明显游离病灶。
3. 撤除关节镜，作左肩横弧形切口，逐层切开，将三角肌沿肩峰缘离断，见肩峰下滑囊破裂，被动外展肩峰处存在撞击现象，遂作肩峰成形术，再次外展无撞击征。经滑囊壁可见肩袖增生、钙化明显，作钙化病灶清除术，冲洗后将肩袖缝合修复；在肩峰处钻四孔，将三角肌修复。
4. 逐层缝合后左上肢外展位制动。
5. 术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
荐读：巨大肩袖撕裂7种手术治疗方案
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关节清理术和肱二头肌肌腱切断术
关节清理术常被认为是“补救措施”或“目的局限的手术”。对于那些撕裂已无可挽回、非手术治疗无效、为了缓解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢复些许功能的患者，可给予关节清理和肱二头肌肌腱切断。手术的主要目的是缓解疼痛和改善活动度。术后肩部力量很可能保持不变或有所下降。理想条件下，病人应该拥有一块强壮的三角肌和完整的喙肩弓，既无假性麻痹也无重度肩袖撕裂关节病。
临床疗效：
Rockwood等学者报道了50例已有6.5年巨大无可挽回性撕裂的患者，开放性关节清创术和肩峰下减压术后有83%的满意率。有趣的是，患者平均主动前屈幅度从术前的105°提升到术后的140°。学者Gartsman亦得出一致性结论，他纳入的患者中有79%的满意率，疼痛显著下降，且活动度及日常事务生活能力明显提高，但术后提重物能力显著下降。
肱二头肌肌腱长头是引发肩部疼痛的重要结构，巨大肩袖撕裂的患者往往伴随有肱二头肌损害。Walch等学者报导，仅接受肱二头肌肌腱切断术的307名患者满意率达87%，但随访发现平均4.5年后仍发展为肩袖撕裂关节病。
Boileau等学者证实，关节镜下肱二头肌肌腱切断术和固定术均有效减轻疼痛，伴有肱二头肌损害的肩袖撕裂所导致的功能障碍亦有所减缓。接受肌腱切断术或固定术的患者治疗效果并无差异。若存在小圆肌萎缩、术前假性瘫痪或重度肩袖撕裂关节病，临床疗效则较差。
值得一提的是，对比仅进行关节镜下清理术和清理术加肱二头肌肌腱长头切断术，术后2.5年临床预后均较术前显著改善，而两组间疗效无明显差异。
肩袖修复术
外科技能、技巧、技术和器械的改进使关节镜下行巨大肩袖撕裂修复成为可能。理想的肩袖修复术应恢复肩袖的生物力学、减少疼痛、改善功能，并形成加速并改善康复的牢靠性固定。应当实现完全解剖修复。然而，巨大肩袖撕裂行肩袖修复术后疗效更不可预测，与较小肩袖撕裂相比，术后随访发现有较高的撕裂再发率。与再发相关的因素有组织的脂肪浸润、肩峰肱骨间距离减小、吸烟、肩袖撕裂范围和修复张力增加。解剖修复与功能恢复间的关系仍有争议，有几项研究发现有些患者术后MRI提示再撕裂但功能却有所改善。但在肩袖修复愈合且肌腱完整的条件下，往往能取得更好的临床疗效。
投掷肩关节镜下手术术前准备体位、手术入路、上盂唇修复、修复处准备、肩袖部分撕裂修复、前方关节囊微紧缩、后下方关节囊切开术、并发症及要点与失误防范
术前准备体位
1、建议术前使用肌间沟神经阻滞，以改善术后疼痛。
2、给予针对皮肤菌群的抗生素。
3、根据术者的偏好，患者可以取沙滩椅位或侧卧位。沙滩椅位可以原位观察患者的解剖结构，以及改善关节间隙和肩峰下滑囊的视野。
典型的沙滩椅位。通常术者偏爱沙滩椅位来完成这些手术。使用该体位，可以原位观察患者的解剖结构，良好地观察关节间隙和肩峰下滑囊。在消毒和铺巾后，将术侧手臂放在铰接式固定架上，它可以定位手臂和轻柔牵引以优化各种手术的视野和操作。
手术入路
在伤残投掷者手术时可以选择使用以下关节镜入路：
1. 后方入路：首先建立，是主要的探查入路。
2. 直接前方入路：主要的操作入路；多用途；可用于诊断性关节镜检查、肩袖关节面的清理和后方探查。
3. 低位前方入路：位于肩胛下肌腱上缘的正上方；用于锚钉置入、关节囊紧缩和前方盂唇修复或关节囊缝合的打结操作入路。
4. 前上入路：位于肱二头肌滑车前方，肩袖间隙的高位；上盂唇修复的锚定置入；SLAP 修补打结；修复前方盂唇和探查后方盂唇和关节囊。
5.Wilmington 入路：后上方关节盂锚钉的置入，后上方盂唇穿线过线。 6. 后外侧入路（7
点钟位置）：辅助入路，用于对后方盂唇进行锚钉置入和修复。
A、B. 入路的位置。
P，后方入路：首先建立，是主要的探查入路。
A，直接前方入路：主要的操作入路；多用途的；可用于诊断性关节镜检查，肩袖关节内面的清理及后方探查。
LA，低位前方入路：位于肩胛下肌腱上缘的正上方；该操作入路用于置入锚钉、关节囊紧缩，前方盂唇修复或关节囊缝合术的打结。
AS，前上方入路：位于肱二头肌滑车前方肩袖间隙的高位；用于从 11 点钟到 1 点钟位置上盂唇修复锚钉的置入；SLAP 修补打结；前方盂唇修复时理想的探查视野，或用于后方盂唇和关节囊的探查。
